Projektets syfte är att beskriva och karakterisera grundläggande modeller för psykisk störning, sådana de förekommer bland företrädare för olika personalkategorier ingående I psykiatriska team samt bland patienter och anhöriga

Patienter och anhöriga

Som nämnts tidigare har vi valt att inte redovisa patienters och anhörigas svar på intervjufrågorna på samma sätt som när det gäller personalens. Vi har heller inte valt att lika tydligt särskilja mellan svaren bland patienter och anhöriga som vi gjort i redovisningen av respektive personalkategori. Även om vi inledningsvis söker göra denna åtskillnad. Valet är medvetet utifrån svarens karaktär. Vare sig patienter eller anhöriga har i allmänhet valt att neutralt ta i beaktande och söka reflektera över just ”Eriks” situation och upplevelser. Istället har en stor del av svaren kommit att kretsa kring egna erfarenheter; att söka distansera sig från egna erfarenheter tycks i de flesta fall varit såväl ogörligt som fruktlöst. Bland patientkategorin har svaren på ett flertal frågor av förklarliga skäl många gånger förblivit outvecklade eller oklara. En hög grad av fåordighet har dessutom präglat ett övervägande antal intervjupersoners uttalanden.

Av denna anledning är heller inte svaren här lika tydligt strukturerade utifrån de konkreta frågor som intervjuguiden innehåller. Karaktären hos denna redovisning kommer istället att kretsa mer kring övergripande teman, där tanken varit att bibehålla något av vad som präglade informanternas resonemang och reflektioner vid intervjusituationen. Detta gör visserligen jämförelsen mellan denna grupp och de olika personalkategorierna avseende modeller för psykisk störning något mer problematisk, men det ger å andra sidan en mer rättvisande bild av hur denna grupp i allmänhet upplevt och upplever sin situation. Vi har dock valt att i enlighet med svarsredovisningen från respektive personalkategori göra en åtskillnad mellan respektive klinikområde.

Motala/Mjölby
Anhöriga

Ett gemensamt drag för de intervjuade anhöriga är deras svårigheter att fokusera sig på och föra ett resonemang om just Eriks problem och möjliga sjukdomstillstånd. Istället präglas intervjusvaren av ideliga hänvisningar till deras egna erfarenheter av att vara anhörig till någon med svåra psykiska problem, hur detta har påverkat deras livssituation och hur de upplevt sig bli bemötta av personal inom vården likaväl som av vänner och bekanta. Tydligt är dock att de symptom Erik tycks uppvisa många gånger väcker ett igenkännande hos informanterna. Detta är säkerligen en viktig anledning till svårigheten att diskutera Eriks möjliga sjukdomstillstånd: informanterna har ju själva på nära håll erfarit och tvingats ställas inför de frågor om orsaker, behandling, prognos och liknande som intervjuguiden implicerar. I möjligaste mån skall vi ändå inledningsvis söka beskriva de intervjuades första reaktioner på fallbeskrivningen och på just Eriks symptombild.

När det gäller de symptom Erik uppvisar reflekterar samtliga IP över Eriks förändrade personlighet – något en IP också uttrycker stämmer bra överens med egna erfarenheter, att det är en bild av ”något man kan vänta sig”. Enligt IP verkar det hos Erik också komma ”smygande”, vilket skulle kunna vara ett tecken på någonting mera allvarligt i sjukdomsväg. En annan IP reflekterar över ”tankepåsättningen”, vilken beskrivs som en typisk upplevelse vid sjukdom av det här slaget. Tankepåsättningen förutan hade IP snarast antagit att Erik befann sig i en ”svacka” eller möjligtvis drabbats av depression. Nu verkar det röra sig om någonting mer allvarligt, något IP beskriver i termer av att se Erik som ”gränspsykotisk”, som ”på väg in i någonting” men att han ännu inte helt tappat verklighetsuppfattningen. Det bör dock nämnas att denna beskrivning kommer i anslutning till en reflektion över Eriks ålder, där IP uppfattar honom som aningen gammal för att ha drabbats av en psykos. Även en annan IP uppfattar detta med sekten som aningen ”skumt” liksom varande ett starkt tecken på sjukdom.

Vad beträffar orsaken till psykiska sjukdomar replikerar en IP med att denne ”grubblat” över detta ”i tjugo års tid”. IP har dock en känsla av att det sitter i arvet, att det kan hoppa över några släktled för att sedan uppträda hos någon som är ”lite mjukare”. IP menar att tuffa och hårda människor inte har någon större benägenhet att drabbas. Det kan visserligen finnas med vid födseln även hos dessa, men ”gror” endast i den som är ”mjuk och känslig”. I övrigt diskuteras inte psykiska sjukdomars orsaker mer av någon IP i direkt anslutning till frågan, men uttalade uppfattningar dyker vid ett flertal tillfällen upp i reflektioner över de egna erfarenheterna och hur dessa skall passas in i ett begripligt mönster. Något vi återkommer till nedan.

När det kommer till diagnoser menar en IP att dennes anhörige inte fått någon sådan trots att det gått tjugo år sedan insjuknandet. Som anhörig är man, enligt IP, i behov av en diagnos, att veta vad det handlar om. Det har nämnts manodepressiv sjukdom med schizofrena inslag, men någon egentlig klarhet i saken tycker inte IP att de [IP och dennes partner] fått. Svaren har, menar denne, istället varit svävande och undanglidande, vilket fått dem att misstänka att deras anhörig trots allt är diagnostiserad men att det av någon anledning undanhålls dem. Tjugo år, menar IP, är en alltför lång tidsrymd för att ingen diagnos skulle ha varit möjlig att ställa. Enligt den andre IP fick dennes anhörig en diagnos efter ungefär ett halvår. Exakt vilken diagnos vet dock IP inte, då denne inte tagit del av någon journal. Man har dock talat om en ”psykos med paranoida inslag”, vilket IP menar vara detsamma som schizofreni.

Vad beträffar diagnoser i allmänhet menar en IP att det finns risker om den sätts för tidigt, eftersom förloppet kan ta olika vägar och en person tillfriskna. Däremot är det enligt IP av vikt för de anhöriga till den sjuke att det finns ett namn på vad det handlar om. En annan nackdel menar IP också vara att de som aldrig träffat en psyksikt sjuk människa i regel är dåligt införstådda med vad exempelvis schizofreni innebär, vilket kan ge upphov till rädslor och vanföreställningar. Som anhörig måste man därför ta mod till sig och berätta, att hjälpa till med att få upp ögonen på människor. Avdramatiserandet skulle enligt IP kunna bidra till att det inte ses som farligt att sätta diagnos. Man skall inte skydda människor genom att inte diagnostisera. Den andre IP uppfattar även denne att diagnoser är viktiga, eftersom ju tidigare man kan ingripa desto bättre. Tidig intervention är av oerhört stor betydelse. En annan viktig aspekt gäller beträffande medicinering. Behandlingen av en psykos kräver enligt IP ett annat slags medicinering än vid exempelvis depression. Att behandla en psykospatient med det senare kan snarast förvärra symptomen, vilket gör det viktigt att tidigt hitta fram till rätt diagnos. IP ser dock samma nackdelar med diagnoser som redan nämnts av föregående IP. Särskilt då det gäller ”tunga” diagnoser som schizofreni, vilket kan upplevas som skrämmande för många människor. Att bli diagnostiserad som schizofren kan dessutom skrämma också många nyinsjuknade.

När det gäller vilken hjälp Erik är i behov av råder det samstämmighet om värdet av att där finns någon som kan ta sig an och stödja i vardagen. En psykiater är naturligtvis viktig i sammanhanget, inte minst då det handlar om eventuell medicinering, men det är ändå behovet av att arbeta ”nerifrån” som lyfts fram som det viktigaste. I ett sådant fall kan en skötare, sköterska eller motsvarande fungera bra. Det viktigaste är att få till ett ”möte” med Erik. Båda IP uttrycker också viss tveksamhet inför psykologhjälp eller samtalsterapi. En IP menar att det kanske kan hjälpa, men att det också finns en risk att Erik känner sig ”rörigare” av det. Den andre IP menar att Erik nog för tillfället inte är mottaglig för psykologhjälp, varför detta inte är det viktigaste i nuläget. En IP har tidigare arbetat inom psykiatrin och då varit skeptisk till mediciner. Utifrån den egna erfarenheten har dock IP ändrat uppfattning och anser numera mediciner vara viktiga åtminstone vid psykoser. Det går inte att bryta eller få bort symptomen utan mediciner, eftersom det handlar om ”kemi i hjärnan”. IP har tidigare varit av uppfattningen att psykoser har sitt ursprung i en störd relation mellan föräldrar (främst mor) och barn, men i och med att dennes anhörig insjuknade har IP ändrat uppfattning och dessutom varit tvungen att ta sig an och bearbetat ”skuldfrågan”. Istället ser IP till ärftliga faktorer, vilka småningom kan komma att manifestera sig i form av en psykos.

Frågan om hur det skall gå för Erik diskuteras bara av en IP. Denne anser att framtiden till stor del beror på hur hans familj klarar av det, liksom om Erik kan få den vård han behöver i form av bland annat rätt mediciner. IP menar sig ha sett liknande fall där den insjuknade trots hög ålder och familj ändå förlorat allt. Likväl menar IP att Eriks prognos är tämligen god, till stor del beroende på just hans relativt höga ålder och ett existerande nätverk.

Sammanfattning

Som en allmän sammanfattning måste det sägas att vad som inte framkommit fullt ut i denna korta beskrivning är de ständiga hänvisningarna till informanternas egna erfarenheter. Dessa ger i sig en många gånger smärtsam inblick i hur det kan vara att leva som anhörig till någon med en svår psykisk sjukdom; en vardag som många gånger består i en pendling mellan hopp och förtvivlan och inte minst av en ständig osäkerhet och väntan.

Patienter

Av de två informanterna i denna kategori är den ena av dem mycket fåordig, medan den andre är betydligt mera meddelsam. Detta gör att svarsredovisningen troligtvis bär prägel av den ena mer än den andra av personerna.

Precis som i fallet med kategorin ”anhöriga” sker även hos dessa IP ständiga referenser till och reflektioner över den egna situationen.

När det gäller Eriks symptom och om han kan sägas ha några problem, menar en IP att så verkar vara fallet. Han avskärmar ju sig, blir upprörd och lämnar huset, liksom tycker sig uppleva att vilja gå med i en sekt. Detta är något som IP känner igen också hos sig själv. Även den andre IP tycker att Erik verkar ha problem, i och med att han grälar med frun.

Vad beträffar diagnoser så menar en IP att de kan vara bra för att få veta vad man lider av. Men samtidigt konfunderas IP över att av att ha diagnostiserats som manodepressiv av en familjeterapeut och som schizofren av en läkare, vilket får IP att förmoda att man kan vara både och eftersom olika personer ställer olika diagnoser. IP ser också en risk med diagnoser, som exempelvis schizofreni, i det att folk i allmänhet inte vet vad det innebär och därför kan bli skrämda av det. Diagnoser är också, menar IP, någonting man måste ”växa in i” för att acceptera. IP har själv varit sjuk sedan tidiga tonåren. Den andre IP anser också att det är bra att diagnoser ställs men kan inte uttala sig om några egentliga för- eller nackdelar. Kan dock inte se några nackdelar.

När det gäller orsaken till psykiska sjukdomar så menar en IP att det i Eriks fall beror på den ekonomiska krisen, eftersom ekonomiska problem lätt utlöser en psykos. Enligt IP måste det i alla fall röra sig om yttre orsaker, då psykoser inte beror på biologiska eller genetiska faktorer utan på kriser. Den andre IP menar även denne att det handlar om upplevelser och händelser i livet som gör att man blir sjuk, men även att det kan handla om droger.

Att Erik behöver hjälp är båda IP ense om. En IP framhåller vikten av att Erik får träffa en kunnig läkare (psykiater) som förstår hans problem. ECT skulle enligt IP kunna vara ett alternativ, då det hjälpt denne. Mediciner är viktiga men också att få tala om hur man upplever världen just då. Den andre IP menar att Erik behöver träffa en psykiater och gå i terapi. Mediciner kan hjälpa, men i första hand samtal då det är viktigt att träffa en person innan man sätter in mediciner. IP nämner också att Eriks fru och barn skulle kunna utgöra något slags stöd.

När det gäller Eriks framtid tror båda IP att han kommer att bli bättre. En IP menar att han nog blir helt återställd eftersom terapi och medicin kan bidra till mycket. Den andre IP förhåller sig något mer försiktig i sina uttalanden. Enligt IP varierar det från individ till individ, och att Erik blir helt återställd är inte säkert. Han riskerar att få återfall med jämna mellanrum. Men får han bara adekvat hjälp kan det ”fungera som vanligt igen”.

Sammanfattning

Som en allmän sammanfattning kan sägas att båda intervjuerna är relativt svårsammanfattade. Den ena främst mot bakgrund av IP:s fåordighet; den andra mot bakgrund av att svaren på frågorna många gånger går i och överlappar varandra och att en hel del av intervjuguidens frågor därav förblir obesvarade. De har förmodligen varit mer eller mindre omöjliga att ställa, liksom i en del fall säkerligen också onödiga. Mer konkret är det värt att notera att ingen av de båda informanterna ser uppkomsten av psykisk sjukdom i biologiska eller genetiska termer, något som istället var tydligare hos kategorin ”anhöriga”.

Oskarshamn

Anhöriga (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Patienter (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)
Värnamo

Anhöriga (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Patienter (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)
Gemensamt beslutsfattande

Denna del i svarsredovisningen kommer att ges en något annan karaktär än de tidigare. Anledningen är att intervjupersonernas svar på frågorna inte sällan utvecklas, tar andra vägar, och stundtals ändar upp i något annat än vad som i förstone efterfrågats. Detta har knappast gjort svaren mindre intressanta, men möjligen något svårare att hantera ur ett jämförelseperspektiv. Ett uppenbart problem tycks för ett flertal av de intervjuade ha varit att på ett konkret sätt återge ett ”lyckat” respektive ett ”mindre lyckat” behandlingsresultat, och i än högre grad på vad sätt utfallet av dessa i så fall kunnat relateras till de vid tillfället inblandade representanterna för olika personalkategorier.

Inledningsvis har vi ändå valt att så långt det varit möjligt redovisa ett slags sammanfattning av den allmänna hållningen till det gemensamma beslutsfattandet hos respektive personalkategori, uppdelat på de olika klinikområdena.
Motala/Mjölby
Läkare

Vad beträffar det gemensamma beslutsfattandet så menar en IP att det kännetecknas av att man inte är ensam om att fatta beslut, utan att man är flera om att diskutera sig fram till vad som är bäst för patienten och beslutar därefter. Här menar IP att det är viktigt att man som team strävar åt samma håll och försöker att jämka i den mån man inte är överens; att man försöker hitta fram till den lösning som är bäst för patienten och låter eventuell prestige stå tillbaka. En annan IP är inne på delvis samma linje när denne beskriver det gemensamma beslutsfattandet som en gemensam ideologisk syn på patientens problem och hur man skall jobba med dem. Enligt IP kan man ha olika kompetenser och inriktningar i sitt arbete men ändå ha den gemensamma grundsynen att lösa patientens problem. En förutsättning är dock att det inte finns någon konflikt mellan personer och olika metoder, utan att man delar ett problemlösningsperspektiv. En tredje IP besvarar frågan om gemensamt beslutsfattande med ett något skämtsamt ”Att jag får bestämma”. Som IP ser det är denne med i teamet och har det medicinska ansvaret. Det skiljer sig enligt IP också väldigt lite bland teammedlemmarna i synsätt, vilket denne menar kan bero på att de flesta arbetat länge inom psykiatrin. Diskussioner kan bitvis vara omfattande men man kommer ändå oftast fram till ett gemensamt resultat. De gånger IP varit oenig med någon har det varit med en psykolog, vilken har sett problemen ur ett psykologiskt perspektiv medan IP med sina medicinska kunskaper sett problemen ur ett biologiskt perspektiv. De gånger man inte kommit överens så har resultatet oftast blivit i enlighet med IP:s uppfattning, eftersom denne har längst erfarenhet. Den fjärde IP uppger sig inte ha hört termen ”gemensamt beslutsfattande” tidigare, och får denna förklarad för sig av intervjuaren. Fenomenet som det framställs är dock inte okänt för IP, som beskriver det som en ”ronddiskussion” där målet är att alla som har en åsikt skall få komma till tals och att man sedan summerar resultatet av diskussionen. I det gemensamma beslutsfattandet ser IP gärna att man också har med patienter och anhöriga, men menar själv att de är dåliga på det. Till dels är det en tidsfråga men IP menar att det kan bli ”bökigt” då vissa anhöriga kan ha en annan uppfattning än både teamet och patienten. Det kan förstås vara positivt för helheten, men riskerar enligt IP att bli krävande och kan till och med bli negativt för patienten i slutänden.

När det kommer till frågan om att rekapitulera ett lyckat respektive mindre lyckat behandlingsresultat, ger ingen av IP något konkret exempel som svar. En IP menar sig uppleva lyckade exempel varje dag, att samarbetet för det allra mesta fungerar mycket väl och att man oftast når en gemensam ståndpunkt och jobbar vidare utifrån den. IP understryker också att det kanske inte är ens egen första tanke som är den bästa. Man tvingas jämka sig – något IP beskriver sig trivas med. IP framhåller dock vikten av att ”personkemin” i teamet stämmer och erinrar sig tillfällen då man inte kommit överens, där någon i teamet strävat åt ett motsatt håll och inte lyssnat. Ofta handlar det i dessa fall om prestige, vilket i värsta fall kan leda till att patienten inte får den vård den behöver. Erfarenhet menar IP är viktigt. Både av kliniskt arbete och av teamarbete. Som ny bör man därför, enligt IP, inte sträva efter att ta så stor plats, utan att sitta med för att lära.

Att händelseförlopp blir lyckade eftersom man arbetat länge tillsammans framhålla också av ytterligare en IP. Man utvecklar ganska likartade synsätt vilka det inte råder några egentliga spänningar emellan. Ingen försöker framhäva sitt synsätt som det viktigaste och olika synsätt är inte ”fula” i andras ögon. Det handlar enligt IP om en bra grundsyn på helheten och en avsaknad av revirtänkande. Alla accepterar samtliga behandlingsmodeller, men kan naturligtvis förorda det ena framför det andra. IP menar dock att man sällan är särskilt många med vid en teambedömning, oftast ett par stycken samt patienten. Enligt IP fungerar det i stort sett bra, men då IP enligt egen utsago är dålig på vissa diagnoser finns risk att en del behandlingar blir långdragna, samt att det även föreligger en risk för ”övermedicinering”. De gånger utfallet inte blir så lyckat menar IP att det handlar om att relationen mellan patienten och behandlaren/teamet inte fungerar. Olika åsikter inom teamet är väldigt sällsynta. Istället kan patienten ha andra förväntningar än vad som erbjuds. Ibland riskerar man också att gå för fort fram i behandlingen, vilket kan leda till att en patient känner sig kränkt. Har man då som ett helt team ”klampat in” är det mycket svårare att starta om på nytt. I det fallet kan det vara en nackdel med team, eftersom man uppfattas vara flera mot en.

Även de båda andra IP diskuterar lyckade händelseförlopp mot bakgrund av hur teamet fungerar, att samtliga har ett lösningsperspektiv och ser saker och ting på samma sätt. I de få fall som blir mindre lyckade menar en IP att det aldrig rör sig om oenighet inom teamet, utan att man missat någonting. Kanske har patienten inte varit tydlig eller också undanhållit någonting väsentligt som behövts för att göra en bedömning av rätt slags behandling. Enligt den andre IP så kan ett misslyckande vara följden av att bärigheten i läkarens beslut minskar om denne t.ex. är på semester, vilket IP uppfattar som tragiskt eftersom det då bygger för mycket på läkarens ord, vilket också kan skapa splittring.
För- och nackdelar

Det måste finnas en vilja att samarbeta, en vilja att sträva mot samma mål. Men då gäller det också att det finns tid för detta. Är man överhopad av arbete hinner man kanske inte sitta ned och diskutera utan måste rusa vidare. IP ser egentligen bara fördelar med teamarbete och kan egentligen inte tänka sig att jobba på något annat sätt. Enda nackdelen skulle i så fall vara detta med tiden: man måste försöka ta sig tid. Teamarbete passar kanske inte alla, men de som inte är lämpliga brukar enligt IP ändå söka sig därifrån efter ett tag. Om IP tänker sig möjliga förändringar så skulle det bestå i mer lugn och ro, att hitta formerna för teamet, inte så många personalbyten då man ju utvecklas gemensamt i ett team. Däremot behövs förstås sådant som studiebesök och erfarenhetsutbyten.

Också ytterligare en IP kan egentligen bara se fördelar med team. Man får som läkare inte en lika dominant position utifrån ett medicinskt perspektiv. Man behöver heller inte följa upp lika mycket eftersom man kan delegera behandlingen och ha kvar det medicinska ansvaret. Dessutom är det bra att kunna diskutera om man kör fast. Enda nackdelen är att det kan vara ”tungrott”. Det skulle också kunna bli till en nackdel om teamet utvecklades och blev mera en organisation än en arbetsgrupp och inte förmådde reflektera över sin egen utveckling. Detta kan i sin tur innebära att olika team utvecklas åt olika håll och IP skulle därför vilja ha mer erfarenhetsutbyte mellan teamen och kanske också någon form av ”rotation”, även om ett team behöver en stark gruppdynamik.

En tredje IP anser fördelen med teamet vara kraften och stödet; man delar ansvar och bördor. Det ger dessutom en större arbetsglädje. IP uppfattar detta som det bästa sättet att arbeta på inom psykiatrin och efterlyser mer av det. Det finns, enligt IP, en del personer som motarbetar teamarbete genom sitt beteende eller sin övertygelse. IP påpekar också att det finns en kategori patienter som är krävande i vården, som splittrar arbetsgruppen och försöker smutskasta personalen inför varandra.

Den sista IP ser fördelarna som just existensen av flera perspektiv och skilda yrkeskompetensers bedömning av samma sak. Teamarbetet har också utvecklats eftersom erfarenheterna lärt dem samarbeta. Några nackdelar med teamarbete kan IP inte se, men skulle gärna önska en vidareutveckling av bättre och mer biverkningsfria mediciner mot såväl depression som psykos, av vilka det kommit ett antal under 90-talet. Men ytterligare förbättringar vore önskvärda
Sjuksköterskor

Gemensamt beslutsfattande är, för en IP, som bäst när man tillvaratar allas kompetenser och ser till hur de kan komma in i olika skeden av behandlingen. Det handlar om en fortlöpande dialog om hur det utvecklar sig; man utvärderar och planerar, bestämmer undan för undan runt patienten. Det bygger också enligt IP på förtroende för varandra och deras respektive kompetens, att man håller sig till sitt uppdrag och ”håller gränserna”. Sedan är det ju, menar IP, alltid läkaren som sätter diagnos och har det yttersta medicinska ansvaret, men alla har rätt i sin profession.

Övriga IP delar i stort denna uppfattning om innebörden av det gemensamma beslutsfattandet och framhåller det viktiga i att diskutera sig fram till en lösning. En IP menar dock att det ibland förekommer att någon har en avvikande uppfattning, vilket man noterar, men att man ändå fattar beslut utifrån majoritetens åsikter och att man bestämmer sig för en behandlingsstrategi som flertalet är överens om. En annan IP framhåller också vikten av att man tillsammans planerar och följer upp i behandlingen, att inte läkaren ensam kan komma och bestämma vad som skall göras.

Vad beträffar lyckade respektive mindre lyckade resultat så beskriver egentligen endast en IP mer ingående ett konkret fall där resultatet trots initiala problem ändå slutade väl. Gemensamt för samtliga IP är dock att de framhåller teamsamarbetet som grunden för att behandlingar skall bli lyckade. Det kan, menar en IP, vara sådant som att olika personer som är involverade i behandlingen kommer in i rätt skede, att man har en bra behandlingsplan – att man som behandlare är tillräckligt lyhörd för att uppfatta vad patienten är mogen för och inte. Att samtliga känner sig och är delaktiga på rätt sätt är viktigt.

När resultatet blir mindre lyckat kan det enligt en annan IP bero på att man inte pratat sig samman ordentligt, att man går för fort fram i förhållande till patientens ambitionsnivå eller helt enkelt vill någonting annat än patienten. IP menar att det senare kan bero på profession likaväl som på personliga egenskaper. IP ser också som en allmän tendens i samhället att man skall komma igång så fort som möjligt och inte vara sjukskriven för länge, och menar att man som behandlare kan ha olika uppfattningar om detta. IP menar vidare att det många gånger saknas tid för reflektion, och att stressen medför att ”alla kör sitt race”. Detta gör att olika personliga egenskaper eller yrkeskunskaper ibland kan tillåtas förstöra en i övrigt bra upplagd behandlingsplan.

Att det arbetet ibland kan ”stupa” på grund av tidsbrist påpekar också en annan IP, att man inte hinner dra ärendet ordentligt. Detta menar IP tyvärr vara mera regel än undantag. En annan IP menar att de gånger som inte blir lyckade handlar mindre om att teamet inte är överens och mera om att patienten inte är motiverad eller vill dra sig ur. Teamet ser ett behov patienten inte vill se. IP säger sig aldrig varit med om att man inom teamet börjat ”tjafsa” om medicin visavi terapi eller liknande, även om man naturligtvis kan ha olika åsikter ibland på ronden.

Den sista IP uttrycker att det inte alltid går bra och att man avbryter behandlingar, men om det beror på personalen eller på patienten menar IP vara svårt att veta. IP tycker att de i allmänhet är lyhörda för varandras uppfattningar och lyssnar och tar till sig. Fungerar det inte får man helt enkelt prova en annan väg. Öppenheten i teamet är viktig, menar samma IP. Jobbar man i team lär man känna varandra som personer, vad man är bra respektive mindre bra på. Känner man motstånd från någon är det viktigt att ta upp det. De som trivs med teamarbete är de som stannar kvar och då blir samarbetet bra. Just personerna, menar IP, är viktigare än sättet att arbeta på. Även inom en och samma personalkategori kan ju olika vårdideologier finnas representerade, och om det blir dåligt handlar det oftare om personer än om sättet att arbeta på. Alla kan ju dessutom ha en dålig dag påpekar IP. Och vad beträffar läkarna har dessa enligt IP ofta en odräglig arbetssituation, är oerhört pressade, och kan ha svårt att koppla av och engagera sig fullt ut.
För- och nackdelar

När det gäller fördelarna med teamarbete framhåller samtliga IP de olika yrkeskunskaperna och vad de kan bidra till i utformandet av rätt behandling. En IP beskriver den ”kreativa dynamiken”, en annan IP beskriver det som en ”trygghet”, att man har ett gemensamt mål när man planerar och lägger upp en behandling och att man därigenom kommer fram till det man tror är bäst för patienten. Till nackdelarna hör, menar en IP, att det är tidskrävande och att det kan vara svårt att samordna personer. Dessutom kommer man på kollisionskurs ibland om vem som har rätt, vilket innebär att någon till slut måste ge med sig – förhoppningsvis efter en diskussion.

Ett par IP ser nackdelar om teamet inte fungerar som det skall, huruvida spelrummet är fritt eller ej, om man skall ge efter för en linje man själv inte uppfattar som den bästa med patienten sittande i rummet. En IP ser också risken att det i ett ickefungerande team uppkommer informella ledare och menar det därför vara viktigt att man inte slår sig till ro, utan att där hela tiden finns någon form av dynamik. Samma IP ser också ett problem i det ökade antalet ”hyrläkare” vilka sällan är skolade i teamarbete, något som får till följd att teamet upplever sig behöva ta ett större ansvar än det kanske borde. Har man inte ett komplett team får man hitta ett annat arbetssätt.
Skötare

Vad beträffar gemensamt beslutsfattande så råder en relativt stor samstämmighet inom gruppen rörande innebörden, att man efter diskussion bland personalen fattar ett gemensamt beslut om vad som är rätt behandling för patienten. Dock nämner endast en IP patienten som en i någon mån aktiv part i detta beslutsfattande, att diskussionen om behandling förs också med patienten, men nödvändigtvis inte under själva diskussionen i teamet. Gemensamt beslutsfattande kan således sägas innebära en diskussion bland berörda personalkategorier om en patient men utan dennes medverkan.

När frågorna kommer in på beskrivningar av mer eller mindre lyckade behandlingssituationer, så tycks denna grupp överlag ha något lättare att rekapitulera exempel än flera andra personalkategorier. Samtliga beskriver i mer eller mindre omfattande ordalag exempel på både lyckade respektive mindre lyckade behandlingsresultat. De gemensamma dragen som står att finna handlar framförallt om de lyckade resultaten, då samtliga hänvisar till ett gott samarbete i teamet – om än på lite olika sätt. När det kommer till det mindre lyckade exemplet nämner några IP problem att komma överens inom gruppen och att det ibland lett till kompromisser som inneburit att man bestämt sig för att först prova den ena formen och om inte det hjälper den andra osv. Någon IP nämner också patienterna som en orsak till misslyckanden, att dessa inte varit tillräckligt motiverade eller helt enkelt svåra att hantera.

Den allmänna uppfattningen verkar dock vara att samarbetet för det mesta fungerar bra, att man tillsammans löser det hela, även om en del diskussioner kan bli långdragna och samtliga kanske inte helt nöjda med besluten. En IP beskriver också känslan av att en del sitter tysta istället för att argumentera för sin avvikande uppfattning.

Samtliga i gruppen är också överens om teamarbetets fördelar. Dit hör inte minst tryggheten, att man inte arbetar ensam, liksom möjligheten att bibringas nya perspektiv på en aktuell situation. Viktigt är också att besluten fattas gemensamt, vilket innebär att samtliga arbetar mot samma mål och även har ett gemensamt ansvar. En IP nämner också fördelen med att patienten får en god bedömning redan vid första tillfället. Ingen av de tillfrågade har något egentligt negativt att säga om teamarbetet, utan framhåller det som den bästa formen att arbeta inom psykiatrin.
Psykologer

Vad beträffar gemensamt beslutsfattande så finns det inom gruppen överlag en såväl explicit som mer implicit kritisk inställning till dess praktiska innebörd. Att det gemensamma beslutsfattandet skall inkludera samtliga och att allas röster skall bli hörda råder det samstämmighet om, men i praktiken är det inte alltid så enkelt. Ett par IP menar att det trots ett fokus på det gemensamma ändå är läkaren som i sista hand har rätten att besluta och således också kan gå emot de övriga. Detta gör det problematiskt att tala om demokratiskt fattade beslut. Men problematiken upplevs av en IP också vara den omvända: ett demokratiskt fattat beslut innebär inte nödvändigtvis rätt beslut vad beträffar behandlingen av patienten. Det är därför viktigt att konkretisera och prata igenom problematiken i teamet, så att alla är medvetna om vilka beslut som fattats och vilka konsekvenser det får. Kort sagt: gemensamt beslutsfattande är nödvändigt och bra, men det fungerar inte alltid i praktiken.

Samtliga IP redogör i större eller mindre omfattning för lyckade respektive mindre lyckade exempel på behandlingssituationer. Gemensamt är dock att i samtliga lyckade fall har rollerna i teamet varit tydliga men samtidigt befriade från prestigetänkande. Istället har man sett till patientens bästa och inte till den egna yrkesrollen. En IP ger som exempel på ett lyckat fall en situation där denne inte ens var inblandad. En annan IP hänvisar till en situation där läkaren var relativt ”färsk” och inte så ”mäktig”, vilket gjorde att det fanns en öppenhet för andra lösningar än i första hand medicinska.

När det handlar om mindre lyckade exempel är dessa av ganska olika karaktär. Dock hänvisar ett par IP till tillfällen då de blivit ansvariga för ett ärende utan att det föregåtts av en ordentlig diskussion eller brist på information, där båda IP hamnat fel i rollen och det av denna anledning blivit mindre lyckat. Ingen IP hävdar explicit att ett mindre lyckat ärende berott på oenigheter inom teamet. Däremot är en IP tydlig med att den psykologiska diagnosen oftast ifrågasätts och får stå tillbaka för den biologiska förklaringsmodellen med i första hand mediciner.

När det kommer till för- och nackdelar med teamarbete lyfter samtliga som fördelar fram de olika yrkeskompetenserna och hur de kan komplettera varandra. Överlag finns dock inom gruppen en mer eller mindre kritisk inställning till hur teamarbetet i realiteten fungerar. En IP pekar på hur brist på tid och snabba beslut gör att diskussionerna inte sällan blir mer av en fördelning av ärenden än ett gemensamt beslutsfattande. En annan IP är inne på samma tema då denne ser de korta beslutsprocesserna gör att vissa synsätt får svårare att hävda sig. Att det finns olika viljor, menar en IP, kan också leda till ett läge där hävdandet av den egna uppfattningen blir mer intressant än att göra något för patienten. Men det kan lika gärna bli ett skyfflande av ansvar då man anser att någon annan bör ta sig an ärendet.
Kuratorer

Vad beträffar gemensamt beslutsfattande nämner samtliga det gemensamma arbetet i teamet runt en patient och där olika yrkeskategorier finns representerade. Ett par IP nämner dock också (som första svar på frågan) behandlingsplaneringen tillsammans med patient och närstående. Att det gemensamma beslutsfattandet är viktigt framhåller samtliga, även om en IP påpekar att det till sist ändå är läkaren som formellt fattar beslutet.

När det kommer till att återberätta ett lyckat respektive mindre lyckat behandlingsresultat tar sig utsagorna något olika form. Ett par IP menar att det handlar mycket om hur genomarbetat ärendet är, att samtliga involverade är överens. Finns samsynen blir resultatet oftast också bra. En IP nämner inga specifika fall men menar ändå att det kommer an på gemensamma synsätt för att nå ett lyckat resultat. En annan IP återger dock ett lyckat fall där rutinerna kring den tidiga interventionen menas varit avgörande och inte någonting i personalgruppens hanterande av ärendet som sådant.

Beträffande det mindre lyckade exemplet återger en IP ett fall där upplägget enligt denne var väl genomtänkt, men där patienten inte var villig att fullfölja enligt överenskommelse. Övriga IP menar att otydligheter och tveksamheter i ansvarsuppdelning och liknande brukar utgöra grunden för ett sämre resultat. En IP menar att det ibland kan handla om att läkare under utbildning söker en stark roll i teamet och därmed hävdar sin vilja mycket starkt, vilket brukar innebära inläggning och medicinering.

De fördelar med teamarbete som lyfts fram är ganska gemensamma för gruppen och handlar om olika yrkeskompetensers bidrag till helheten, men också om att teamet blir en trygghet som finns där, något att återvända till. Nackdelarna, menar ett par IP, ligger i om det uppstår relationsproblem eller om personkemin inte stämmer, vilket gör arbetet såväl som de medverkande lidande. En IP menar också att arbete många gånger är tröttsamt. Mängden elände kan stundtals kännas tröttande. Att dessutom alltid vara delaktig innebär också at bli ”halv-delaktig” i en massa. Överlag verkar dock de flesta tycka att fördelarna överväger och att det oftast fungerar bra.
Arbetsterapeuter

Synen på vad som innefattas av det gemensamma beslutsfattandet är relativt samstämmig. Samtliga i gruppen nämner teamarbetet, då man utifrån skilda kompetenser diskuterar sig fram till en passande lösning för patienten. En IP inkluderar dock även patienten i detta gemensamma beslutsfattande. En annan IP pekar på möjliga problem med att vissa i teamet är mer dominanta och får således oftare gehör för sina uppfattningar. Samma IP menar också att de inte särskilt ofta hinner diskutera ingående lösningar för en enskild individ, utan att det blir mer av återrapporteringar och falldragningar.

När det handlar om mer eller mindre lyckade behandlingsresultat nämner en IP, dock utan att konkret återberätta något exempel, vikten av att det gemensamma beslutsfattandet fungerar för att nå ett lyckat resultat, att alls röster blir hörda. En annan IP menar å sin sida att det inte är nödvändigt att samtliga är inblandade för att nå ett lyckat resultat. Ofta räcker det med ett fåtal personalkategorier som är delaktiga i förloppet, exempelvis läkare och psykolog. Ytterligare en IP framhåller detta och menar att det bygger mycket på att man arbetar själv, men att detta också skall ses som en svaghet och ett problem med teamarbetet som sådant. Det saknas tid. Ett par IP återger konkreta exempel där de själva tagit initiativet och fått med sig övriga i sina bedömningar. En IP framhåller häri skillnaden mellan dennes yrkesgrupp och många andra, där de senare ofta ser till sjukdomen, i termer av diagnoser, symptom och behandling, medan man inom den förra söker se patientens möjligheter trots sjukdomen.

Då det kommer till de tillfällen då resultatet blir mindre lyckat finns flera uppfattningar representerade i gruppen. Ett par IP nämner skillnader i synsätt som en möjlig orsak, men lika väl att det kan handla om motsättningar mellan olika personer i teamet. Ett par IP nämner också osäkerhet kring eller felbedömningar av patienter som orsaker. En IP refererar till en grupp patienter som likt ”Svarte Petter” vandra mellan olika behandlingsformer och ofta skrivs ut utan att man nått något resultat. De tenderar dock att återkomma och upplevs av många som jobbiga.

Till fördelarna med teamarbetet räknar samtliga den breda belysningen, att få olika perspektiv på samma problem, liksom tryggheten. En IP ser inga egentliga nackdelar med teamarbete, medan de övriga lyfter fram sådant som tidsåtgången, liksom att en del breder ut sig mer än andra, saknar ödmjukhet och bidrar till att vissa synsätt är mer accepterade. Hur länge personerna arbetat kan bidra till detta, vilket gör att det ofta handlar om personer snarare än professioner, men det kommer också an på hur stort utrymme läkarens bedömningar ges ges. Det leder också till att några sitter tysta och inte gör sina röster hörda, vilket gör att teamarbetet inte fungerar som det är tänkt.

Värnamo

(Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Läkare

Sammanfattning

• 
  Samma uppfattning om innebörden av gemensamt beslutsfattande, men en IP raljerar lite och säger att det låter flott men sällan är gemensamt.
  
• 
  En helhetslösning det bästa resultat men fungerar inte så i praktiken då alla inte finns med eller låter höra sina åsikter.
  
• 
  Teamarbete handlar mer om mognad och personlighet än om kunskaper, vilka alltid kan läras in.
  
• 
  Fördel med allsidig belysning
  
• 
  Nackdel: Inte helt enkelt att arbeta i team som psykiater. Tidigare mycket konflikter med särskilt psykologer om psykofarmaka.
  
• 
  Nackdel att skada patientens integritet samt att det kan gå trögt.
  

Sjuksköterskor

Sammanfattning

• 
  Tre av fyra IP nämner gemensamt beslutsfattande tillsammans med patienten. I övrigt samarbete i team rörande en patient, men också att man aldrig är ensam, alltid har ryggen fri.
  
• 
  Samtliga personalkategoriers inblandning borgar för lyckade resultat.
  
• 
  De lyckade fallen beskrivs ofta som lyckade utifrån ett fungerande samarbete.
  
• 
  De mindre lyckade kan bero på dåligt samarbete, men också annat som patientens motivation, andra instanser (Soc, F-kassa etc.).
  

Oskarshamn

(Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Patienter och anhöriga
Motala/Mjölby

Anhöriga

När det kommer till erfarenheter av gemensamt beslutsfattande har de båda IP något olika upplevelser. När det gäller den IP som tidigare arbetat inom psykiatrin så upplever denna att de i stort sett aldrig vare sig blivit bemötta illa eller känt sig ”överkörda”. IP tror det handlar mycket om att ställa krav och stå på sig och tycker sig till och med vid något tillfälle haft för mycket inflytande. Det var till exempel på IP:s uppmaning som dennes anhörig blev omhändertagen vid första tillfället. Den inblandade läkaren hade istället bedömt denne som frisk. Den andre IP utgår också från egna erfarenheter och berättar att dennes anhörig det senaste året mått mycket dåligt, men att de fått en läkare som trots allt lyckats övertala denne att höja medicindosen. IP upplever att läkaren på ett bra sätt ändå lyckats att balansera den anhöriges önskan och behovet att få till stånd en höjning av medicindosen. IP menar dock att det i sista hand är läkaren som måste ta över om det ser ut att ”gå åt skogen”.

Frågan om lyckade och mindre lyckade exempel kommer av naturliga skäl att hos båda IP handla om egna erfarenheter av vården snarare än att de rör sig kring rena exempel utifrån frågan. En IP menar att allt var svårare i början, men vet inte om det handlade om att olika personalkategorier var inblandade eller något annat. IP kan inte återge vare sig något positivt eller negativt exempel. Vidare menar IP att teamarbete förmodligen är bra och behövs, men kan heller inte säga sig ha märkt något av det. Och det är ju heller inte säkert att alla är i behov av allt ett team har att erbjuda. På en direkt fråga om existensen av samsyn bland psykiatrins personal, svarar IP bestämt nej, att det är som ”natt och dag”, från den ena läkaren till den andra. Och eftersom grunden till hur man ser på sjukdomar ligger till grund för behandling måste det ju vara så. Detta är något som också fått konsekvensen för behandlingen av IP:s anhörig, då läkarbyten också inneburit medicinbyten. IP antar att det skulle kunna röra sig om nya typer av mediciner, men är ändå av uppfattningen att det mer har att göra med den som gör bedömningen. Den andre IP har delvis helt andra uppfattningar om hur saker och ting fungerat. De flesta av personalen har enligt IP varit ”fantastiska” och verkligen försökt. IP har således inga tråkiga erfarenheter alls, förutom då någon i personalen slutat. IP har heller inga erfarenheter av att det gemensamma beslutsfattande ibland kan skära sig, men tror det till stor del det beror på att personalen på kliniken är ”indoktrinerade” i klinikchefens idéer om att flytta ut vården och teamen, något de flesta i personalen dessutom verkar vara positiva till enligt IP. Den enda egentliga nackdelen med teamarbete skulle i så fall vara om man som klient flyttar och av den anledningen tvingas byta team. Möjligen kan också idén med att samtliga i ett team vid behov rycker ut leda till att alla måste trängas på samma ställe, vilket skulle kunna ställa höga krav på personalen. Men har man tur och kemin stämmer samt att ingen slutar så fungerar teamsjukvården enligt IP mycket bra.

Det som dock fungerar mindre bra och som spontant tas upp av båda IP, är förhållandet mellan kommun och landsting. Bristen på samarbete och oklarheter i ansvarsfrågor gör att patienter många gånger råkar i kläm. Enligt en IP innebar psykiatrireformen att kommunen fick ansvar för en grupp människor man saknade kunskap om, medan landstinget snarast inte verkat bry sig om att uppmärksamma denna kompetensbrist. Psykiatriska team behövs, menar IP, men lika viktigt är att det behöver till mer samarbete mellan kommun och landsting.

Patienter

På frågan om gemensamt beslutsfattande är båda IP osäkra på vad som egentligen avses med termen. En IP menar sig inte ha några erfarenheter av att varit med och bestämt, och vet heller inte om det är flera inblandade när besluten fattas. Förutom vid det tillfälle IP blev tvångsomhändertagen trots att denne ansåg sig frisk, kan IP inte nämna något annat tillfälle där det funnits en egen vilja att vara med och bestämma. Vari samarbetet består och vilken betydelse det har för vården vet därmed IP inte, men anser sig ha fått bra vård. Den andre IP antar att det gemensamma beslutsfattandet innebär att någon anhörig uppfattar behovet av hjälp, och sedan diskuterar detta med personal för att hitta fram till en form att hjälpa. IP har dock upplevt en del vårdpersonal som väldigt bestämmande och inte låtit IP säga någonting själv, medan andra vårdare har fått IP att känna sig friskare bara genom sin attityd.

Ingen av IP har beskrivit några lyckade respektive mindre lyckade resultat. Däremot menar en IP utifrån egen erfarenhet att det trots allt skett en förändring gentemot tidigare. Idag har patienten mer att säga till om och läkaren är inte längre den självklare ledaren. Upplever därför teampsykiatrin som någonting positivt men är ändå kritisk till att mentalsjukhusen läggs ned. IP menar också att de idag skickar hem patienter som inte är färdigbehandlade.
Oskarshamn

(Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Värnamo

(Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.)

Jämförande analyser och reflektioner
Jämförelser mellan professioner
(Analysen nedan är ännu ej helt genomarbetad och kommer att kompletteras till slutrapporten.)
Ett övergripande intryck från det insamlade materialet är att företrädare för olika professioner uttrycker vad som kan uppfattas som en betydande samsyn vad gäller psykiska störningars orsaker, karakteristika och lämpliga behandling. En bio-psyko-social modell i vid mening, vad gäller sättet att reflektera kring och tala om problemområdet, förefaller väl etablerad. Det är sällan som någon i intervjuerna argumenterar för t ex ett entydigt eller exklusivt biologiskt eller psykologiskt synsätt. Det är också ovanligt att man tar avstånd från eller nedvärderar betydelsen av infallsvinklar som ligger vid sidan av den man själv yrkesmässigt främst företräder.
En del tyngdpunktsskillnader inom ramen för en bio-psyko-social modell är emellertid relativt tydliga. De involverade läkarna markerar i de flesta fall en relativt tydlig biomedicinsk grundhållning, även om man visar stor öppenhet för betydelsen av kompletterande synsätt samt att dessa är viktiga i bedömningen av en patients vårdbehov. Denna biomedicinska grundhållning framstår tydligast i diskussionen om diagnosers betydelse, i synen på medicinering samt i en överlag entydig inställning till Erik som varande sjuk.
Både sjuksköterskorna och mentalskötarna som grupper uppvisar en mer diversifierad bild. Några av dem har en stark förankring i en biomedicinsk grundsyn, medan andra företräder ett synsätt som har starka inslag av psykosociala faktorers betydelse. En liknande variation framkommer i synen på diagnoser och huruvida de beskriver symptom eller utgör beskrivningar som i första hand syftar till inomprofessionell förståelse.
Psykologerna som grupp är i regel mer försiktiga i bruket av psykiatriska diagnoser. I gruppen finns också företrädare vilka lyfter fram den psykoterapeutiska diagnosen som ett likvärdigt alternativ. Av naturliga skäl är psykologerna den grupp som tydligast ser nyttan med samtal som behandlingsform, men värt att notera är att det endast är ett fåtal inom gruppen som har en direkt avvisande hållning till medicinering som alternativ.
Gemensamt för både kuratorer och arbetsterapeuter är en i flera fall ovillig inställning till att söka diagnostisera Erik enbart utifrån fallbeskrivningen. Oftast efterfrågas mer information om andra och yttre omständigheter. Även om medicinering i en del fall kan verka som ett alternativ finns överlag en inställning till problemen som i första hand kräver andra behandlingsformer och där en kartläggning av patientens nätverk är en viktig början. Ett tydligt drag hos gruppen arbetsterapeuter är den avvikande synen på vad som skall behandlas. Istället för att se till sjukdomen framhåller man vikten av att se på vad sätt patienten förmår fungera i sitt vardagliga liv trots sjukdom. Det är alltså inte i första hand sjukdomen som skall behandlas.

Jämförelser mellan kliniker
(Analysen ännu ej helt färdigställd.)

Jämförelser mellan professionella och patienter/anhöriga
(Analysen ännu ej helt färdigställd.)

Jämförelser med Warwickstudien
(Analysen nedan är ännu ej helt genomarbetad och kommer att kompletteras till slutrapporten.)
Den engelska studie som kort nämndes i bakgrundsavsnittet har utgjort inspirationskälla för, och i stor utsträckning fungerat som modell för, vår studie vad gäller design och datainsamling. En av ambitionerna med vårt arbete har också varit att resultaten i någon utsträckning skulle kunna jämföras. En kort redogörelse för Warwickstudiens uppläggning och resultat (Colombo et al 2003) följer här.
Studien har, till skillnad från vår, utgått från en i förväg definierad modelltypologi. På basis av litteraturstudier har sex modeller för psykisk störning karakteriserats: en ”medicinsk” (”organisk”), en ”social”, en ”kognitiv-beteendeinriktad”, en ”psykoterapeutisk”, ”en ”familjeorienterad” och en ”konspiratorisk”. Dessa har antagits skilja sig åt klart när det gäller synen på vad psykisk störning är (antaganden om etiologi, diagnosers betydelse etc), vilka åtgärder som bör vidtas (behandlingsstategier, synen på värdet av psykiatrisk sjukhusvård, relationer mellan sjukhusvård och samhällsbaserad vård mm.) och mera övergripande ideologiska förhållningssätt (synen på patientens respektive samhällets rättigheter och skyldigheter etc). 20 personer från var och en av följande kategorier involverade i psykiatrisk teamarbete har intervjuats: psykiatrer, psykiatrisjuksköterskor, socialarbetare, patienter och anhöriga. Intervjuerna har (i likhet med vår studie) bestått av dels en rad frågor kring en case-vignette ägnade att identifiera implicita modeller för psykisk störning hos responden, dels av en rad frågor kring gemensamt beslutsfattande utgående från beskrivningar av ”critical incidents”.
De viktigaste resultaten från studien är att de olika modellerna får klart olika stöd hos de involverade professionella grupperna och att i patientgruppen en klar uppdelning i två subgrupper som ansluter sig till två olika modeller kan iakttas. De intervjuade psykiatrerna ger den medicinska modellen ett massivt stöd, medan socialarbetarna har en positiv hållning till en social modell. Psykiatrisjuksköterskorna ger starkt stöd till en medicinsk modell men uttrycker också anslutning till psykoterapeutiska och sociala modeller. En grupp patienter ansluter sig relativt entydigt till en medicinsk modell, medan en annan grupp lutar mera åt en psykoterapeutisk eller en social modell.
I sin analys hävdar Colombo et al att resultaten pekar på ideologiska spänningar mellan psykiatrer och socialarbetare som bäddar för samarbetssvårigheter. Psykiatrisjuksköterskor får ofta fungera som ”medlare” och överbryggare mellan olika synsätt och utsätts ofta för kritik från både läkare och socialarbetare. Författarna menar att läkarna i kraft av sin större makt ofta får ett oproportionerligt stort inflytande och att detta skapar en del samarbetssvårigheter eftersom andra grupper känner sig överkörda och upplever att deras kompetens inte tillvaratas. Även i relationen mellan läkare och patienter gör maktobalansen att patientens autonomi och rätt till medbestämmande över sin vård och behandling inte tillgodoses och att patienter ofta tycker att de inte får gehör för sina önskemål och att man inte lyssnar på dem.
Författarna konkluderar att om teamarbete ska kunna bedrivas framgångsrikt så måste ett större mått av hänsyn tas till olika gruppers implicita modeller och patienters rätt att delta i besluten måste tas på mycket större allvar.
Det finns några viktiga skillnader mellan den engelska studien och vår studie som försvårar direkta jämförelser. I de team vi studerat ingår professionella grupper (psykologer och arbetsterapeuter) som saknas i den engelska studien. Dessutom inkluderas som teammedarbetare i vår studie kategorin mentalskötare. Dessa utgör en grupp vårdarbetare som har en lång historisk tradition inom svensk psykiatri, som spelat en central roll särskilt i den psykiatriska slutenvården och som tycks sakna motsvarighet i engelsk samtida samhällsbaserad psykiatri. Ytterligare en viktig skillnad är att de socialarbetare som ingår i Warwickstudiens psykiatriska team förefaller ha en mycket mera fristående ställning i förhållande till psykiatrin än vad som är fallet i Sverige. De kuratorer som ingår i vår studie är knutna till och tydligt inlemmade i den psykiatriska kliniska organisationen, medan de engelska socialarbetarna kommer ”utifrån” och representerar socialtjänsten snarare än psykiatrin i teamarbetet.
Om vi i översiktliga termer jämför resultaten från vår studie med den engelska studiens resultat framträder vissa skillnader relativt tydligt. En viktig sådan skillnad är att teammedarbetarnas resonemang om psykiska störningars karaktär, orsaker och lämpliga behandling i vår studie, i långt större utsträckning än vad som var fallet i den engelska studien, präglas av ett eklektiskt och pragmatiskt förhållningssätt. När det gäller psykiska sjukdomars etiologi manifesteras ofta en vilja att se kombinationer av biologiska och psykologiska eller sociala orsaker. Ofta framhålls t. ex. det troliga i att en kanske genetiskt betingad sårbarhet i kombination med utlösande livsomständigheter av psykisk eller social karaktär förklarar sjukdomen hos den enskilde individen. Likaså framhålls hos många av våra respondenter (oavsett professionstillhörighet) behovet av kombinerade behandlingsstrategier, där såväl medicinering som psykosociala insatser är värdefulla. Detta innebär att den klara skillnaden i stöd för olika modeller hos olika professionella grupper av teammedarbetare som den engelska studien uppvisar inte alls kan iakttas i vår studie. Den skillnad som Colombo et al iakttog mellan läkare och socialarbetare när det gäller förespråkande av en medicinsk respektive en social modell, och som också innebar ett avståndstagande från den alternativa modellen, finns knappast mellan psykiatrer och kuratorer hos oss. Över huvud taget kan sägas att våra respondenters resonemang kring tolkning och behandling av psykiska störningar i mycket liten utsträckning gjordes i termer av avståndstaganden från det ena eller andra synsättet. Ett slags vårdideologisk ”samförståndskultur” framträder i våra intervjuer som tycks starkt avvika från den engelska studiens utfall. Detta innebär också att den medlarroll som de engelska psykiatrisjuksköterskorna starkt framhöll som problematisk, inte alls på samma sätt beskrivs av de sjuksköterskor som ingick i vår studie. Och de inslag av anslutning till en ”konspiratorisk”, psykiatrifientlig modell som Colombo et al finner hos en del av sina respondenter är närmast helt frånvarande i våra resultat.
När det gäller gemensamt beslutsfattande framträder en annan intressant skillnad mellan de två studierna. I den engelska studien framträder själva begreppet gemensamt beslutsfattande som något relativt väldefinierat och välbekant. De studerade personerna diskuterar för- och nackdelar, fördelar och svårigheter, med ett gemensamt beslutsfattande som man inte tycks tveka om vad det i ska innebär. I vår studie framträder ofta en betydande osäkerhet om vad man ska mena med gemensamt beslutsfattande. Samarbetet i psykiatriska team beskrivs mestadels som något som handlar om att olika professioner bidrar med olika specifika kunskaper och färdigheter, medan beslutsfattande i viktiga frågor till stor del uttrycks som något som sker vid sidan detta samarbete. Detta gör också att man ofta har svårt att ge tydliga exempel på gemensamma beslutsprocesser med gott eller dåligt utfall. En närmare analys av dessa skillnader kräver sannolikt ett fördjupat studium av de faktiska beslutsprocesserna i engelsk respektive svensk teampsykiatri. Det framstår dock som relativt klart att gemensamt beslutsfattande på ett mera tydligt artikulerat sätt ingår i idealbilden av psykiatriskt temaarbete i engelsk psykiatri än i svensk, och att problem och svårigheter med teamarbetets realiteter i detta avseende kan uttryckas tydligare i den engelska studien.
Ett tredje område där det finns påtagliga skillnader mellan den engelska studiens resultat och våra egna rör patienters och anhörigas involvering i teamarbetet. I den engelska studien tycks ingå i själva premisserna att patienter och anhöriga bör ha ett mycket stort inflytande. De beskrivs närmast som deltagare i de psykiatriska teamen. I vår studie framträder istället en stor osäkerhet och oklarhet kring frågor om anhörig- eller patientinflytande. De patienter och anhöriga som ingått i studien har ofta ställt sig frågande till de inslag i intervjuerna som handlat om deras deltagande i någon form av beslutsfattande. De har inte kunnat ge några exempel på beslutsfattande där de uppfattat sig vara delaktiga i någon substantiell mening.


Några metodreflektioner
(Reflektionerna nedan kommer att kompletteras till slutrapporten.)
Datainsamlingen i studien har skett med hjälp av kvalitativa intervjuer. Intervjuerna har genomförts med hjälp av en intervjuguide med öppna frågor som lämnat relativt stor frihet för intervjupersonerna att välja uttryckssätt och uttrycksformer, samtidigt som en grundläggande frågestruktur hållit svaren inom gemensamma ramar. Intervjuguiden prövades i en pilotstudie och har, efter vissa mindre förändringar, fungerat relativt väl.
En viktig utgångspunkt för intervjusamtalen har varit den case-vignette som beskriver ett fiktivt fall av psykiskt störning. Denna utformades i vårt studie till största delen utifrån den förlaga som användes i Warwickstudien. I stort sett har vignetten fyllt den funktion som var tänkt, det vill säga att bilda utgångspunkt för reflektioner kring svåra psykiska störningars tänkbara orsaker och lämpliga behandling, liksom kring relationerna mellan patienten och samhället i olika avseenden. I två avseenden kan dock i efterhand konstateras att vignetten och intervjuguidens starka koppling till den haft ett något begränsande inflytande på studiens datamaterial och på möjligheterna till analys. Vignetten och intervjufrågorna har i Warwickstudien till viss del utformats för att möjliggöra en analys i termer av de i förväg stipulerade modeller för psykisk störning som man där arbetat med att identifiera. Eftersom vi i vår studie valt att inte arbeta med i förväg artikulerade implicita modeller för psykisk störning, kunde en del modifieringar och tillägg till intervjuguiden ha varit viktiga för att möjliggöra en fruktbar analys. Exempelvis kunde de intressanta tyngdpunktsskillnader som föreligger mellan olika professionsföreträdare, inom ramen för en bio-psyko-social modell, ha artikulerats och kvalificerats avsevärt tydligare om en del frågor utformats annorlunda.
Det är också uppenbart att intervjuerna med patienter och anhöriga kunde ha utformats på ett delvis annorlunda sätt än vad som nu blev fallet. Dessas starka vilja att tala om egna personliga erfarenheter snarare än om ett abstrakt ”fall” kunde ha givits större möjligheter att komma till uttryck om en intervjuguide bättre avpassad till deras särskilda förhållanden använts.