Prolapsul genital incontinenta urinara la efort prolapsul genital

PROLAPSUL GENITAL INCONTINENTA URINARA LA EFORT

PROLAPSUL GENITAL

• = entitatea clinica ce exprima hernierea asociata si concomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatul uro-genital

• are caracter progresiv (formele clinice incipiente trec succesiv in forme din ce in ce mai avansate)

• prolapsul vaginal se manifesta clinic prin :

• prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau asociat cu cistocel sau/si ureterocel)

• prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau asociat cu rectocel)

• elitrocel : prolabarea fundului de sac Douglas

• prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al vaginului sau inversia vaginului)

PROLAPSUL GENITAL

• prolapsul uterin este clasificat in 3 grade:

• grd.I –prolaps uterin incipient: colul uterin este situat deasupra inelului vulvar

• grd.II –prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiul vulvar sau se exteriorizeaza la efort

• grd.III –prolaps total : uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul

• prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal, insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit de prolaps uterin.

PROLAPSUL GENITAL

PROLAPS UTERIN

PROLAPSUL GENITAL

• Diagnostic clinic:

• anamneza evidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizic prelungit, antecedente obstetricale semnificative (nasteri laborioase, manevre obstetricale)

• -simptome: dureri de intensitate variabila, fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree, perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar

• exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism (cu solicitarea presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv)

• inspectia: - cu si fara valve

• - evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile

• - exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu diverse leziuni

• palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea lor in ortostatism

• tuseul rectal - pt aprecierea starii nucleului central al perineului

PROLAPSUL GENITAL

• Diagnostic diferential:

• tumori vulvare solide sau chistice

• inversiunea uterina

• chisturi endometriozice

• burelet hemoroidal sau prolaps rectal

• chisturi de retentie dupa epiziotomie

• hernia perineala mediana

PROLAPSUL GENITAL

• Explorari complementare:

• citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentru explorarea colului)

• exam. urina cu/fara urocultura

• ureterocistoscopia

• urografia intravenoasa

• teste pentru evaluarea functiei renale

• ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata)

• colpocistograma

• explorarile urodinamice (debitmetria, cistomanometria, uretrometria)

PROLAPSUL GENITAL

• Conduita curativa:

• tratament medical: - se face in scop paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei generale si locale

• - se face in formele incipiente sau in cazul unei contraindicatii operatorii ferme

• - consta in kinetoterapie, balneoterapie, aplicarea de pesare

• tratamentul chirurgical: consta in refacerea aparatului de sustinere si a celui de suspensie

• - procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice sau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale)

• - procedurile vaginale sunt reprezentate de: colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, tripla operatie de la Manchester

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

• = pierderea involuntara de urina, cauzata de modificari bruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului de tuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitiei corpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind intacte

• frecventa: -50% femei au pierderi mici, involunare de urina

• - la femeile multipare (cu nasteri distocice) sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medic-chirurgical

• - 80% din interventiile chirurgicale ginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

• etiologia:

• -traumatism obstetrical (nasteri distocice, aplicarea incorecta de forceps etc.)

• -interventii chirurgicale

• -tulburari endocrine din menopauza (diminuarea tonusului structurilor musculo aponevrotice ale planseului pelviperineal)

• -leziuni ale sistemului nervos (tabes, scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)

• -malformatii congenitale (epispadias, hipospadias)

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

• Fiziologie si fiziopatologie:

• contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilor intravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica a musculaturii netede si striate a celor 2 compartimente

• de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixarea la osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi (ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala, ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschi se intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei, pe care o sustin ca un hamac – ms. detrusor- in continguitate cu osul pubian; ms. striati mentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

• Fiziologie si fiziopatologie:

• alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezical posterior obtuz (90- 120 grd) format de extremitatea proximala a uretrei si baza vezicii.

• cand presiunea intravezicala =150 ml H2O (500 ml urina) ->se excita termin. parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor (micsoreaza capacitatea vezicii)

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

• fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschiderea orificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspect conic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretra superioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxarea musculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul uretrovezical posterior dispare si are loc mictiunea.

• la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiul uretrovezical posterior revine la normal

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

• studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala si cinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii

• gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a elementelor musculare fasciale si conjunctive si mai ales, de gradul de relaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian.

INCONTINENTA URINARA

• Simptomatologie:

• unicul simptom: pierderea involuntara si nedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste a presiunii intraabdominale (tuse, stranut, ras etc.)

• majoritatea pacientelor sunt multipare, cu grade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin

INCONTINENTA URINARA

• Diagnosticul pozitiv:

• anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii (varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legatura afectiunea, imprejurari de manifestare)

• examen ginecologic: evidentierea gradului de prolaps genital, marimea si pozitia uterului, forta muschilor pubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterul anal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)

INCONTINENTA URINARA

• Diagnosticul pozitiv:

• examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si colului sau), cistometria (determina presiunea intravezicala si functionalitatea muschiului vezical)

• examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor ca tabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare si vertebrale, tulburari psihice etc.

INCONTINENTA URINARA

• examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR (pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC)

• examen radiologic: -uretrocistografia laterala, anteroposterioara, cinefluorografia

• teste clinice pentru aprecierea gradului de incontinenta urinara: testul Narik si testul Bonney (test prognostic preoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cu ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si indexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la nivelul jonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina la cresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea interventei chirurgicale

• aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin coborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent cu relaxarea planseului pelvin.

INCONTINENTA URINARA

• Diagnostic diferential:

• pierderea continua de urina prin fistula urogenitala

• polakiurie cu disurie, simptom major in infectiile urinare cu incontinenta

• incontinenta urinara de “supraplin”, cause: cistocel gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin stricture uretrale

• pierderea postmictionala de urina (diverticul uretral)

INCONTINENTA URINARA

• Profilaxia:

• gimnastica musculaturii pelviperineale in sarcina si imediat postpartum

• evitarea nasterilor distocice

• asistenta calificata a expulziei :apararea corecta a perineului, scurtarea expulziei prin epiziotomie sau prineotomie profilactica.

INCONTINENTA URINARA

• Tratament:

• conservator: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculature planseului pelviperineal, intact anatomic.

• -gimnastica planseului pelviperineal (Kegel): contractia voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii).

• -hormonoterapia: se recomanda pe langa gimnastica planseului in menopauza (ovule sau unguente cu estrogeni).

INCONTINENTA URINARA

• Tratament:

• chirurgical: - se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative

• - se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurile musculo-fasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale.

• - sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si colporafia anterioara), abdominala (cistouretropexia Marshall- Marchetti), combinata (abdominovaginala).