Protocol de farmacoterapie în schizofrenie

ETAPELE EVOLUŢIEI SCHIZOFRENIEI

În momentul actual se recunosc pentru schizofrenie următoarele etape de evoluţie:

• 
  Etapa premorbidă, caracterizată prin modificări de personalitate (trăsături de tip schizotipal), disfuncţionalităţi cognitive (deficit de atenţie, alterări ale memoriei de lucru), inabilitate relaţională socială. În această etapă se evidenţiază la peste 50% din pacienţi semne minore neurologice (semne piramido-extrapiramidale, dismetrii, dificultăţi de orientare stânga-dreapta).
  
• 
  Etapa prodromală, caracterizată prin scăderea semnificativă a capacităţilor cognitive şi pierderea tangenţială a contactului cu realitatea (retragerea socială şi inabilitatea de prospectare a viitorului).
  
• 
  Primul episod psihotic, caracterizat mai frecvent prin simptomatologie predominent pozitivă la care se asociază setul de simptome ce permite încadrarea diagnostică în conformitate cu clasificarea internaţională.
  
• 
  Remisiunea, definită prin următoarele criterii:
  
  • 
    scor PANSS <3 la următorii itemi pe o perioadă de cel puţin 6 luni:
    
    • 
      P1 ideaţie delirantă;
      
    • 
      P2 dezorganizare conceptuală;
      
    • 
      P3 comportament halucinator;
      
    • 
      G9 conţinut neobişnuit şi aberant al gândurilor;
      
    • 
      G5 manierism în procesele ideative şi postural;
      
    • 
      N1 afect aplatizat;
      
    • 
      N4 retragere socială;
      
    • 
      N6 lipsă de spontaneitate şi cursivitate a conversaţiei.
      
• 
  Reacutizarea reprezentată de reapariţia simptomelor pozitive cu depăşirea scorurilor PANSS la itemii sugeraţi de remisiune în mai puţin de 6 luni;
  
• 
  Recăderea, reprezentată de un nou episod psihotic instalat după cel puţin 6 luni de la remisiune.
  

Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recădere se grupează în:

• 
  Factori socio-demografici mediu social defavorabil, handicapul social şi discriminarea socială şi nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvenţă de 4 ori mai mare decât cele căsătorite);
  
• 
  Factori predispozanţi genetici (prezenţa tulburărilor psihotice sau a schizofreniei la rudele de gradul I), traumatisme obstetricale cu asfixie prelungită la naştere şi episoade convulsive febrile sau toxicoze în primele 12 luni de viaţă, consum de substanţe psihodisleptice în timpul sarcinii sau cu anemie severă, discrazie sanguină;
  
• 
  Factori precipitanţi: psihostresul social, familie cu incapacitate de comunicare emoţională – mama schizofrenigenă, sau familie cu expresie emoţională foarte ridicată, consumul de substanţe psihodisleptice.
  

Psihiatria biologică, pe baza studiilor neuroimagistice, a putut obiectiva la pacienţii cu trăsături premorbide sau semne prodromale ce au dezvoltat ulterior schizofrenia: scăderea volumului hipocampic, creşterea volumului şi a activităţii la nivelul striatumului şi putamenului, scăderea metabolismului glucozei la nivelul cortexului prefrontal şi asimetrie structurală şi metabolică la nivel talamic.

Asocierea mai multor elemente de risc cu markeri neurobiologici au determinat introducerea noţiunii de factor de risc cu semnificanţă înaltă, justificând în condiţii standardizate intervenţia terapeutică precoce cu substanţe antipsihotice.

DIAGNOSTIC ŞI FORME CLINICE

În clasificarea internaţională a tulburărilor mentale şi de comportament – ICD 10, schizofrenia ocupă un capitol separat, alături de tulburările schizotipale şi cele delirante (F20-F29). Se subliniază în primul rând faptul că tulburările gândirii, percepţiei şi ale afectelor sunt „fundamentale şi caracteristice”, astfel încât ele duc la pierderea sentimentului de identitate şi autonomie, iar deficitul cognitiv se instalează progresiv.

Persoanele care suferă de boală încep să aibă o capacitate limitată de a interacţiona cu alţi oameni şi adesea se retrag din lumea exterioară. Aspectul clinic al schizofreniei variază mult de la un pacient la altul si de la un episod al bolii la altul; cu toate acestea, o serie din simptome sunt aproape ubicuitare:

• 
  Tulburarea de gândire: dedusă de obicei din anormalităţile limbajului scris şi vorbit, cum ar fi slăbirea asociaţiilor, digresiunile continue în vorbire, sărăcia conţinutului vorbirii şi utilizarea unor expresii idiosincratice.
  
• 
  Delirurile: credinţe false bazate pe inferenţe incorecte despre realitate, în contradicţie cu fondul social şi cultural al pacientului. Se pot observa adeseori idei de referinţă, control sau persecuţie.
  
• 
  Halucinatiile: percepţii senzoriale în absenţa unor stimuli exteriori. Halucinaţiile auditive (în special vocile) şi senzaţiile fizice bizare sunt cele mai frecvente.
  
• 
  Afectul anormal: reducere a intensităţii sau variabilităţii emoţionale răspunsuri afective inadecvate sau incongruente din punctul de vedere al contextului comunicării.
  
• 
  Perturbările comportamentului motor: adoptarea pentru un timp îndelungat a unor poziţii bizare; scheme de mişcări repetate, lipsite de scop; activitate intensă şi dezorganizată sau reducerea mişcărilor spontane, cu o aparentă ignorare a mediului.
  

Distincţia dintre cele două categorii largi ale simptomelor pozitive şi negative a câştigat o largă acceptare. Simptomele pozitive sunt acelea care par să reflecte un exces sau o distorsionare a funcţiilor normale, simptomele negative sunt acelea care par să reflecte diminuarea sau pierderea funcţiilor normale. Conceptul de schizofrenie se bazează pe patru clustere: simptome pozitive, negative, afective (depresive) şi cognitive.

Deşi nu există simptome patognomonice, se menţionează anumite grupuri de importanţă specială pentru diagnostic, cum ar fi:

• 
  ecoul, răspândirea, inserţia sau furtul gândirii;
  
• 
  idei delirante de control şi influenţă;
  
• 
  halucinaţii auditive comentative sau venind dintr-o anumită parte a corpului;
  
• 
  idei delirante bizare;
  
• 
  comportament catatonic;
  
• 
  simptome negative (apatie, sărăcirea limbajului, aplatizarea afectivă, retragerea socială, avoliţie, lipsă de interes).
  

Criteriul de timp impus de clasificarea internaţională, mult mai puţin restrictiv decât cel al manualului Asociaţiei Americane de Psihiatrie – DSM IV TR, este de 1 lună de prezenţă continuă a cel puţin unuia (ideal două) din simptomele enumerate mai sus.

Tabel VI Corelaţii între formele clinice de schizofrenie DSM IV, ICD 10 şi clasificările psihofarmacologice

DSM IV	ICD 10	Clasificare psihofarmacologică Crow / Andreasen
Tipul paranoid	Schizofrenie paranoidă	Tip I Schizofrenia cu simptome pozitive
Tip dezorganizat Tip catatonic Tip rezidual	Schizofrenie hebefrenică Schizofrenie simplă Schizofrenie catatonică Schizofrenie reziduală Depresie post-schizofrenică	Tip II Schizofrenia cu simptome negative
Tip nediferenţiat Tulburare schizoafectivă	Schizofrenie nediferenţiată Alte forme de schizofrenie Schizofrenie cenestopată Schizofrenie fără altă precizare	Tip III Schizofrenie cu simptome mixte