Psihopatologie clinică intârzierile mintale

5.Diagnosticul diferenţial al Tulburărilor somatoforme şi Tulburărilor disociative
Putem prezenta în acelaşi subcapitol acest diagnostic diferenţial deşi ar fi fost preferabil să prezentăm separat cele două entităţi dar există multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic.

Prima etapă diagnostică va cuprinde toate afecţiunile organice care ar putea să se exprime prin simptomatologia tulburărilor somatoforme sau disociative.

Astfel se vor gândi şi se vor efectua investigaţiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neurologice în care întâlnim:

- dureri abdominale;

- vărsături;

- cefalee nesistematizată;

- senzaţie de sufocare, cu "nod în gât" şi lipsă de aer;

- tulburări auditive sau de vedere

- parestezii sau paralizii;

Se vor face investigaţii pentru a elimina etiologia: toxică, infecţioasă, parazitară, inflamatorie, traumatică, tumorală a simptomelor digestive, senzitive şi neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul EEG-ului, eventual CT, examen ORL şi la nevoie oftalmologic) ne va ajuta să dovedim absenţa factorilor organici majori şi deci etiologia psihogenă a manifestărilor.

Se vor diferenţia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifestările epileptice în care există modificări EEG caracteristice, iar aspectul clinic este neîndoielnic. În criza isterică nu există câteva semne clinice caracteristice, asociate însă crizei epileptice:

- cianoză perioronazală cu spută aerată;

- respiraţie sacadată;

- plafonarea privirii cu midriază uneori;

- devierea comisurii bucale şi a globilor oculari;

- mişcări ritmice clonice;

- emisie sfincteriană de urină;

- somn post critic;

- amnezie lacunară

- uneori, în crizele focale, tulburari de limbaj post critic

În criza non convulsivă mişcările sunt dezordonate, nu ritmice, respiraţia nu este realmente modificată şi deci nu apare cianoza, post critic pacientele plâng, ţipă sau se zbat, afirmând că nu-şi aduc aminte nimic.

Este necesar acest diagnostic dat fiind frecvenţa acestor crize non convulsive la pacienţii diagnosticaţi cu Epilepsie ; ei ştiu să-şi imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei din casă.

A II-a etapă de diagnostic diferenţial cuprinde tulburările psihice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulburările somatoforme şi Tulburările disociative precum:

-Tulburările de învăţare

-Întârzierea mintală, în aceste douî boli apar adesea trîiri de inadecvare şi inutilitate, cu lipsa motivaţiei şcolare, ceea ce duce la apariţia conflictelor în familie şi, secundar, apar acuzele polimorfe şi mobile ale TS

-Tulburările de adaptare au frecvent la copii acuze somatice sau crize de conversie

-Tulburarea de stres posttraumatic poate avea la copil şi adolescent simptome de tip TS sau TC

6.Tratament
Obiectivele principale vizează trauma: amandouă aceste diagnostice au ca element comun psihotrauma ca factor etiologic principal, de aceea:

- oferirea securităţii copilului cu îndepărtarea conflictelor, abuzurilor sau a factorilor care generează insecuritate şi disconfort;

- modificarea manierei educaţionale, cu adaptarea comportamentului celor din familie, în sensul oferirii suportului şi confortului afectiv;

Terapia familiei ajută la elucidarea tuturor condiţiilor care favorizează şi declanşează simptomatologia.

Se va evalua cu această ocazie gradul de înţelegere şi dorinţa de participare a părinţilor la procesul terapeutic. Există din nefericire familii care au un dispreţ pentru tulburarea psihică şi care refuză să accepte etiologia psihică; când află că nu există nici o analiză caracteristică modificată, că "nu există nici o cauză evidentă" şi "că toate analizele sunt bune", concluzia familiilor respective este "copilul nu are nimic, este numai răsfăţat". Este una din situaţiile nefericite cu care ne întâlnim şi când obţinerea complianţei necesită un efort considerabil.

Când familia este cooperantă (sau măcar unul dintre părinţi este cooperant) se va explica rolul factorilor stressanţi şi importanţa lor în declanşarea simptomelor (fapt pe care de altfel l-au observat şi părinţii dar nu au ştiut cum să acţioneze). Se va explica, de asemenea, că aceste simptome nu pot dispărea brusc, că este nevoie de timp dar se va anunţa familia că totul va reveni la normal.

Consilierea familială va avea ca scop îmbunătăţirea comunicării între membrii acesteia, cu iniţiativă în adaptarea la nevoile şi condiţiile impuse de suferinţa copilului.

Tratamentul psihoterapic individual

Poate fi benefic dacă se combină intervenţia cognitiv comportamentală cu tehnici psihodinamice centrate pe relaţia cu obiectul.

Pacientul va fi ajutat să conştientizeze conflictul şi relaţia lui faţă de acesta.

Va fi ajutat să înţeleagă că are o atitudine anormala, neadaptata faţă de problemă, va fi ajutat să gasească soluţii mai adaptative, mai eficiente (185).

Pe toată durata tratamentului se vor discuta şi probleme recente care survin şi modul cum a reacţionat faţă de ele.

La copiii mici, terapia individuală nu este benefică decât sub forma terapiei de joc directivă sau nondirectivă.

Tratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tulburării, particularităţilor de temperament ale copilului şi bine înţeles familiei.

Tratamentul psihofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii, dar considerăm că doze mici de antidepresive triciclice sau anxiolitice benzodiazepinice sunt benefice la copii.

7.Evolutie. Prognostic
Tulburările somatoforme şi tulburările disociative la copil şi adolescent pot avea evoluţie şi prognostic diferit, în funcţie de:

- intensitatea şi persistenţa simptomatologiei;

- de modul cum copilul percepe şi trăieşte situaţiile traumatizante;

- de particularităţile lui de temperament;

- de antecedentele heredocolaterale;

- de modalitatea în care familia intervine, amendând sau amplificând situaţile stresante;

- intensitatea şi persistenţa unor factori traumatizanţi;

Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce în ce mai mult de "comorbiditate" arată că asocierea tulburărilor de somatizare cu tulburările anxioase sau depresive face ca evoluţia şi prognosticul să fie mai rezervat.