Recomandari metodice tb/hiv

IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA PERSOANELE HIV INFECTATE

4.1. Organizarea tratamentului TB la persoanele HIV infectate

• 
  Stabilirea categoriei şi indicarea regimului chimioterapic pentru persoanele HIV infectate care suferă de tuberculoză este efectuată de către mediul ftiziopneumolog.
  
• 
  Tratamentul cazurilor noi de tuberculoză pulmonară la pacienţii HIV infectaţi se efectuează în baza categoriei I DOTS, indiferent de gradul de răspândire a procesului şi faptul daca pacientul este sau nu bacilifer. Tratamentul cazurilor repetate se va efectua în baza categoriei II DOTS. Faza intensivă de tratament pentru pacienţii din categoria terapeutică I poate fi prelungită până la 4 luni inclusiv, pentru pacienţii din categoria II – până la 5 luni inclusiv. Tratamentul în conformitate cu categoria III nu este aplicată în RM pentru bolnavii de tuberculoză, inclusiv HIV infectaţi.
  
• 
  Tratamentul tuberculozei în faza intensivă la pacienţi HIV infectaţi se efectuează în staţionarul de tuberculoză.
  
• 
  Pentru tratamentul tuberculozei la persoanele HIV infectate se folosesc de preferinţă preparate medicamentoase neinjectabile (pastile, capsule). Aceasta se referă atât la medicamentele antituberculoase, cât şi la alte preparate. În cazul în care pacientul are diaree cronica cu dereglarea absorbţiei intestinale, ceia ce poate duce la ineficienţa terapiei perorale, preparatele antituberculoase vor fi administrate parenteral.
  
• 
  La pacienţii cu meningită tuberculoasă în faza intensivă din prima categorie terapeutică se va folosi de preferinţă streptomicina.
  
• 
  Dozele preparatelor pentru faza intensivă se vor calcula reieşind din masa corporală iniţială a bolnavului până la iniţierea tratamentului. Având în vedere că la pacienţii HIV infectaţi în timpul terapiei masa corporală poate să scadă şi dozele precedente pot deveni toxice (sau insuficiente, în cazul creşterii greutăţii corporale), înaintea fazei de continuare urmează determinarea greutăţii corporale a bolnavului şi la necesitate – corectarea dozelor.
  
• 
  În faza de continuare de categoria I, pacienţilor cu TB/HIV li se va indica izoniazidă în combinaţie cu rifampicină doar în regim de administrare zilnică, în decurs de 4 sau 7 luni. Preferinţă se va acorda duratei de 7 luni. În cazul în care pacientul nu suportă rifampicina, poate fi administrată zilnic izoniazidă în combinaţie cu etambutol în decurs de 6 luni.
  
• 
  În faza de continuare de categoria terapeutică II, bolnavii cu TB/HIV vor primi zilnic izoniazidă, rifampicină şi etambutol în decurs de 5 luni.
  
• 
  Administrarea zilnică a preparatelor antituberculoase în faza de continuare la persoanele HIV infectate este mai efectivă, în comparaţie cu administrarea intermitentă. În plus, dacă pacientul de rând cu terapia antituberculoasă primeşte şi terapie antiretrovirală (TARV), administrarea zilnică a rifampicinei permite reducerea riscului de scădere a concentraţiei rifampicinei în serul sanguin sub acţiunea ne-nucleozidelor inhibitori de revers-transcriptază şi a inhibitorilor de protează.
  
• 
  În faza de continuare, administrarea preparatelor se efectuează zilnic atât pentru categoria terapeutică I cât şi II, dozele fiind similare cu cele din faza intensivă.
  
• 
  Faza de continuare se va efectua ambulatoriu (în reţeaua instituţiilor medicină de familie, cabinetele de ftiziopneumologie, sau sanatorii), dacă starea pacientului permite. Daca starea pacientului nu permite, , tratamentul în faza de continuare se va administra în staţionarul de TB.
  
• 
  Tratamentul tuberculozei multidrog rezistente la persoanele HIV infectate se va efectua în instituţiile specializate TB în conformitate cu protocoalele naţionale de tratament al bolnavilor cu tuberculoză drog-rezistentă.
  
• 
  Administrarea preparatelor antituberculoase, atât în faza intensivă, cât şi în cea de continuare, se va efectua sub observaţia nemijlocită a personalului medical.
  
• 
  Este contraindicată administrarea tioacetazonei (tibon) în calitate de preparat antituberculos la pacienţi HIV infectaţi. În Republica Moldova tioacetazona nu face parte din schema standard de tratament.
  
• 
  Monitorizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoză şi coinfecţia HIV (indicarea în dinamică a examenului sputei la BAAR, examenul radiologic şi alte investigaţii, organizarea observaţiei nemijlocite asupra administrării preparatelor, ordinea transferului bolnavilor la tratament ambulatoriu) se va efectua în corespundere cu cerinţele Programului Naţional de Control al TB în Moldova.
  
• 
  La înregistrarea rezultatelor tratamentului TB la pacienţi HIV infectaţi,se va utiliza clasificatorul standard utilizat de Programul Naţional de Control al TB şi SIME-TB bazat pe recomandările OMS şi întărit prin Ordinul MS nr.180 din 08.05.2007.
  

4.2. Tratamentul în situaţii speciale

• 
  Având în vedere că la bolnavii ce suferă de co-infecţia TB/HIV deseori se pot întâlni diferite afectări hepatice sau renale, condiţionate de alte infecţii oportuniste, hepatită, sau condiţionate de TAR, aceşti pacienţi pot suporta mai greu regimurile standarde de terapie antituberculoasă. Daca pacientul nu suportă, sau suporta cu greu schemele standard, se va recurge la schemele de chimioterapie indicate mai jos (OMS, 1998, 2006) fără a abandona tratamentul DOTS.
  
• 
  În formulele regimurilor chimioterapice, expuse mai jos, în stânga liniei de fracţie este înscris regimul de tratament pentru faza intensivă, iar din partea dreaptă – pentru faza de continuare. Prima cifră indică numărul de luni de tratament iar a doua cifra – numărul de administrări a preparatului dat pe săptămână. Dacă a doua cifră lipseşte, preparatul se administrează zilnic.
  
• 
  Simbolurile preparatelor antituberculoase:
  

H – Izoniazidă E – Etambutol Z – Pirazinamidă

R – Rifampicină S – Streptomicină

A. Patologii cronice hepatice (hepatite cronice, ciroze, şi cazurile când activitatea alaninaminotransferazei (ALAT) este de trei ori mai mare decât norma):

• 
  Controlul regulat (nu mai rar de o dată pe lună, iar la indicaţii – mai des) ai indicilor probelor hepatice (conţinutul bilirubinei în sânge, activitatea ALAT, ASAT, proba cu timol).
  
• 
  În cazul maladiilor hepatice cronice în fază de remisie se poate indica regimul strandard de terapie: 2(4)HRZE/4(7)HR
  
• 
  Dacă bolnavul nu suporta regimul dat, în faza intensivă se indică izoniazidă în combinaţie cu rifampicină, plus unul sau două preparate fără acţiune hepatotoxică, cum ar fi streptomicina sau etambutolul (streptomicina nu se va indica mai mult de 2 luni). Pot fi utilizate următoarele scheme de tratament:
  

Schema de elecţie: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR

Prima schemă alternativă: 2 HSE / 10 HЕ

??- În tratamentul bolnavilor cu hepatite cronice în faza de acutizare vor fi folosite recomandările pentru hepatita acută.

B. Hepatita acută

• 
  Dacă este posibil, se recomandă întreruperea tratamentului TB până la rezolvarea hepatitei acute.
  
• 
  În cazul în care tratamentul TB nu poate fi amânat sau sistat, decizia de continuare şi schema folosită va fi primită de către Consiliul Medical Consultativ cu includerea a cel puţin 3 prepatate antituberculoase (pentru o perioadă maximă de 3 luni de utilizare a acestor preparate, până la rezolvarea hepatitei acute).
  

C. Tratamentul bolnavilor cu insuficienţă renală (insuficienţa renală este caracterizată de creşterea nivelului de creatinină în sânge până la 130-160 mkmoli/l).

• 
  Controlul regulat al funcţiei renale – determinarea lunară a nivelului de creatinină din sânge.
  
• 
  Deoarece izoniazida, rifampicina şi pirazinamida sunt eliminate din organism cu bila, aceste preparate pot fi indicate bolnavilor cu insuficienţă renala în doze standard. Pacienţilor cu forme grave de insuficienţă renală în combinaţie cu izoniazidă se va indica şi piridoxină.
  
• 
  Streptomicina şi etambutolul sunt metabolizate de rinichi. Dacă este posibil controlul regulat al funcţiei rinichilor, streptomicina şi etambutolul pot fi incluse în schema de tratament. În asemenea cazuri aceste preparate vor fi administrate fracţionar.
  

Schema de elecţie: 2(4)HRZ / 6HR

Schema alternativă: 2(4)HRZE / 4HR

D. Graviditatea

• 
  Este indicat tratamentul standard DOTS conform categoriei I şi II. Preparatele sunt administrate în doze obişnuite. Streptomicina în timpul gravidităţii nu se va indicaăpentru a evita riscul apariţiei neuritei nervului auditiv la făt.
  
• 
  Nu se recomandă alăptarea copiilor de către femeile HIV infectate în legătură cu riscul HIV infectării sugarului prin intermediul laptelui mamei. Se recomandă alimentarea artificială a copiilor născuţi de la mame HIV infectate.