Recomendaciones para mejorar la practica en la atención del paciente con cáncer

Linfomas malignos

Reciben el nombre de linfomas malignos las neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfáticos. Las diferencias entre leucemia y linfoma: es leucemia la neoplasia linfoide que afecta la médula ósea y que se acompaña del paso a sangre periférica de células atípicas, y es linfoma el que queda localizado en los ganglios linfáticos u otros tejidos linfoides y carece del comportamiento leucémico.

Enfermedad de Hodgkin

Etiología.

La etiología de la enfermedad de Hodgkin se desconoce.  Edad de presentación, con un primer pico alrededor de los 20 años y otro a partir de los 50. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ con sondas fluorescentes es posible demostrar en el 80% de los casos de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta.

Anatomía patológica

El elemento imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin es la denominada célula de Reed-Sternberg (R-S). La célula de R-S es de gran tamaño (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basófilo o anfófilo, está dotada de dos o más núcleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Los antígenos que las células de R-S expresan con mayor frecuencia son el Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71). Por el contrario, son CD45 [antígeno leucocitario común (ALC)], antígeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos.

Cuatro variedades histológica

Predominio linfocítico (PL): El corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por linfocitos y/o histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectación es focal, ésta se encuentra en las zonas paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observación de células de R-S puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios cortes. Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.

Esclerosis nodular (EN): bandas de fibrosis colágena que atraviesan la arquitectura ganglionar delimitándola a modo de nódulos, presencia de células equivalentes a las de R-S, conocidas con el nombre de células lacunares. Las células lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en los que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que hace que quede un espacio claro (laguna) a su alrededor.

Celularidad mixta (CM): Se hallan linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y una cantidad notable de células de R-S. Son numerosos también los "histiocitos" atípicos (células de Hodgkin). Puede haber focos de necrosis.

Depleción linfocítica (DL): El ganglio se ve invadido por células de R-S de aspecto extraño y pleomórfico a las que acompañan "histiocitos" atípicos y escasos linfocitos.

Cuadro clínico.

Adenopatías. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de adenopatías, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados  con mayor frecuencia. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer prácticamente nunca se afectan. En dos tercios de los enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre todo paratraqueales y mucho más rara vez hiliares. Las adenopatías mediastínicas no están calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido tratado. La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatías retroperitoneales. Entre las características físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro. Signo de Hoster el dolor que se experimenta en las adenopatías en relación con la ingestión de bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y característico, pero no específico, de la enfermedad.

Síntomas generales. Fiebre, sudación, pérdida de peso. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración, es poco frecuente. En ocasiones la fiebre es la única manifestación de la enfermedad (formas abdominales). La sudación suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por último, una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden al diagnóstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene interés pronóstico.

Afectación hepática. Como norma, cuando el bazo no está afectado, el hígado tampoco lo está. Puede haber incrementos inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. La aparición de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas posibilidades diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los casos); b) compresión de las vías biliares por adenopatías; c) hepatitis; d) hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin infiltración linfomatosa.

Afectación esplénica. El 30-60% de los enfermos presentan infiltración del bazo, sobre todo cuando hay manifestaciones de tipo general. En las fases más avanzadas del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-80% de los enfermos. La palpación del bazo no significa necesariamente que éste se halle afectado. Así, en el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el contrario, en el 30% de los casos en los que no está aumentado de tamaño existe infiltración del bazo.

Médula ósea. Sólo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los casos. Es más frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con síntomas B e histologías desfavorables.

Esqueleto. La invasión del esqueleto puede producirse por vía hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. La EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las costillas y las vértebras.

Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20% de los enfermos presentan afectación pulmonar. La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las diseminaciones hematógenas de la enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S.

Otras manifestaciones. Entre las complicaciones neurológicas, la compresión de la médula espinal, por invasión del espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar signos de paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento quirúrgico y/o radioterápico urgente. La meningosis es sumamente rara. Entre los trastornos neurológicos cabe citar también una serie de manifestaciones paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda, entre otras.

Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.

Diagnóstico.

Biopsias ganglionares. En el diagnóstico diferencial con otros linfomas se tendrán en cuenta una serie de posibilidades: linfoma linfocítico de células pequeñas (con enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o linfomas T periféricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o depleción linfocítica). Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que clínicamente pueden confundirse son: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y linfadenopatía angioinmunoblástica. La aparición de una adenopatía supraclavicular puede ser la primera manifestación de un adenocarcinoma.

Pruebas para determinar el estadio clínico:

Anamnesis completa (síntomas B), exploración física de todos los territorios ganglionares periféricos, área ORL, hígado y bazo, pruebas de laboratorio: VSG, hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, LDH, radiografías de tórax, TC torácica, TC abdominal.

Pruebas para determinar el estadio patológico: Biopsia medular. Biopsia hepática. Biopsia de cualquier otra tumoración (pleural, cutánea, etc.)

Gammagrafía con 99 Tc (dolores óseos, incremento de la fosfatasa alcalina)

Resonancia magnética (lesiones mediastínicas y/u óseas dudosas)

Serología HIV