Adresa de reşedinţă __________________________________________________________________________
Denumirea autorităţii care l-a împuternicit__________________________________________________________
Prin prezenta solicit să efectuaţi înscrierea privind transmiterea următoarelor valori mobiliare:
Denumirea emitentului ________________________________________________________________________
Clasa valorilor mobiliare _______________________________________________________________________
Tipul valorilor mobiliare (acţiuni, obligaţiuni)___________________________________________________
Numărul înregistrării de stat _______________________________________________________________
Numărul de valori mobiliare _____________ unităţi ___________________________________________________
(în litere)
Valoarea nominală a unei valori mobiliare ________________________________________________________ lei
__________________________________________________________________________________________
(în litere)
Valoarea tranzacţiei ___________________________________________________________________________
PERSOANA, ÎN CONTUL CĂREIA URMEAZĂ A FI ÎNSCRISE
VALORILE MOBILIARE:
Denumirea completă a organului public abilitat ____________________________________________________
Documentul care îl împuterniceşte pe reprezentantul organului public:
Denumirea _________________________________________________________________________________
Nr.________________________________________________________________________________________
Data ______________________________________________________________________________________
Semnătura reprezentantului organului public abilitat* ____________________________________________ L.Ş.**
(N.P. şi semnătura)
Semnătura este autentificată de _____________________________________________________________ L.Ş.
(N.P. şi semnătura)
Dispoziţia de transmitere este înregistrată la "____" ___________ 20__ora _______ sub numărul ___________
Dispoziţia de transmitere este întocmită în ____ exemplare.
Persoana înregistrată care transmite valorile mobiliare, sau reprezentantul acesteia a solicitat / nu a solicitat dispoziţia de transmitere în original sau în copie (după caz se va sublinia).
Persoana, în contul căreia urmează a fi înscrise valorile mobiliare sau reprezentantul acesteia a solicitat / nu a solicitat dispoziţia de transmitere în original sau în copie (după caz se va sublinia)
Societatea de registru şi/sau depozitarul central ______________________________________________________ L.Ş.
(N.P. şi semnătura)
____________
* se completează de către persoana responsabilă a Agenţiei Proprietăţii Publice sau, după caz, de către persoana responsabilă a autorităţii administraţiei publice locale
** se aplică ştampila primăriei
|