FECHA NOTIFICACIÓN / / / (a ASR) FECHA NOTIFICACIÓN / / / (al MINSAL)
ESTABLECIMIENTO: Fono: Fax: DIRECCIÓN: _CIUDAD: MEDICO TRATANTE: Nombre de la persona que notifica ANTECEDENTES DEL CASO
RUT del paciente:
Sí
No
País (y Ciudad)
Presencia de mosquitos en el sector
Presencia de aves muertas en el sector
Presencia de caballos enfermos o muertos en el sector
Sí Sí Sí
No No No