Rezumat conducător ştiinţific, Prof univ dr. Andrei Bondari Doctorand, Ioana Andreea Gheonea craiova
Yüklə 116,26 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Stadiul cunoaşterii 3 Material şi metodă 6
- Analiza cantitativă 16 Concluzii 21
|
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ 
Rolul elastografiei ultrasonografice în diagnosticul formaţiunilor focale ale sânului -REZUMAT- Conducător ştiinţific, Prof. univ. dr. Andrei Bondari Doctorand, Ioana Andreea Gheonea CRAIOVA 2011 Cuprins Stadiul cunoaşterii 3Material şi metodă 6Rezultate şi discuţii 11
Concluzii 21Bibliografie selectivă 24Cuvinte cheie: elastografie ultrasonografică, mamografie, ecografie, imagistica prin rezonanţă magnetică, imunohistochimie, leziuni focale mamare, cancer mamar STADIUL CUNOAŞTERII Cancerul mamar constituie o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate, reprezentând a doua cauză de deces prin cancer la femei. Un studiu efectuat in 2005 de Society for Women's Health Research a indicat cancerul mamar ca fiind cea mai importantă afecţiune în rândul populaţiei feminine. În conformitate cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii, mai mult de 1,2 milioane de persoane sunt diagnosticate cu cancer mamar în fiecare an, şi peste 500.000 decedează datorită acestei afecţiuni. Rata mortalităţii prin cancer mamar a scăzut însă începând cu 1990 datorită diagnosticului precoce şi îmbunătăţirii metodelor de tratament. Diagnosticul cancerului mamar este o componentă principală a sănătăţii populaţiei, contribuind semnificativ la descreşterea cu 23,5% a mortalităţi între 1990 si 2000. Deşi un număr semnificativ de medici recomandă pentru screeningul cancerului mamar autoexaminarea, examinarea clinică şi mamografia la femeile cu risc mediu, studii recente au pus sub semnul întrebării oportunitatea fiecărei metode. Mai este astfel valabilă întrebarea: este suficient screeningul cancerului mamar prin metode clasice sau este necesară implementarea unor tehnici imagistice moderne pentru diagnosticul acestei afecţiuni? În ultimii ani studiile s-au concentrat asupra utilizării ecografiei, elastografiei ultrasonografice, imagisticii prin rezonanţă magnetică şi a altor metode morfo-imagistice noi, precum tehnicile de biopsie percutanată ghidată ecografic pentru creşterea sensibilităţii şi specificităţii diagnosticului cancerului mamar. Mamografia este actual tehnica de baza pentru detectarea cancerului mamar la femeile asimptomatice, reducând rata mortalităţii în numeroase studii. Totuşi, succesul oricărui program de screening pentru femeile asimptomatice depinde de detectarea leziunilor subtile şi cu dimensiuni mici. Recent, o nouă tehnologie a fost introdusă în imagistica medicală, mamografia digitală. Un studiu recent al Institutului National de Cancer al SUA si ACRIN (American College of Radiology Imaging Network) a evaluat aproximativ 50.000 de femei intr-un trial care a comparat cele doua tehnici de mamografie (clasica si digitala). Rezultatele au arătat că deşi cele doua tehnici sunt echivalente pentru întreaga populaţie, totuşi mamografia digitală este semnificativ mai bună pentru detectarea cancerului mamar la femeile mai tinere de 50 de ani (indiferent de densitatea ţesutului mamar), la femeile cu ţesut mamar foarte dens sau dens heterogen (indiferent de vârstă) şi la femeile in premenopauza. Rolul ecografiei a crescut în ultimii ani datorită progreselor metodelor de diagnostic al cancerului mamar. Ecografia cu rezoluţie crescută detectează leziunile foarte mici şi creşte acurateţea diferenţierii leziunilor solide benigne de cele maligne. Totuşi, identifică numeroase leziuni benigne care necesită investigaţii suplimentare. Aceasta este principala limită a ecografiei în studiile care au evaluat acurateţea acestei metode în diagnosticul cancerului mamar, rata fals pozitivă fiind intre 5%-7% daca ecografia este folosită ca tehnică adjuvantă screening-ului mamografic. Angiogeneza sau neovascularizaţia este un factor important implicat în creşterea şi diseminarea tumorilor maligne. Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide poate fi investigată prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler şi a agenţilor de contrast sonografici, fiind propuse diverse metode de analiza a informaţiilor. Ecografia ductala reprezintă ecografia radiara anatomică a sânului, fiind o metodă eficace de diagnostic nu numai al cancerului mamar infracentimetric, ci şi al fibroadenomului mamar, dar şi singura metodă de diagnostic pentru patru afecţiuni benigne mamare în general omise de mamografie şi de ecografia clasică, anume: ectaziile ductale, papilomatozele, adenozele şi mai ales hiperplaziile ductale, considerate ca leziuni precursoare fibroadenoamelor, chisturilor şi cancerului mamar. Elastografia ultrasonografică a fost recent dezvoltată pentru aplicaţii clinice, permiţând reconstrucţia distribuţiei elasticităţii tisulare şi relevând în mod direct proprietăţile fizice ale ţesuturilor. Elastosonografia estimează duritatea axială a ţesuturilor de-alungul direcţiei ultrasunetului. Metoda dezvăluie proprietăţile fizice ale ţesuturilor, caracterizând diferenţa de duritate între ţesuturile patologice şi normale. Elastosonografia este o metodă complementară pentru caracterizarea nodulilor mamari, crescând specificitatea sonografiei bidimensionale. Aceasta ar putea reduce numărul rezultatelor biopsiilor benigne pentru leziunile non-suspecte, ca şi examinările ulterioare. Validarea elastografiei ar putea reprezenta probabil pasul iniţial către imagistica tactilă, cu vizualizarea şi reconstrucţia distribuţiei elasticităţii tisulare pe suprafaţa mamară explorabilă. Imagistica prin rezonanţă magnetică constituie o tehnică complementară mamografiei şi ecografiei. Leziunile maligne pot fi identificate prin studierea comportamentului post contrast paramagnetic administrat intravenos. Recent s-au perfecţionat noi tehnici de RM cu posibile aplicaţii în diagnosticul cancerului mamar, care, însă, în momentul actual sunt încă în evaluare (spectroscopie prin RM, diffusion-weighted images, perfusion, bold). Lucrarea de faţă este structurată pe două părţi: o parte generală – stadiul cunoaşterii şi o parte personală - contribuţii proprii. În prima parte, am încercat să realizez o prezentare a datelor teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat. În partea specială am prezentat materialul şi metodele utilizate, precum şi rezultatele şi discuţiile reieşite din studiul loturilor de pacienţi.
Pe lotul de paciente evaluate s-au desfăşurat mai multe studii:
Toate pacientele incluse au fost suspicionate cu afecţiuni mamare tumorale prin cel puţin una din următoarele: depistarea unei leziuni prin autopalpare, palpare de către medic, evidenţierea unei leziuni suspecte la persoane de sex feminin examinate prin mamografie în cadrul programului de screening al cancerului mamar, evidenţierea la un examen imagistic a unei mase suspecte (ecografie, mamografie, CT, MRI), mastodiniile şi fenomenele inflamatorii. Datele au fost colectate printr-un formular structurat. Explorările imagistice au inclus efectuarea ecografiei mamare ductale şi a elastografiei la toate cazurile şi, selectiv a mamografiei şi/sau a rezonanţei magnetice, cu un interval între examinări de maximum 7 zile. La cazurile cu suspiciune imagistică de cancer mamar s-a efectuat examen citologic sau intervenţie chirurgicală cu examen histopatologic. Înaintea efectuării explorărilor imagistice sau minim invazive şi prelevării de materiale biologice toate pacientele au semnat consimţământul informat după explicarea detaliilor şi lămurirea eventualelor neclarităţi apărute Ecografia şi elastografia mamară s-a efectuat folosind un sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB, Hitachi Preirus şi Siemens Acuson Antares, cu transductoare multifrecvenţă (7-15 MHz), ce permit adaptarea la grosimea sânului, realizând astfel optimizarea rezoluţiei spaţiale şi a contrastului, putând fi examinate toate planurile sânului cu acurateţe maximă. Examenele ultrasonografice convenţionale s-au efectuat cu pacientul în decubit dorsal sau oblic, cu braţul ipsilateral ridicat deasupra capului pentru degajarea cadranului supero-extern, prelungirii axilară şi şanţului submamar. S-au realizat secţiuni longitudinale şi transversale. S-a asigurat un bun contact între sondă şi tegument şi o distribuţie uniformă a gelului. Examinarea a inclus explorarea grupelor ganglionare axilare, subclaviculare şi mamare interne prin secţiuni axiale şi transverse pe traiectele vasculare. Examinarea a inclus şi efectuarea ecografiei Doppler pentru studiul vascularizaţiei, ştiut fiind că leziunile maligne au vascularizaţie multipolară, centripetă, tortuoasă, neovascularizaţia aparând chiar la dimensiuni tumorale sub 5mm. Similar cu examinarea in mod PowerDoppler, interfaţa de examinare prin elastografie prezintă în partea din dreapta a ecranului imaginea în mod gri şi în stânga imaginile de elastografie. Imaginile elastografice au fost obţinute după evaluarea leziunilor prin ecografia convenţională. În continuare s-a setat manual o regiune de interes (ROI) care a cuprins atât leziunile mamare cât şi ţesuturile subcutanate şi muşchii pectorali, fără arcurile costale. ROI a presupus includerea unei zone suficient de mare de ţesuturi înconjurătoare datorită faptului că valorile de elastografie sunt în strânsă corelaţie cu compresibilitatea tuturor structurilor din ROI. Presiunea aplicată a fost stabilită între scorul 1 şi 6 (scorul 1 indicând presiunea cea mai mică, iar 6 cea mai mare). Am aplicat o presiune maximă de 3 sau 4, deoarece o presiune prea mare poate produce compresie chiar şi în cazul leziunilor dure, ceea ce poate duce la informaţii false. Imaginile elastografice au fost evaluate în funcţie de scorul de elasticitate Tsukuba dezvoltat de Itoh şi Ueno. Sistemul elastografic Hitachi este astfel setat încât zonele cu duritate foarte mare apar albastru închis şi în continuare, odată cu scăderea durităţii, culorile trec prin nuanţele de verde, galaben şi roşu. În ceea ce priveşte sistemul Siemens, elasticitatea ţesuturilor a fost vizualizată în modul color şi monocrom, ariile dure fiind afişate cu culoarea roşie sau neagră, iar cele elastice cu culoarea albastră sau albă. Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade: scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu ţesutul mamar înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternanţă de zone dure şi elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate periferică şi zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul leziunilor în întregime dure, dar cu ţesutul înconjurător elastic, iar scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum şi zonele tisulare adiacente. Scorurile 1-3 sunt utilizate pentru leziunile benigne, în timp ce scorurile 4-5 caracterizează leziunile maligne. De asemenea, în cazul examenului ecografic efectuat cu modulul Hitachi, am calculat şi raportul grăsime/leziune – fat-to-lession-ratio (FLR). Examenul elastografic a fost completat cu ecografiile ductale. Acestea din urmă au fost realizate cu pacienta în poziţie şezând, cu faţa la examinator, cu mâinile pe şolduri pentru examinarea porţiunii superioare a sânului şi cu mâinile pe cap pentru partea inferioară. Sonda a fost poziţionată perpendicular pe tegument şi radial pe sân, cu una din margini plasată lângă areola mamară, iar cealaltă către periferie. Transductorul a fost orientat astfel încât areola apare în partea stângă a imaginii. Acesta a fost rotat în jurul areolei, iar când o imagine ductală a fost identificată mişcarea de rotaţie a fost oprită şi am efectuat mişcări laterale înainte-înapoi, pentru evaluarea ductului în întregime şi a canaliculelor sale. O a doua mişcare de rotaţie a fost efectuată pentru analiza zonelor periferice ale ariei descrise. Astfel prin mişcări în sens orar şi anti-orar s-a asigurat analiza lobului, cu urmărirea tuturor ductelor şi evidenţierea modificărilor patologice. Mamografia s-a efectuat cu un senograf General Electric DMR+. Incidenţele standard au constat din mamografii bilaterale medio-laterale oblice şi cranio-caudale, completate în funcţie de necesităţi cu incidenţe complementare sau particulare, cel mai des utilizate fiind incidenţele localizată, mărită şi localizată şi incidenţele exagerate. Rezonanţa magnetică a fost efectuată cu un aparat Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, produs de SIEMENS. Rezonanţa magnetică a cuprins investigarea bilaterală a sânilor prin utilizarea antenei adaptate examinării mamare şi folosind secvenţele convenţionale şi specifice în ponderaţie T1, T2, cu supresia grăsimii, postcontrast şi cu substracţie. Examenul citologic a constat din examinarea unor frotiuri obţinute prin puncţia fină aspirativă sau din secreţiile mamare patologice. Puncţia fină aspirativă s-a practicat în conformitate cu un protocol comun care a inclus 3 sau 4 pasaje cu acul la nivelul leziunii, cu aspiraţie simultană. Acul a fost direct vizualizat în timp real în timpul procedurii pentru certitudinea plasării corecte in interiorul masei tumorale mamare sugestive. Puncţia fină aspirativă s-a efectuat în diferite puncte ale leziunii, în centru şi la periferie, prin ajustări subtile ale acului pentru a mări probabilitatea obţinerii de material diagnostic. Un citopatolog a fost în permanenţă prezent pe durata procedurii pregătind lamele, verificând calitatea materialului biologic extras şi, totodată, avertizând asupra necesităţii pasajelor suplimentare. Pentru obţinerea gradului histologic rezultatele au fost cuantificate astfel: gradul 1 – bine diferenţiat, gradul 2 –moderat diferenţiat, gradul 3 – slab diferenţiat. Citologia negativă nu exclude cancerul, în timp ce rezultatele pozitive impun chirurgia cu examen histopatologic.
Pentru evaluarea imunohistochimică am folosit anticorpi monoclonali anti receptori de estrogen (RE), anti receptori de progesterone (RP) în dilutie 1:50, şi anti HER-2/neu (c-erbB2). Statusul fiecărui receptor hormonal a fost considerat negativ dacă expresia nucleară a fost evidenţiată în mai puţin de 10% din celule şi pozitivă dacă expresia a fost evidenţiată în peste 10% sau mai mare. Rezultatele pentru expresia Her2 au fost considerate negative pentru cazurile fără expresie sau cu intensitate 1+ şi pozitive pentru cazurile cu 2+ şi 3+ (supraexpresie). Urmărirea pacienţilor Pacientele au fost urmăriţi cel puţin 6 luni prin examinări clinice, explorări biologice şi ecografie. Diagnostic final Diagnosticul final de cancer mamar s-a bazat bazat pe o combinaţie de informaţii obţinute prin testele imagistice (inclusiv PFA şi confirmare citologică a malignităţii), urmărire timp de cel puţin 6 luni prin examinări repetate clinice, ecografice, mamografice sau prin rezonanţă magnetică. Analiza computerizată a imaginilor Fiecare film de elastografie a fost supus analizei computerizate prin utilizarea unui instrument java de prelucrare a imaginii (ImageJ) dezvoltat la National Institutes of Health, Bethesda, Maryland pentru care a fost creat în Departamentul IT al UMF Craiova un plug-in special de analiză dinamică. Pentru a minimiza subiectivismul indus de medicul examinator, toate analizele de postprocesare digitală au fost efectuate fără a cunoaşte informaţiile clinice şi paraclinice ale pacienţilor. Pentru fiecare film de elastografie US, de câte 10 secunde (aproximativ 125 de cadre), au fost automat selectate doar cadrele color (care conţin informaţie de elastografie) pentru care în continuare au fost calculate histogramele. Valoarea numerică finală atribuită fiecărei examinări este compusă din media valorilor individuale ale histogramelor fiecărui cadru de elastografie. Analiza statistică Analiza statistică a fost efectuată utilizând MedCalc Software 9, 2008, Mariakerke, Belgium. Pentru fiecare metodă imagistică au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă (VPP) şi valoarea predictivă negativă (VPN). Studiul nostru a inclus şi calcularea indicilor de corelaţie Spearman şi Kendall Tau. REZULTATE ŞI DISCUŢII STUDIU DEMOGRAFIC Un prim aspect studiat a fost cel legat de incidenţa cancerului mamar în cadrul lotului studiat. Am observat o tendinţă de creştere anuală a cancerului mamar. 
Cancerul de sân – repartiţia pe ani Un al doilea aspect studiat a fost cel legat de mediul de provenienţă şi statusul socio-economic al pacienţilor cu leziuni focale, atât benigne cât şi maligne, investigaţi imagistic. Se constată predominanţa pacienţilor proveniţi din mediul urban (232 cazuri), comparativ cu cei din mediul rural (113 cazuri). 
Distribuţia pe medii de provenienţă a cazurilor investigate În ceea ce priveşte statusul socio-economic, se remarcă o incidenţă crescută a leziunilor focale în cazul pacientelor provenite din mediu intelectual (202/143). Vârsta medie la diagnostic a cancerului mamar a fost de 59,35 ± 8,54 ani. Repartiţia pe grupe de vârstă a fost următoarea: 2 paciente (20-30 ani), 8 paciente (31-40 ani), 15 paciente (41-50 ani), 29 paciente (51-60ani), 28 (61-70 ani), 13 peste 70 de ani. În studiu nostru, primul semn de prezentare a fost descoperirea întâmplătoare a formaţiunii tumorale mamare de către bolnavă. Durerea unilaterală, constantă, localizată, persistând după menstruaţie sau la menopauză, a fost prezentă pe cazuistica studiată de noi in proporţii aproape egale, în cazul cancerului mamar. De asemenea, scurgerile mamelonare anormale au fost întâlnite într-un număr redus de cazuri. Topografia tumorii primare a fost un alt parametru studiat; studiul nostru a relevat o predominanţă pentru sânul drept în lotul studiat. În ceea ce priveşte distribuţia la nivelul glandei mamare am remarcat că localizarea cea mai frecventă a cancerului mamar este cadranul supero-extern, urmată in ordine descrescătoare de cadranele centrale, supero-interne şi infero-interne.
Topografia tumorii primare STUDIU IMAGISTIC Mamografia fost efectuată la 125 de paciente. În cazul formaţiunilor tumorale maligne au fost evidenţiate următoarele aspecte mamografice:
Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color şi evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele. Această metodă a evidenţiat modificări caracteristice leziunilor benigne şi maligne. Astfel principalele criterii de benignitate observate în lotul studiat au fost:
Următoarele aspecte de malignitate au fost observate în studiul nostru:
Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide a putut fi investigată prin utilizarea examenului Doppler. Examenul Doppler a adus un plus de acurateţe, în leziunile benigne vascularizaţia fiind absentă sau de tip periferic, „în coşuleţ”, cu cel mult 1-2 ramuri centripete, în timp ce în carcinom vascularizaţia a fost bogată, cu multiple vase periferice cu grosime inegală şi mai multe vase centripete, care au putut fi evaluate şi prin reconstrucţiile 3D. Rezonanţa magnetică a fost realizată pe un lot de 58 de paciente, la care au fost efectuate examinări cu substanţă de contrast paramagnetică administrată intravenos, în scopul diferenţierii tumorilor maligne de cele benigne. Examinarea prin rezonanţă magnetică a permis evidenţierea unor caractere de malignitate în 25 de cazuri, şi anume mase cu contururi spiculate sau neregulate, estompate, în hiposemnal T1 şi semnal variabil T2 (hipo- hipersemnal). După injectarea substanţei de contrast paramegnetice, cinetica captării agentului de contrast tumorală a fost în platou la 15 de cazuri şi în wash-out în 10 cazuri. Studiul dinamic prin IRM a constatat că în toate cazurile de tumori maligne captarea substanţei de contrast a fost intensă şi precoce. Tumorile benigne cu contururi bine delimitate au fost evidenţiate în 33 de cazuri, având structură omogenă şi fiind preponderant unifocale. După injectarea substanţei de contrast paramegnetice acestea au prezentat o captare omogenă, cu o dinamică a captării de tip wash-in, wash-out, tipică pentru leziunile benigne. Imagistica prin rezonanţă magnetică a permis şi evaluarea ganglionilor axilari şi a contribuit la stadializarea cancerului mamar prin depistarea metastazelor. STUDIU CITOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMC Examenul citologic bazat pe examinarea frotiurilor obţinute din secreţii mamare patologice a fost efectuat în 10 cazuri şi a fost pozitiv în 6 cazuri şi negativ sau neconcludent în 4 cazuri. Am considerat frotiul pozitiv ca având valoare orientativă, care impune continuarea investigaţiilor clinice, imagistice şi morfologice. Puncţia fină aspirativă, a fost efectuată la 130 paciente (37,68%), şi anume în toate cazurile de carcinom mamar şi în 35 de leziuni benigne. Ea a fost pozitivă în 95% din totalul cazurilor analizate şi negativă sau neconcludentă în rest. Examenul imunohistochimic a fost efectuat pe un lot de 115 pacienţi (95 tumori maligne şi 20 leziuni benigne), după exereza chirurgicală a formaţiunii tumorale. Studiul formelor histologice a arătat că forma histopatologică dominantă de cancer mamar a fost carcinomul ductal invaziv, urmat în ordine de carcinomul lobular invaziv, restul formelor histologice de cancer mamar fiind întâlnite excepţional pe cazuistica noastră. Dintre cele 95 cazuri maligne analizate din punct de vedere imunohistochimic, 32 (33,69%) au fost ER-/PR-, 23 (24,21%) au fost ER+/PR–, şi 40 (42,10%) au fost ER+/PR+. Nu a fost evidenţiat nici un caz cu ER-/ PR+. Statusul Her2 (human epidermal growth factor receptor 2) a fost evaluat imunohistochimic pe toate cele 95 carcinoame, scorurile 0 şi 1 fiind considerate negative iar scorurile 2+ şi 3+ au fost interpretate drept status pozitiv. În funcţie de statusul hormonal şi Her2/neu am identificat patru subtipur. Conform acestei clasificări cel mai frecvent subtip a fost carcinomul luminal A, urmat de carcinomul triplu negativ, carcinomul luminal B şi cel cu supraexpresia Her2/neu. STUDIU ELASTOGRAFIC
Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade: scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu ţesutul mamar înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternaţă de zone dure şi elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate periferică şi zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul leziunilor în întregime dure, dar cu ţesutul înconjurător elastic, iar scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum şi zonele tisulare adiacente. Analiza s-a realizat separat pe pacienţii la care s-a efectuat elastografie pe aparatele Siemens Antares şi Hitachi 8500 EUB. Pentru aprecierea valorii scorului elastografic utilizând ecograful Hitachi 8500 EUB în diagnosticul diferenţial al leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC care a evidenţiat valoarea de 0,918 (95%, 0,874 - 0,950) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost >3. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 81,5%, respectiv 92,5%. Pentru aprecierea valorii scorului elastografic utilizând Ecograful Siemens Acuson Antares în diagnosticul diferenţial al leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC care a evidenţiat valoarea de 0,934 (95%, 0,874 - 0,971) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost >3. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 83,3%, respectiv 91,1%. De asemenea, pentru aprecierea valorii scorului elastografic pe un număr câr mai mare de pacienţi am realizat analiza statistică pe întreg lotul format din pacienţii examinaţi cu ambele sisteme ultrasonografice. Astfel, analiza ROC a evidenţiat valoarea de 0,923 (95%, 0,890 to 0,949) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost > 3. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 82,1%, respectiv 92,0%. Din totalul leziunilor maligne evaluate de cele două sisteme elastografice, o leziune a prezentat scorul 1, şase scorul 2 elastografic şi zece scorul 3. 
Curba ROC pentru valorile scorului elastografic obţinute la examinarea cu ecograful Hitachi EUB 8500 şi Siemens
Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat utilizând sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB şi Hitachi Preirus pe un număr de 224 pacienţi cu leziuni focale benigne şi maligne ale sânului. Valorarea medie a FLR pentru leziunile benigne a fost 2,28 şi pentru cele maligne 7,49. Pentru aprecierea valorii FLR utilizând în diagnosticul diferenţial al leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC care a evidenţiat valoarea de 0,922 (95%, 0,879 to 0,954) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost >4,25. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 75,4%, respectiv 93,1%.
Corelaţia între metodele analiza calitativă (scor elastografic) şi cea cantitativă statică (FLR) s-a realizat utilizând coeficienţii Spearman şi Kendall's Tau. Coeficientul de corelaţie Spearman între valorile FLR şi scorul elastografic a fost 0,827 (95%CI 0,781 - 0,864, p<0.0001), sugerând o corelaţie foarte bună între cele două metode. Coeficientul Kendall's Tau a arătat de asemenea o corelaţie satisfăcătoare între cele două metode 0.686 (95%CI 0,632 - 0,735, p<0.0001) Coeficienţii Spearman şi Kendall's Tau (MedCalc Software 9, 2008, Mariakerke, Belgium) Rank Correlation
Datorită subiectivismului inerent determinat de selecţia imaginilor statice, autori diferiţi au raportat necesitatea utilizării unui diagnostic medical computerizat prin transformarea datelor histogramelor dintr-o secvenţă dinamică elastografică intr-o matrice numerică, convertita intr-un format vectorial. Analiza computerizată Analiza computerizată a fost efectuată utilizându-se un sistem ecografic Hitachi EUB 8500, cu modul de elastografie încorporat (Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug, Switzerland) şi transductor linear de 6,5 MHz. Aceiaşi parametrii ecografici (luminozitate, contrast, intensitate, gain) au fost utilizaţi la toate examinările. Totuşi, deoarece informaţia numerică elastografică este afişată utilizându-se o scală codificată de culori cu valori de la 1 la 256, modificările parametrilor sistemului nu afectează rezultatele postprocesării computerizate. Elasticitatea ţesutului este reconstruită în interiorul regiunii de interes şi translatată într-un semnal color ce se suprapune peste imaginea în scala gri. Pentru a vizualiza elasticitatea ţesutului, valorile diferite elastografice sunt marcate cu culori diferite pe o scală de la 1 la 256. Sistemul este organizat dintr-o hartă de gradaţie a culorilor (roşu-verde-albastru), astfel încât ţesuturile dure sunt reprezentate cu culoarea albastru închis, cele cu duritate medie cu albastru deschis, cele cu elasticitate intermediară de culoarea verde, ţesuturile moi intermediar cu galben iar cele moi cu roşu. Codificarea completă a spectrului de culori de la albastru la roşu, este aplicată la fiecare înregistrare elastografică, indicându-se elasticitatea relativă gradată în interiorul regiunii de interes. Analiza calitativă a compresiei tisulare este indicată printr-o scală numerică de la 1 la 7. Fiecare film elastografic a fost supus unei analize dinamice computerizate utilizându-se un program Java de procesare a imaginilor (Image J) cu un plugin special pentru analiza dinamică dezvoltat de Departamentul de IT al Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova. Acelaşi plugin a fost validat cu rezultate foarte bune în câteva studii publicate. Plugin-ul a fost utilizat pentru a evalua şi analiza dinamic histogramele gradate individuale ale fiecărui cadru dintr-un film elastografic, informaţiile clinice şi patologice nefiind disponibile pentru a minimaliza subiectivismul. Fiecare cadru color a fost ulterior transformat numeric, fiind caracterizat de o singură histogramă vector. Fiecare valoare individuală a vectorului corespunde numărului de pixeli ale fiecărei culori, şi anume numărului de pixeli care corespunde fiecărui nivel de elasticitate de la 1 la 256. 
Prelucrare computerizată utilizând programul Image J. Se observă un fibroadenom cu aspect elastografic mixt şi valoarea medie a histogramei de 164,78 Utilizând analiza computerizată am obţinut valorile medii al secvenţelor de elastografie din filmele înregistrate. Analiza ROC efectuată (0.854 [95% CI, 0.804 – 0.894] (P<0.0001)) a evidenţiat pentru valoarea cutoff de 175 sensibilitatea şi specificitatea metodei de 91.7% şi respectiv 93.8%. Analiza automată Dezvoltarea sistemelor ecografice a permis încorporarea programului de analiză prin histograme color (Strain Histogram Measurement, Hitachi, Japan) a unei arii selectate în interiorul regiunii examinate. Astfel, se poate realiza un calcul automat al valorii medii a histogramelor obţinute pe mai multe frame-uri color succesive. Spre deosebire de programul Image J valorile atribuite culorilor din spectrul vizibil au valori de la 0 la 256, astfel încât structurile dure au valori medii mici ale histogramelor în timp ce structurile compresibile au valori din ce în ce mai mari ale histogramelor. 
Prelucrare automată utilizând sistemul ultrasonografic Hitachi Preirus a unei leziuni maligne de la nivelul sânului. Aspect elastografic foarte dur (albastru) şi valoarea medie a histogramei de 17,1 Sistemul de ultimă oră Hitachi Preirus achiziţionat în anul 2011 a fost testat în studiul nostru pe un număr limitat de pacienţi (n=10) cu leziuni maligne (n=2) şi benigne (n=8) ale sânului. Valorile obţinute au fost similare cu cele furnizate de softul Image J. Studiul este în curs de desfăşurare. CONCLUZII
Bibliografie selectivă
Yüklə 116,26 Kb. Dostları ilə paylaş:
|