Salpingitele acute
Yüklə 1,68 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Simptomele şi complicaţiile SAF.
- Criterii clinice pentru diagnosticul
- Criterii de laborator pentru diagnosticul de SAF
- EFICACITATEA CLINICĂ A DERIVATULUI IZOTIUREIC RAVISET ÎN DISMENOREEA PRIMARĂ ŞI HEMORAGIILE UTERINE ASOCIATE MIOMULUI UTERIN
- The efficiency of the izothiourone derivate Raviset (Diphetur) in primary dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma
RezumatAvortul spontan habitual şi prematuritatea rămân o problemă actuală în practica obstetricală şi ginecologică. Incidenţa acestor complicaţii variază între 10 şi 25%. Etiologia avortului spontan habitual este diversă şi depinde de numeroşi factori, care acţionează concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea mecanismelor imune, care asigură fecundarea normală a ovulului, implantarea şi placentarea, invazia trofoblastului şi progresia ulterioară a sarcinii. În prezentul articol sunt reflectate datele contemporane despre patogeneza sindromului antifosfolipidic, clasificarea, metodele de diagnostic şi tratament a patologiei date. În articol sunt relatate criteriile diagnostice unanim acceptate ale SAF, modalităţile moderne de conduită şi tratament în afara şi în timpul sarcinii.Introducere Avortul spontan habitual şi prematuritatea rămân o problemă actuală în practica obstetricală şi ginecologică. Incidenţa acestor complicaţii variază între 10 şi 25%. Etiologia avortului spontan habitual este diversă şi depinde de numeroşi factori, care acţionează concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea mecanismelor imune, care asigură fecundarea normală a ovulului, implantarea şi placentarea, invazia trofoblastului şi progresia ulterioară a sarcinii [1,11,12,16]. Un exemplu al dereglărilor autoimune, implicate în geneza avortului spontan habitual, este sindromul antifosfolipidic. Conform datelor literaturii de specialitate, decesul embrionului sau a fătului, fără tratament, la femeile cu sindrom antifosfolipidic constituie 80-95%. ASF, asociindu-se cu alte dereglări, complică evoluţia acestora şi poate deveni factorul principal, care determină finalul sarcinii [1,16]. Termenul de SAF cuprinde un grup de dereglări autoimune care se caracterizează prin prezenţa unui număr semnificativ de anticorpi faţă de fosfolipidele plasmatice (anticorpi antifosfolipidici), cât şi faţă de glicoproteinele legate de aceste fosfolipide (beta-2-glicoproteina-I, annexina-V şi/sau protrombina) [9,15,17]. Anticorpii antifosfolipidici faţă de 7 antigene fosfolipidice au fost detectaţi folosind ELISA. Panelul constă din 21 anticorpi antifosfolipidici, care include anticorpi IgG, IgM şi IgA faţă de cardiolipină, fosfatidilserină, fosfatidilinozitol, fosfat idiletanolamină, fosfatidilcolină, fosfatidilglicerol şi acid fosfatidic [1,4,13]. Incidenţa SAF constituie 5%. La pacientele cu avort spontan habitual frecvenţa sindromului creşte până la 27-42%. Actualitatea SAF este determinată de faptul, că complicaţia sa principală o reprezintă trombozele. Pericolul complicaţiilor trombotice în timpul sarcinii şi în perioada post-partum creşte semnificativ [9,14]. Factori de risc. Unul din factorii de risc pentru dezvoltarea SAF este predispoziţia genetică faţă de patologia dată. Astfel, la pacientele cu SAF se constată mai frecvent, comparativ cu populaţia generală, antigenele sistemului de histocompatibilitate HLA. Sunt cunoscute şi cazuri familiale de SAF, care constituie circa 2%. Un alt factor important este prezenţa infecţiei bacteriene sau virale, ceea ce nu exclude posibilitatea dezvoltării complicaţiilor trombotice în cadrul SAF [14]. Pentru realizarea procesului patologic este necesară prezenţa în organism nu numai a anticorpilor faţă de fosfolipide, dar şi a aşa numiţilor cofactori, în cazul legării cărora se formează adevăratele complexe antigen-anticorp. În rezultatul acţiunii diverşilor factori ai mediului intern sau extern (infecţie virală, tumori maligne, acţiunea substanţelor medicamentoase) are loc interacţiunea SAF cu cofactorii menţionaţi, ceea ce duce la tulburări serioase în sistemul de coagulare sanguină. În primul rând, se dereglează procesele de microcirculaţie, cu modificarea peretelui vascular. Mecanismul de producere şi semnificaţia clinică a imunoglobulinelor anticorpilor antifosfolipidici (aPL) variază. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgG pot să apară prin mecanism primar şi pot fi asociaţi cu sindromul antifosfolipidic, care se manifestă prin tromboze arteriale şi venoase recurente şi pierderi fetale recurente. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgM (fără semnificaţie patogenă) sunt detectaţi în procentaj mic la sănătoşi şi la pacienţii care suferă de infecţii (de ex., infecţia cu HIV sau sifilis) sau cei care iau anumite medicamente (fenotiazină, valproat, procainamidă etc). Unii autori au demonstrat că, la pacienţii cu aPL prezenţi, există o asociere strânsă între peroxidarea lipidică şi aPL [10]. Mecanismul de formare a anticorpilor împotriva fosfolipidelor la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic primar şi secundar nu este încă cunoscut. Aceşti anticorpi se numesc astfel deoarece se leagă in vitro la fosfolipide, natura exactă a epitopului/ilor ramâne incertă. Cel puţin unii aPL recunosc neoepitopi ai complexelor proteină-fosfolipid, generate prin mecanismul radicalilor liberi, oxidarea fosfolipidelor generează produşi ca aldehidele, care formează legături covalente cu aminoacizii reziduali ai proteinelor asociate. Faptul dacă aceşti neoepitopi ai fosfolipidelor oxidate au activitate biologică legată de mecanismele trombogenice rămâne să fie investigat, dar este plauzibil că aceşti epitopi generaţi prin oxidare se întâlnesc in vivo şi declansează posibil sinteza de autoanticorpi. Această ipoteză este coroborată de datele recente, care arată că pacienţii cu aPL au peroxidarea lipidică crescută in vivo, demonstrată prin excreţia urinară crescută de isoprostani, care se corelează strâns cu titrul aPL. Aceasta sugestie că aPL prezenţi sunt în legătură cu peroxidarea lipidică este susţinută de rezultatele studiilor curente, care arată că excreţia urinară de isoprostani este, de asemenea, crescută la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic primar [7]. Tipurile de SAF. Prezenţa aPL, asociaţi cu fenomene vasoocluzive, fără nici un proces patologic, este denumită sindrom antifosfolipidic primar. Prezenţa aPL şi a fenomenelor vasoocluzive suprapuse unui proces patologic este denumită sindrom antifosfolipidic secundar [2,3,4,9]. Simptomele şi complicaţiile SAF. Una din cele mai periculoase manifestări clinice ale SAF sunt trombozele recidivante. Cel mai frecvent se produc tromboze venoase, care se localizează la nivelul venelor gambiere profunde, ceea ce se însoţeşte de riscul dezvoltării trombemboliei ramurilor arterei pulmonare. În acelaşi timp, sunt frecvente cazurile de tromboză a venelor hepatice şi renale. Pot surveni tromboze ale venei cave inferioare, ale arterelor şi venelor retiniene, vaselor mari ale extremităţilor inferioare, etc. Riscul complicaţiilor trombotice creşte în timpul sarcinii şi în perioada post-partum [1,8,11]. Este cunoscut faptul, că SAF duce la sarcină oprită în evoluţie, retard fetal, până la deces fetal în II şi III trimestru. În primul trimestru al sarcinii anticorpii antifosfolipidici pot exercita o acţiune negativă directă asupra oului fetal, cu întreruperea ulterioară spontană a gravidităţii [5,11,20]. Încă din termenii timpurii de gestaţie se constată creşterea activităţii funcţionale a trombocitelor, se micşorează funcţia hormonală de sinteză proteică a placentei. În lipsa tratamentului corespunzător, se asociază creşterea activităţii sistemului de coagulare sanguină. Drept consecinţă, apar tromboze în vasele placentare, se dezvoltă insuficienţa placentară, hipoxia fetală cronică şi, frecvent, decesul fătului ca rezultat al insuficienţei de oxigen [1,5,11,12,13,20,23].
În conduita gravidelor şi lăuzelor cu SAF este necesar controlul minuţios al activităţii procesului autoimun, starea sistemului de coagulare sanguină, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul dereglărilor apărute. Criterii clinice pentru diagnosticul de SAF sunt prezenţa episoadelor de tromboze venoase şi arteriale, confirmate prin date de laborator şi cercetări instrumentale. Un rol important au datele despre evoluţia patologică a sarcinilor anterioare:
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate, la sub 10 săptămâni de gestaţie, excluzând anomalii anatomice materne şi/sau hormonale şi/sau cauze cromozomiale materne şi paterne [1,3,5,11,12,21,22,23]. Criterii de laborator pentru diagnosticul de SAF:
Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic un pacient trebuie sa prezinte 1 criteriu clinic şi 1 criteriu de laborator. SAF poate fi suspectat în cazul prezenţei afecţiunilor autoimune, avortului spontan habitual (care nu are legătură cu cauze genetice, endocrine, anomalii de dezvoltare ale organelor genitale, insuficienţă istmico-cervicală organică sau funcţională), în caz de gestoze precoce, în special formele grave, insuficienţă feto-placentară, hipotrofie fetală în sarcinile precedente, reacţii Wassermann fals pozitive [5,11,12,14,15,18,19]. Se recomandă folosirea a 2 analize diferite dependente de fosfolipid pentru screening-ul LA. Din 1999, se foloseşte atât timpul de tromboplastină parţial activată (aPTT), cât şi testul cu venin de viperă diluat Russel (dRVVT), ca teste screening pentru LA. Analiza screening pozitivă trebuie confirmată, folosind teste suplimentare, care demonstrează că testul screening pozitiv este determinat de un inhibitor şi că anticorpul este dependent de fosfolipid (neutralizarea cu exces de fosfolipid). Înainte ca un pacient să fie etichetat ca având aPL, un test pozitiv pentru LA trebuie să fie repetat peste 2-3 luni, pentru că aceşti anticorpi sunt uneori tranzitori, fără semnificaţie clinică. Rezultatul pozitiv (folosind tehnica ELISA) este raportat pentru aCL IgG/IgM la titrul de peste 20 unitati GPL/MPL. Serul nu trebuie să fie hemolizat, lipemic sau contaminat cu bacterii sau fungi. Tratament. Pentru suprimarea procesului autoimun, în special în cazul existenţei pierderilor fetale în antecedente, tromboze şi alte manifestări clinice ale SAF, se indică tratament glucocorticoid încă la etapa de pregătire pentru sarcină, în faza a 2-a a ciclului presupus fertil. La momentul actual, utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi (40-60 mg pe zi) se consideră neargumentată, din cauza riscului înalt de dezvoltare a efectelor adverse. Dozele mici de prednizolon (5 mg) sau metipred (4 mg) permit micşorarea activităţii procesului autoimun şi evitarea dezvoltării dereglărilor hemostazice. Dacă doza de prednizolon de 5 mg. nu suprimă reacţiile autoimune, atunci ea se măreşte cu 2,5 mg până la dispariţia anticoagulantului lupic, dar fără a depăşi 10-15 mg/zi [1,5,11,12,14,15,17,18,19,23]. Tratamentul cu steroizi trebuie să fie continuat pe tot parcursul sarcinii şi 10-15 zile a perioadei post-partum, cu anularea ulterioară treptată a acestuia. Pentru profilaxia reactivării infecţiei virale, pe fond de administrare a glucocorticoizilor, la bolnavele cu SAF se administrează intravenos, în perfuzie, imunogobulină în doză de 25 ml peste o zi (3 doze). Administrarea unor astfel de doze mici de imunoglobulină este rezonabilă în primul trimestru al sarcinii, la termenul de 24 s.a. şi înainte de naştere. Atenţie deosebită se acordă corecţiei dereglărilor în sistemul de coagulare sanguină. În caz de activare a trombocitelor se indică remedii dezagregante: curantil (75-150 mg/zi) sau teonicol (0,045 mg/zi). Controlul sistemului de coagulare trebuie efectuat o dată la 2 săptămâni. În cazul, în care activitatea patologică a trombocitelor se asociază cu creşterea activităţii plasmatice şi semne de coagulare intravasculară, se consideră raţională administrarea dozelor mici de heparină (până la 5000 UI de 2-3 ori pe zi subcutanat). Durata heparinoterapiei este determinată de gradul dereglărilor hemostazei. Administrarea dozelor mici de aspirină (80-100 mg/zi) potenţează acţiunea heparinei [5,11,12,14,15,18,19]. În calitate de metodă suplimentară de tratament a SAF se utilizează plasmafereza. Aceasta permite normalizarea calităţilor reologice ale sângelui, diminuarea activităţii excesive a sistemului de coagulare, diminuarea dozelor de corticosteroizi şi heparină. Plasmafereza poate fi folosită atât în pregătirea pentru sarcină, cât şi în timpul acesteia, fiind o metodă eficientă de tratament a pacientelor cu SAF. Investigarea şi pregătirea medicamentoasă a pacientelor cu SAF trebuie să fie iniţiată anterior survenirii sarcinii. Se efectuează testele de laborator pentru depistarea anticorpilor anticardiolipinici şi a anticoagulantului lupic. În cazul constatării acestora, testele se repetă peste 6-8 săptămâni. În caz de teste pozitive repetate, cu prezenţa anticorpilor anticardiolipinici şi a anticoagulantului lupic, se iniţiază tratamentul SAF, cu alegerea individuală a preparatelor [5,11,12,14,15,18,19]. În cazul survenirii sarcinii, din termene timpurii se efectuează controlul evoluţiei afecţiunii, cu teste de laborator corespunzătoare şi tratament respectiv. Cu ajutorul examenului ecografic se realizează controlul creşterii fătului la interval de 3-4 săptămâni, se apreciază starea sistemului fetoplacentar. O importanţă diagnostică deosebită o are Dopplerometria, care se efectuează începând termenul de 20 s.a., cu un interval de 3-4 săptămâni până la naştere. Dopplerometria contribuie la diagnosticul timpuriu al diminuării fluxului sanguin fetoplacentar şi uteroplacentar şi permite aprecierea eficienţei tratamentului administrat. Datele cardiotocografiei, după termenul de 32 s.a., la fel, permit aprecierea stării funcţionale a fătului. În timpul naşterii se realizează controlul cardiotocografic strict al stării fătului, în legătură cu hipoxia cronică fetală, riscul crescut de apoplexie utero-placentară, dezvoltarea hipoxiei fetale acute pe fond de hipoxie cronică. Se determină starea sistemului de coagulare nemijlocit înainte de naştere şi în timpul naşterii [5,11,12,14,15,18,19,23]. O importanţă deosebită are supravegherea stării lăuzelor, deoarece în perioada post-partum creşte riscul de dezvoltare a accidentelor trombembolice. Tratamentul steroidian se prelungeşte timp de 2 săptămâni după naştere, cu anulare treptată. Se repetă controlul sistemului hemostazei în zilele a 3-a şi a 5-a post-partum. În legătură cu faptul, că SAF constituie una din cele mai răspândite tipuri de patologii a sistemului de coagulare sanguină, depistarea lui trebuie să fie inclusă în procesul diagnostic în toate cazurile de tromboze arteriale şi venoase, precoce şi, mai ales, recidivante, trombembolii, accidente vasculare cerebrale ischemice, precum şi avort spontan habitual sau prematuritate. Diagnosticul timpuriu, pregătirea pentru sarcină şi conduita raţională a gravidelor cu SAF reduce riscul dezvoltării complicaţiilor în timpul gravidităţii şi în perioada post-partum. Bibliografie
EFICACITATEA CLINICĂ A DERIVATULUI IZOTIUREIC RAVISET ÎN DISMENOREEA PRIMARĂ ŞI HEMORAGIILE UTERINE ASOCIATE MIOMULUI UTERIN Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Todiraş, Mihail Surguci Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary The efficiency of the izothiourone derivate Raviset (Diphetur) in primary dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma The present study was designed to evaluate the efficiency of Raviset for the treatment of primary dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma. Our data demonstrate that Raviset 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with complete disappearance of uterine bleedings in 87,1% cases. Our results explicitly indicate that Raviset 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with disappearance of menstrual pain in 94,7% cases and provide an alternative approach for prevention and treatment of primary dysmenorrhea. The local tolerableness and the acceptability of the method were optimal in all patients. There were no side effects during the treatment. Rezumat Studiul a fost orientat spre evaluarea eficacităţii derivatului izotioureic Raviset (Difetur) în tratamentul dismenoreei primare şi a hemoragiilor uterine patologice asociate miomului uterin. Rezultatele obţinute au demonstrat că Raviset (100 mg.) sub formă de supozitoare vaginale este un remediu eficient cu încetarea hemoragiilor uterine în 87,1% cazuri. În plus, rezultatele noastre indică explicit faptul, că Raviset 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale este un remediu efficient, cu dispariţia durerii menstruale în 94,7% cazuri şi oferă o alternativă pentru prevenirea şi tratamentul dismenoreei primare. Tolerabilitatea locală şi acceptabilitatea metodei au fost optimale la toate pacientele. Efecte adverse pe parcursul tratamentului nu s-au constatat. Introducere Manifestările clinice cele mai caracteristice, care însoţesc dezvoltarea miomului uterin şi solicită atenţia clinicienilor sunt hemoragiile uterine, dismenoreea, durerea pelvină, dereglarea funcţiei reproductive, compresiune pe organele adiacente. Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu fibromiom uterin [3,8,14]. Tratamentul acestor hemoragii creează dificultăţi suficient de mari pentru medicul curant, ceea ce solicită căutarea de metode noi de examinare şi o atitudine terapeutică mai corectă. Numeroase studii şi clinicieni şi-au direcţionat atenţia spre elaborarea unor tratamente care pot reduce hemoragia şi durerea până la un nivel acceptabil şi care ar putea fi folosite ca alternativă a histerectomiei [3,8,9]. Atitudinea corectă faţă de hemoragiile uterine trebuie privită nu numai din punct de vedere medical, dar şi ca factor care include posibilităţi de economie în domeniul Ocrotirii Sănătăţi. Atât costul economic cât şi efectul tratamentului asupra calităţii vieţii sunt factori esenţiali [3,8,12]. Dismenoreea, sau menstruaţia dureroasă, afectează 40-95% din femeile care menstruează şi cauzează probleme extensive de sănătatea personală şi publică, un grad înalt de absentare de la serviciu şi pierderi economice severe. Circa 50% din femeile postpubertare suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncă de la una până la trei zile lunar. Aproximativ 15% din adolescente raportează dismenoree severă, aceasta fiind cauza principală a absentării şcolare recurente de scurtă durată [1,5,6]. Prevenirea dismenoreei nu prezintă anumite reguli scrise. Incă nu există o linie generală de a preveni apariţia acestor simptome. Contraceptivele orale combinate şi remediile antiinflamatoare nesteroidiene sunt frecvent folosite pentru tratamentul dismenoreei, însă sunt ineficiente la 10-20% din paciente şi sunt contraindicate sau nerecomandate în numeroase cazuri [1,4,6,10]. În aceste condiţii, se conturează necesitatea unor noi tratamente simple şi sigure pentru afecţiunea în cauză. Astăzi se cunoaşte răspândirea ubiquitară oxidul nitric (NO) în vasele sanguine, ţesut nervos, imunocite, aparatul reproductiv. Rolul său în organism este complex, departe de a fi elucidat încă. Astfel la nivel vascular determină relaxarea intensă a arteriolelor, fiind un candidat puternic pentru a cauza pierderile excesive de sânge la pacientele cu hemoragie uterină. Sintetizat de către macrofage, în cazul stimulării lor, acţionează atât ca mediator cât şi ca substanţă citotoxică, prin blocarea centrilor fier-sulf necesari respiraţiei celulare a bacteriilor fagocitate, deasemenea este considerat ca fiind un factor proinflamator. În SNC determină activarea conducerii nervoase, cele mai proeminent exemplu în acest sens fiind descris la nivelul hipocampusului unde, eliberat sub acţiunea glutamatului, realizează un circuit invers, de autoîntreţinere a transmisiei nervoase, fenomen denumit LTP (long term potentiation) şi care favorizează comportamentul de învăţare. În ceea ce priveşte implicarea în procesele dureroase, pe lîngă activitatea lui proinflamatorie care contribuie indirect la potenţarea sensibilităţii algice, acţionează la nivel medular, tot în tandem cu glutamatul, pentru a modula în sens pozitiv mecanismul de poartă descris anterior. Implicarea lui la nivele superioare ale SNC este mai puţin clară, dar foarte probabilă deoarece, derivaţii de nitro-indazol sintetizaţi de curând şi care s-au dovedit a fi inhibitori specifici ai nNOS, au un efect analgezic indiscutabil în modele pe animale [2,7,11,15,16,17]. Studiile experimentale recente au fost demonstrat că derivaţii izotioureici prezintă acţiune antinociceptivă, iar valoarea antinociceptivă este dependentă de concentraţia de substanţă administrată. Veriga probabilă de acţiune este NO-cGMP, prin proprietăţile derivaţilor izotioureici de a inhiba NOS [2]. Ravisetul reprezintă un derivat izotioureic, dietilfosfat- S- etilizotiouroniu, cu acţiune vasoconstrictoare şi uterotonă. Yüklə 1,68 Mb. Dostları ilə paylaş:
|