Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
38.
31.
Carlson AN, Koch DD. Endophthalmitis following Nd-YAG laser posterior capsulo- tomy. Ophthalmic Surg. 1988;19:168-70. Dr. Ziya KAPRAN Liv Hospital, İSTANBUL Vücudun herhangi bir bölgesinde enfeksiyon oluşabilmesi için önce mikroorganizmaların belli bir bölgeye girmesi daha sonra çoğalabilmesi gereklidir. Göz birçok bakımdan vücudun diğer bölgelerinden oldukça farklı bir yapıdadır. Göz mikroorganizmalara kapalı bir ortamdır. Katarakt cerrahisi sırasında ön kamara örnekleri alınarak yapılan çalışmalarda % 35 e varan oranlarda ön kamarada mikroorganizma ürediği bildirilmiştir. Ancak katarakt cerrahisi sonrası enfeksiyon oranı % 0,1 civarındadır. Ön kamaradaki mikroorganizmaların çoğu ameliyat sırasında göz dış yüzeyinden göz içine girer. Ancak olguların çoğunda ön kamaradaki bağışıklık sistemi mikroorganizmaların çoğalmasına olanak sağlamaz ve endoftalmi oluşmasını engeller. Endoftalmi oluşması için bakterilerin vitre usta çoğalabilmesi gereklidir. Virulansı yüksek Pseodomonas gibi bazı bakteriler çok az sayıda da olsa endoftami yapabilme yeteneğine sahiptirler. Vitreusta kan damarı olmadığı için bağışıklık sistemi etkin şekilde cevap veremez. Belirgin semptomları ve bulguları olan bir endoftalminin klinik olarak tanınması zor değildir. Ancak endoftalmiye neden olan patojenlerin belirlenmesi doğru antibiyotiklerin verilmesi açısından oldukça önemlidir. Ayrıca endoftlami etkeninin belirlenmesi bir önemli bir medikolegal gerekliliktir. Endoftalmi Tanısı İçin Materyal Elde Edilmesi Kültür pozitifliğini arttırmak için hem ön kamaradan hem de vitreustan kültür alınması gereklidir. Endoftalmi vitrektomi çalışmasına (EVÇ) göre hem ön kamaradan, hem de vitreustan kültür alınmalıdır. EVÇ da vitreus kültürü (+) çıkan olguların %30 unda ön kamara kültürleri (-) çıkmıştır. Bu durumun tam tersi olarak ön kamara kültürü (+) çıkan olguların % 5 inde vitreus kültürü (-) çıkmaktadır. Bu durumda kültür üremelerini arttırmak için hem ön kamara hem de vitreus kültürü çalışılmalıdır. Gözden inceleme için materyal alınması için önce limbustan girilerek ön kamaradan 25 veya 27 G iğne ile materyal alınır. Vitreustan materyal alınması için Endoftalmi vitrektomi çalışmasında (EVS) alınan 23 G iğne ile vitreustan materyal alınması tarif edilmiştir. Sıvı gelmez ile pars planadan 20 veya 23 G kesicilerin yardımı ile vitreus materyalinin alınması tarif edilmiştir. Bu yöntemde vitreus kesicisinin aspirasyon hattına enjektör takılarak vakum yapılır ve yeterli materyal mikrobiyolojik çalışmalar için elde edilir. Ancak günümüzde küçük kesili vitrektomi tekniklerinin gelişmesi endoftalmide büyük avantajlar sağlamıştır. Vitreus materyalinin iğne ile çekilemediği durumlarda 23-25 ve hatta 27 G vitreus kesicileri ile vitreus materyalinin ampire edilmesi ve daha sonra gerekirse vitrektomiye geçmek mümkün hale gelmiştir. Vitreus materyalinin alınması sırasında dikkat edilmesi gereken bir hususta infüzyon sıvısı açılmadan ve göz içine antibiyotik verilmeden vitreusun aspire edilmesidir. Vitrektomi yapılan hastalarda vitrektomi kasetlerinden yapılan mikrobiyolojik çalışmalar yüksek pozitif sonucu verir. Vitrektomi sıvısı 0,45 mikronluk filtre veya Falcon membrandan geçirilir ve membranlar steril şartlarda bölünerek kültür ortamlarına ekilir. Örneklerin Değerlendirilmesi Endoftalmi tanısı için yapılan mikrobiyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Temel mikrobiyolojik değerlendirme için önce yayma daha sonra kültür ile yapılır.
Gram, Giemsa boyaları hemen ameliyathanede yapılması önerilir. Boyama için gözden alınan örnekler iki ayrı lama damlatılarak gram ve giemsa boyası yapılır. Eğer mantardan şüphe ediliyor ise PAS boyası da yapılabilir. Yayma kültür sonucunu beklemeden erken dönemde mikroorganizma hakkında önemli bilgiler verir. Anaeorob ve Mantar kültür sonuçları 2-3 haftada çıkmaktadır. Yayma ile Pleomorfik gram (+) bir basil olan P. Acnes'i ve mantarları erken tespit edip tedavi de zaman kazanmak mümkün olabilmektedir.
Seçici olmayan, seçici ve ayırt edici olmak üzere üç tip besiyeri vardır. Seçici besiyerleri istenmeyen mikroorganizmaların üremesini engellerken, istenen mikroorganizmaların üremesini destekler. Ayıdedici besiyerleri örneğin karbonhidrat fermantasyonu gibi fizyolojik özelliklerden faydalanarak farklı görüntüde üremeyi sağlarlar. Gözdeki enfeksiyonlar için kanlı ve çikulatalı agar (bakteriler için), Saboroud agar (mantarlar için), tiyoglikolat ve beyin kalp infüzyon buyyonu (bakteri ve mantar için) yeterlidir. Özel durumlarda diğer kültürler gerekli olabilir. Kanlı Agar Besiyeri: Zenginleştirilmiş seçici olmayan genel amaçlı bir besiyeridir. Birçok aerob ve anaerob bakteri ve mantarın üremesine uygun bir besiyeridir. Kanlı agar deniz yosunu, hayvan dokularından peptik olarak elde dilmiş karışım, dekstroz ve mayadan oluşan bir besiyeridir. Hemolizin derecesine bakarak gram + kokların ayırımında kullanılır. Kanlı Agar: 37 derece saklamaya alınır Tiyoglikolat Besiyeri: Yarı katı besin değeri yüksek, aeorob, fakültatif anaerob ve anaerob bakterilerin üremesini aktive eden besiyeridir. Tiyoglukolat reaksiyonu oksijenin kademeli olarak azalmasını ve besiyerinin dip kısımlarında anaerob ortam oluşmasını sağlar. Zorunlu aeroblar tüpün üst kısmında, mikroaerofiller ortada ve aneoroblar ise dipte ürerler Sabouraud Agar: Düşük pH lı seçici bir besiyeridir. Bakteri üremesini inhibe ederek çoğu mantarlar için seçici üreme sağlar. Mayalar için uygun olan zengin besi yeri mısır unlu agar gibi daha düşük besin içeren besiyerlerini tercih eden bitkisel mantarlar için uygun olmayabilir. Ortam oda ısısında tutulur. Çikulatalı Agar: Hemofilus türleri, N gonorrhoeae, N Meningitidis ve Moroxella türlerinin üremesi tasarlanmış bir besi yeridir. N gonorrhoeae şüphelinildiğinde antibiyotik ilave edilmiş Thayer-Martin besiyeri kullanılır ve % 3-10 CO2 içeren ortamda inkube edilir MacConkey Agar: Gram - çomakların ayırımında kullanılır. Gram + lerin üremesini inhibe eder. Eozin-Metilen Mavisi Agar: Gram - çomakların ayırımında kullanılır. Gram + lerin üremesini inhibe eder. Eozin ve metilen mavisi gram+ leri inhibe eder. Mannitol Tuz Agar: Stafilokoklar için kullanılan bir besiyeridir. S. Aerus ile diğer stafilokokların ayırımını da sağlar. Beyin - Kalp infuzyon buyyonu: Katı besi yerleri ile birlikte kullanılan içeriği oldukça zengin bir ortamdır. Az miktarda bakteri varlığında üremeyi sağlar ancak tür ve miktar ayırımı yapılamaz. İnkübasyon Nasıl Yapılır? İnkubasyon hem aerob hem de anaerob bakteriler için yapılmalıdır. Agar besi yerlerinde bakteriler 37 derecede en az 48 saat, mantarlar 32 derecede 4 haftada inkube edilirler. Bakteriler ve mantarlar % 5 CO2 de daha iyi ürerler. P. Acnes şüphesi var ile kültürler aneorob kabinlerde 7-14 gün beklenilmelidir. Beyin Kalp infüzyonu 14 gün 37 derece bekler ve üreme olur ise tekrar katı besi yerlerine ekim yapılır. Endoftalmide Kültür Ortamlarının Sonucu Nedir? Klinik olarak endoftalmi tanısı konulsa dahi hastaların % 30 unda kültürde bakteri üremez. EVS çalışmasında olguların ancak % 69'unda kültür pozitifliği elde edilebilmiştir. Ön kamaradan veya vitreustan alınan örnek çok küçük bir miktardır. Kültür oranlarını yükseltmek için mikrobiyolojik incelemelerin mümkün ise ameliyathanede yapılması önerilmektedir. Örneklerin taşınması üreme oranlarını düşürür. Materyal taşınacak ise örnek alınmasından sonra iki saat içinde mutlaka ekim yapılmalıdır. Ancak ameliyathanede çok dikkatli mikrobiyolojik inceleme yapılsa dahi bilinen en geniş vitrektomi çalışması olan endoftalmi vitrektomi çalışmasında olguların % 31 inde üreme sağlanamamıştır. . Bazı mikro organizmaların üremesi çok zor ve uzun sürmektedir. Ayrıca bildiğimiz gibi kültür ortamında üremenin uzun sürmesi bazı durumlarda tedaviyi aksatabilmektedir. Ameliyathanede veya ameliyathaneye yakın ortamlarda kültür ekimi yapılamadığı durumlarda gözden alınan materyali laboratuara yollamak birçok olguda üreme olasılığını azaltır. Bu gibi durumlarda 1989 yılında Joondeph hemokültür şişelerine ekim yapmayı önermiştir. Daha sonra Yospaiboon ve arkadaşları hemokültür şişeleri ile 2 kattan fazla kültür pozitliği bildirmişlerdir. Genel olarak yakınlarda çok güçlü bir mikrobiyoloji desteği olamadığı durumlarda bu hemokültür şişelerine ameliyathanede ekim yapılabilir ve daha sonra hemokültür şişeleri takibe alınır. Hemokültür şişeleri takip ortamına alınır. Şişelerinin altındaki flöresein oranı üreme olunca değişir ve cihaz alarm vererek uyarı yapar ve bu şekilde üreme meydana geldiği anlaşılır (şekil1) . Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğinde 2000-2008 yılları arasında endoftalmi tanısı almış 48 hastanın hemokültür değerlendirilmesinde % 70,8 oranında kültür pozitifliği elde edilmiştir. Ülkemizde yapılan ve bildiğimiz kadar 87 hasta ile en geniş kültür çalışmasında elde edilen bakteri florası tablo 1 de verilmiştir. Ülkemizdeki endoftalmi patojenlerine bakıldığında % 64 gram (+) kok, %33 gram( -) çomak ve % 2,3 mantar hemokültür şişelerinde üretilmiştir. Ayrıca olguların % 8 inde birden fazla mikroorganizmanın enfeksiyon yaptığı görülmüştür. Türkiye deki endoftalmi florası yurtdışından çok farklıdır ve hastalarımız çok daha virulan bakteriler ile enfekte olmaktadırlar. Endoftalmi Vitrektomi Çalışmasında gram + oranı %94, gram - bakteri oranı % 6 iken, Türkiye de gram +oranı % 64, gram - oranı % 33 olarak tespit edilmiştir. Gram - lerin yüksek olması ameliyat sırasındaki kontaminasyonun daha fazla olduğunun bir göstergesidir. Aynı şekilde diğer bakterilerden daha düşük virulanslı enfeksiyon yapan staf epidermis bakterisi EVS çalışmasında % 70 oranında, Türkiye de % 26 oranında tespit edilmiştir Bu da ne kadar patojen bakteriler ile karşı karşıya olduğumuzun bir göstergesidir. Bu çalışmadan görüldüğü gibi bakterilerin izolasyonu oldukça önemlidir. Bakteri floraları ve enfeksiyon etkenleri ülkelere göre farklılık gösterir. Ayrıca ameliyathanede kültür alınamayan durumlarda hemokültür şişelerine ameliyathanede ekim yapılabildiğini görmekteyiz. Endoftalmide Moleküler Tanı Moleküler biyolojideki gelişmeler ile herhangi bir materyalden genom materyalinin çoğaltılması ile birçok enfeksiyon hastalığını ve genetik hastalığı ortaya çıkarmak mümkün hale gelmiştir. Gözden alınan materyalin az olması ve kültür inkubasyon süresinin uzun olması gözde önemli bir dezavantajdır. Moleküler biyolojik testlerde polimeraz zincir reaksiyonu saatler içinde enfeksiyon etkeni hakkında bize sonuç verebilir. PCR in vivo DNA kodlamasıdır. Genetikte, genlerin klonlamasında, patolojide ve enfeksiyon hastalıkların tanısında günümüzde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. PCR yönteminin gelişmesinde en büyük katkıyı Taq Polimeraz enziminin bulunması yapmıştır çünkü bu enzim yüksek sıcaklıklarda dahi dayanabilen tek enzimdir. Bu enzim ilk olarak Yellowstone milli parkında bir kaplıcada yaşayan termofilik bir bakteriden izole edilmiştir. Dr. Kary B. Mullis 1980'li yıllarda yaptığı PCR çalışmaları ile 1993 yılında kimya alanında Nobel ödülü almıştır Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Nasıl Yapılır PCR için birçok faktöre gereksinim vardır
Örnekler termal tüplere yerleştirilir. Termal düzenleyicide 30-40 termal döngü yaptırılarak yaklaşık DNA nın klonlaması yapılır. Polimeraz Zincir Reaksiyonunun Dönemleri: (Şekil 2) Denatürasyon Safhası: 94-98 derecede 20-30 saniyede DNA tek sarmallı hale getirilir Tavlama Dönemi (Annealing dönemi): 50-60 derecede 20-40 saniyede zincir reaksiyonu yapacak ve primer adını verdiğimiz oligonükleotis ve DNA birleştirilir. Uzama (Extension/Elongation dönemi): DNA polimeraz enzimi 72 derecede sentezine devam eder, 30 - 40 dönem sonrasın da çok az sayıda DNA dan, milyonlarca DNA klonlanır. Polimeraz zincir reaksiyonunun çok geniş bir araştırma yöntemidir. Yıllar içinde polimeraz zincir reaksiyonu ile yapılan testler daha da artmaktadır. Gözde yaygın olarak kullanılan dört PSR testi vardır. Geniş Aralıklı PCR Testi (Broad Range PCR) Endoftalmi tanısında en yaygın olarak kullanılan PSR testidir. Bakteri veya mantara yönelik test yapılarak hangi mikroorganizmanın bulunduğunun tespitini yapan genel bir testtir. Ardışık PCR Testi (Nested PCR testi) Ardı ardına iki test yapılır. Birinci test ile mikroorganizma DNA sı çoğaltılır. İkinci test ile mikroorganizmanın tipinin belirlenmesine yönelik test yapılır Çoklu (Mültipleks) PCR İki veya daha çok primer testi için kullanılır. Birden fazla patojenin belirlenmesini sağlar. Gerçek Zamanlı (Real Time) PCR Diğer PCR larda önce çoğalma sonra mikroorganizma tanınma işlemi yapılmasına karşın real time PCR da çoğalma ve tanınma fazları beraberce yapılır ve bu da kontaminasyonlara bağlı yanlış + sonuçları azaltır. Termodüzenleyici florometre ile kombine edildiği için proliferasyon safhasında tanınma sağlanır. PCR ile klonlanmış milyonlarca DNA dan patojenin belirlenmesi için başka işlemlere gerek vardır. Önce klonlanmış DNA görüntülenir sonra da patojenin belirlenmesi işlemi yapılır. Klonlaşmış DNA ların Görüntülenmesi PCR sonucu milyonlarda klonlanmış DNA molekülü oluşur. Çoğalmış DNA ların görüntülenmesi için genellikle elektroforez yöntemi kullanılılır. Küçük DNA molekülleri anoda doğru daha hızlı hareket eder. Patojenin Belirlenmesi Yöntemleri Prolifere olmuş DNA lardan patojeni belirlemek amaçlı birçok teknik kullanılır. Bu amaçla türlere yönelik PCR, Southern Blot yöntemi ile hibridizasyon analizi, Nükleik asit sıra analizi (şekil 3) , Polimorfizm analizi gibi yöntemler kullanılarak klonlanmış DNA larda tür analizi yapılır Moleküler patolojinin çok önemli avantajlarının yanında üç önemli dezavantajı da vardır
Yüksek Maliyet: İleri teknoloji nedeni ile PCR maliyeleri kültürden daha fazladır.
Endoftalmi Tanı Yöntemlerinin Değerlendirilmesi Birçok endoftalmide en ileri kültür metodları kullanılsa da üreme sağlanamamaktadır Birçok kronik endoftalminin nedeni bilinmez ayrıca birçok akut endoftalmi steril endoftalmi olarak adlandırılır. Moleküler tanı yöntemleri kültür ortamlarının yetmediği birçok durumda enfeksiyon etkeninin üremesini belirlenmesini sağlayarak klinik pratiğe önemli katkılar sağlar. Moleküler biyolojinin önümüzdeki yıllarda kullanımı çok daha fazla artacaktır. Endoftalmide Ultrasonografi Endoftalmi tanısında ultrasonografinin de çok önemli bir yeri vardır. Vitreus ekojenitesinin artması ve vitreusta apse formasyonun gösterilmesi endoftalminin süratle ilerlediğinin bir göstergesidir. Birçok durumda toksik ön segment reaksiyonları endoftalmi ile karışır. Ekografide vitreus yansıtıcılığında artma olması endoftami lehinedir. Şüpheli durumlarda ekografi gün içinde seri görüntülemeler ile takip edilmelidir. Vitreus ekojenitesindeki hızlı artış gene endoftalmi lehinedir. Ekografi ayrıca pseodoendoftalmi yapan en önemli nedenlerden olan vitreus içindeki lens parçalarının gösterilmesinde ve endoftalmi ile beraber oluşabilecek koroid ve retina dekolmanın gösterilmesinde oldukça değerlidir Bazı durumlarda ameliyat sırasında oluşan reaksiyon veya kapsül etrafında veya vitreusta kalmış lens parçaları aynı endoftalmi gibi bir klinik tablo yaratabilir. Bu tabloya sterile endoftalmi veya pseodoendoftalmi denir. Genellikle bu hastalarda ameliyat sırasında aşırı iris manipulasyonu vardır. Bu gözlerde ağrı görülmemekle beraber reaksiyon postoperatif erken dönemde oluşur ve steroide olumlu cevap verir. Ayrıca bu hastaların ekografilerinde vitreus ekojenitesinin normal olduğu görülür. Buna rağmen bazı durumlarda enfeksiyoz endoftalmiler ile steril endoftalmiler karışabilir ve bu durumda hastalığı enfeksiyona bağlı endoftalmi gibi tedavi etmek gereklidir Şekil - 1: Hemokültür Materyalinin Takip Ortamında İzlenmesi Tablo - 1: Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Hemokültür Şişeleri ile Endoftalmili Örnekten İzole Edilen Patojenler (n: 8l) 
Şekil - 2: Nükleik asit sıra analizi etkenin belirlenmesini sağlar, Ocular Infections, Seal
Şekil - 3: Her safhanın sonunda PCR DNA zincirini kopyalar, Ocular Infections, Seal D, Pleyer U sayfa: 62 Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|