Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
Fry C.L. Neuhaus R.W. Eyelid infections and inflammations. In Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Bosniak S. (ed.) W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1st edition, 1996, Volume 1, Chapter 30, pp:307-322. Dr. Onur KONUK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları, Oküloplastik ve Orbita Cerrahisi Birimi, ANKARA Pediatrik Lakrimal Sistem Enfeksiyonları Konjenital punktum ve/veya kanalikül atrezileri, kraniofasiyel gelişim anomalileri epifora sebepleri olmakla beraber, Hasner valvi hizasında nazolakrimal kanalın inferior meatusa açılmaması çocukluk çağı epiforanın en sık sebebidir.(l) (Şekil 1) Doğumda nazolakrimal kanalın %50'si henüz açık değildir, ancak çoğu olguda doğumu takiben 3-4 hafa içinde spontan açılma izlenir. Açıklık sağlanamayan olgulara semptomlar doğumdan 1-3 hafta içinde oluşur, sıklıkla tek taraflıdır. En sık izlenen bulgu sulanma ve çapaklanmadır. Lakrimal kesede genişleme (mukosel) izlenen olgularda keseye basıldığında pürulan akıntı görülebilir. Bunun yanında Hasner valvi bölgesindeki stenoza ek olarak ortak kanalikül bileşke yerindeki Rosenmüller valvi nedeniyle kese içinde pürulan sekresyonun birikmesi ile doğumsal olarak izlenen, ciltte lakrimal kese bölgesinde mavi mor renkte, kistik kitle olarak ele gelen dakriosel izlenebilecek diğer bir tablodur. (Şekil 2) Ayrıca sulanma ve çapaklanmaya bağlı ciltte kızarıklık ve kabuklanma izlenebilir. Lakrimal kese enfekte olduğu zaman ise akut veya kronik dakriosistit tablosu görülebilir. Günümüzde yeni doğan döneminde konjonktivitler oldukça nadir izlenirken, çoğu olguda izlenen sulanma ve buna eşlik eden bulgular konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığına (KNLKT) bağlıdır. KNLKT tedavisi basamaklar halinde ilerlemektedir. İlk 12 ay içinde spontan iyileşme olacağı için konservatif tedavi uygulanmalıdır. Bu aşamada ailelere lakrimal kese masajı anlatılmalı ve mümkün oldukça antibiyotik tedavisinden kaçınılmalıdır. Ancak tıkanıklık süresi uzadıkça akut dakriosistit, konjonktivit ve hatta bakteriyel keratit riski artmaktadır. Bu nedenle KNLKT olgularında bakteriolojisi hakkında bilgi sahibi olmak etkin ilaç seçiminde önem kazanmaktadır. KNLKT olgularında elde edilen örneklemlerde sıklıkla Gram pozitif (Streptokokus pnömonia, Streptokokus viridans ve Stafilokokus epidermidis) ve Gram negatif (Hemofilus influenza, psödomonas aeriginoza) bakteriler yer alırken, mantar enfeksiyonları nadirdir. Bu bakteriolojik spektrumda yapılan antibiyogram testlerinde Gram pozitif mikroorganizmaların özellikle aminoglikozit ilaç grubuna yüksek direnç gösterdikleri, buna karşın kloramfenikol ve kinolon grubuna duyarlı oldukları gösterilmiş, Gram negatif mikroorganizmaların ise yine kinolon grubuna duyarlı olduğu izlenmiştir. (2) Konservatif tedavi aşamasında uygulanan lakrimal masaj (Krigler masajı) küçük serçe parmakla veya bir pamuk aplikatörle uygulanmalı, ortak kanalikül ve kanalikülleri tıkayarak kese içindeki müsinöz salgıyı tıkanıklığın bulunduğu Hasner valvine doğru yönlendirecek şekilde yukarıdan aşağıya doğru yapılmalıdır. Aileye göze çapaklanmanın her zaman olacağı, bunun antibiyotikle giderilemeyeceği belirtilmeli, antibiyotik tedavisinin, çapak renginde sarı, yeşil renge dönüş veya pürulan akıntı varlığında kullanılması gerektiği bildirilmelidir. Masaj tedavisine cevap vermeyen KNLKT'na bağlı epiforanın ikinci basamak tedavisinde sondalamanın etkin bir yeri vardır. İlk yılda yapılan uygun sondalama ile tama yakın başarı bildirilmiştir.(1) Sondalama her göz hekiminin ihtisası sırasında öğrenmesi gereken bir girişimdir ve uygun yapılan sondalamanın başarısı yüksektir ve kolay uygulanabilir. Ancak doğru yapılmayan sondalama sonrası kanaliküllerin veya ortak kanalikülün hasarı oluşabilir veya lakrimal drenaj sisteminde yanlış pasaj oluşabilir. Sondalama ile düzelme sağlanamayan KNLKT olgularında bir sonraki tedavi basamağı silikon entübasyondur. Silikon entübasyon birinci basamak tedavide veya daha önce lakrimal lavaj ve/veya sondalama girişimi yapılmış olgularda 4 ay- 16 yıl arası dönemde yapılabilmektedir.(3-10) Literatürde silikon entübasyon sonrası başarı oranı %83-100 arasında değişirken, olgunun yaşı, önceki başarısız girişimler, tıkanıklığın tipi, tüpün erken veya geç alınması başarıyı etkileyen faktörler olarak bildirilmiştir.(4-7,11) Silikon entübasyon cerrahisinde başarısı kanıtlanmış alternatif teknikler ve materyaller mevcuttur. Tanımlanan her tekniğin kendine göre farklı avantaj ve dezavantajları tanımlanmıştır. Uygulanan tüm silikon entübasyon işlemlerinde oküloplastik ekibi tarafından eş zamanlı endoskopik görüntüleme yapılması ve bu şekilde bölge anatomisi, tablonun patofizyolojisi ve probleme yönelik eş zamanlı tedavi şekilleri belirlenmesi önemlidir. Silikon entübasyon sırasında nazal endoskopinin uygulanması, işlem sırasında tüp uçlarının görülerek daha konforlu bir şekilde burundan çıkartılabilmesi sağlanabilir, bu sırada alt konka ve burun mukozasının travmaya uğraması en aza indirgenmeye ve mukoza hasarı sonrası oluşabilecek burun içi mukoza yapışıklıklarının önüne geçilmeye çalışılmalıdır. Bunun yanında daha önce başarısız sondalama öyküsü bulunan olgularda nazolakrimal kanaldan burun tabanına doğru ilerleyen sondanın burun içindeki seyrinin endoskopik olarak irdelenmesi, mukoza altında seyreden probların mukoza insizyonu yapılarak burun boşluğuna açılması işlem başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Endoskopik değerlendirmenin dezavantajları ise, pahalı alet ve teçhizata ihtiyaç duyması, belirli bir endoskopik muayene öğrenim süreci olması ve bu süreçte yapılan işlemin uzayabilmesidir.(12) Kornea abrazyonu, punktum erozyonu, granulom gelişimi, tüpün erken çıkması silikon entübasyon sonrası karşılaşılabilecek sorunlardır. Punktum erozyonu ve granulom oluşumu, tüpün uzun süreli yerinde kalması ve buruna fiksasyonu için kullanılan sütürlerin oluşturduğu gerginlik sonucu bildirilmiştir (12,13). Erişkin Dönem Lakrimal Sistem Enfeksiyonları Kanalikülit Sıklıkla 50 yaş üzerindeki erişkinlerde görülen nadir bir tablodur. Klinik olarak sıklıkla tek taraflı kapak kenarında hassasiyet, kırmızı göz ve epifora izlenir. Akıntı basit seröz veya yoğun mükopürulan şekilde olabilir. Çoğu hastanın öyküsünde topikal tedavi ile uzun süredir takip edildiği ancak tablonun düzelmediği öğrenilebilir. Biyomikroskopik incelemede klasik olarak punktumda "yanardağ ağzı" görünümü şeklide kabarıklık ve kızarıklık izlenirken, çoğu zaman palpasyonda ağrı görülür. Kanalikülde şişlik ve bu şişliğe basıldığında pınktumdan pürulan akıntı izlenebilir.(Sekil 3) Buna eşlik eden konjonktivit ve kapak ödemi görülebilir. Kanalikülit tablosu kanalikül enfeksiyonu ile oluşur. Bakteriler tablodan sorumlu iken, nadiren mantar ve virüsler de etken olabilir. İleri yaşta Aktinomices israelii primer ajandır. Daha genç olgularda (<20 yaş) primer herpetik enfeksiyonlar görülebilir. Daha nadiren Fusobacterium, Nocardia, Candida, Fusarium ve Aspergillus etkendir. Kanalikülit tedavisi iki basamaklıdır. İlk olarak kanalikül içindeki sülfür granüllerinin eksizyonu yapılıp takiben, antibiyotik tedavi penisilin G (100.000 U/ml), polytrim veya neosporin kullanılabilir. Herpes olgularında topikal trifluridine 1% (5x1 gün) 2-3 hafta kullanılır. Mantar olgularında ise nystatin 1:20,000 oftalmik solüston (3x1 gün) veya nistatin irigasyonu uygulanabilir.(1) Dakriosistit Pediatrik ve erişkin dönemde lakrimal kese enfeksiyonları izlenebilir. Lakrimal boşaltım sistemi konjonktiva ve burun mukozası gibi bakteriyel kolonizasyonun olduğu alanlara açıldığı için enfeksiyon ve inflamasyona açıktır. Gözyaşının buruna doğru drenajının sağlandığı lakrimal drenaj sisteminde yavaşlama kolonizasyona ve dakriosistite yol açar. Dakriosistit akut veya kronik zeminde gelişebilir. Akut dakriosistit medial kantal alanda ani gelişen ağrı, şişlik ve kızarıklık ile birlikte göz sulanması izlenir. (Şekil 4) Kronik dakriosistit ise daha selim bir tablo olup, sistemik bir hastalık eşlik etmediği takdirde sıklıkla sadece epifora ve konjonktival hiperemi izlenir. Dakriosistit bakteriyolojisinde normal konjonktiva florası mevcuttur. En sık Stafilokok epidermidis, Stafilokok aureus izlenirken, streptokok, hemofilus ve psödomonas da izole edilebilir. Anaerobik enfeksiyöz ajanlar da (Peptostreptococcus, Propionibacterium, Prevotella, ve Fusobacterium) etkili olabilir.(14) Dakriosistit olgularının yaklaşık %15'inde dakriolit de izlenebilir. Medikal Tedavi Dakriosistit bulgularına göre şekillenir. Preseptal selülit eşlik eden olgularda intravenöz antibiyotik tedavisi ve hastane yatışı uygundur. Süpüre dakriosistit tablosunda dakriosistotomi uygulanabilir. İntravenöz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi çoğu tabloda daha etkindir. Sıcak kompresler fayda gösterebilir. Daha hafif tablolara ise oral antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Akut tablo medikal tedavi ile düzeltilerek kese iltihabı kronik hale getirilir. Kronik dakriosistitte ise cerrahi tedavi olarak dakriosistorinostomi uygulanır. Eksternal Dakriosistorinostomi İtalyan göz hekimi Toti 1904'de bugünkü anlamda ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi (DSR) tanımlamıştır. Toti kesenin nazal duvarı, lakrimal kemik ve nasal mukozayı birlikte eksize ederek pasajı açık tutmaya çalışmıştır. 1914'de K. Ment, 1920'de Ohm lakrimal kese ve periosteum arasına ilk kez sütur koymuştur. 1971'de Fransız meslektaşlar Dupuy, Dutemps ve Bourguet fleplerin kullanımını geliştirmiştir. Nasal ve lakrimal mukozalarda hem ön hem arka flepleri sütüre ederek modern DSR'nin gelişmesini sağlamışlardır. Bugünkü modern DSR'nin temeli bu tekniğin modifikasyonları şeklinde gelişmiştir. DSR Cerrahi endikasyonları (1)
Endonazal Dakriosistorinostomi Endonazal dakriosistorinostomi (END-DSR) ilk defa 1893 yılında Caldwell15 tarafından tanımlanmış ve West16 ve Halle17 tarafından modifiye edilmiştir. McDonogh ve Meiring18 ise 1989 yılında ilk modern END-DSR tekniğini tanımlamış ve bu aşamadan sonra yeni cerrahi tekniklerin tanımlanması, nazal forsepslerin, radyofrekans ünitelerinin ve laser gibi enstrümanların, Mitomisin-C gibi antimetabolitlerin kullanımı ve nazal aydınlatma ve endoskopik görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle başarı oranlarında belirgin artış izlenmiştir. END-DSR, gelişim sürecinde özellikle kulak burun boğaz hekimleri tarafından uygulanmış ve eksternal dakriosistorinostomi (EKS-DSR)'ye alternatif olarak sunulmuştur. Özellikle son yıllarda, oküloplastik cerrahların epifora ile başvuran olgularda nazal endoskopik muayeneyi kendilerinin uygulamaları, bunun yanında yıllardır başarı ile uyguladıkları EKS-DSR ameliyatlarında tecrübe ettikleri cerrahi anatomiyi nazal endoskopik bulgular ile birleştirmesi ve bunu END-DSR operasyonlarına yansıtmaları nedeniyle, oküloplastik cerrahlar da tatminkâr END-DSR sonuçları bildirmeye başlamışlardır.19-21 (Şekil 5-6) Dakriosistorinostomi literatüründe göz uzmanlarının uyguladığı EKS-DSR ile KBB uzmanlarının uyguladığı END-DSR anatomik, fonksiyonel ve kozmetik sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda %63 ile %99 arasında bildirilen başarı oranları ile END-DSR lakrimal drenaj cerrahisinde yerini korumakla beraber, çoğu çalışmada %90 üzerindeki EKS-DSR başarısının gerisinde kalmıştır.22-25 Bu yayınlar, göz hekimlerinin END-DSR cerrahisinin geç dönemdeki başarısı hakkında şüpheci yaklaşımlarına sebebiyet vermiştir. Ancak son yıllarda lakrimal drenaj sisteminin burun boşluğu ile ilişkisini gösteren anatomik ve radyolojik çalışmalar ve bu çalışmaların doğrultusunda yapılan END-DSR cerrahisindeki modifikasyonlar, EKS-DSR'ye benzer başarı oranlarını birlikte getirmiştir.19-21 END-DSR sırasında kemik eksizyonu ve ostium oluşumunda diğer güncel bir yöntem de laser kullanımlarıdır. Laser tedavisinde argon, Nd:YAG, Ho:YAG, KTP, Er:YAG, ve diode laser ile transnazal ve transkanaliküler cerrahi yöntemler tanımlanmıştır. Pediatrik Olgularda Endonazal Dakriosistorinostomi Pediatrik popülasyonda EKS-DSR mi yoksa END-DSR mi tercih edilmelidir sorusuna henüz net cevap verebilen bir çalışma mevcut değildir. Literatürde daha geniş sayılarda ve uzun zaman aralığında yapılan pediatrik EKS-DSR çalışmalarında bildirilen başarı oranları %90 ile %96 arasında değişmektedir. END-DSR ile yapılan çalışmalar pediatrik popülasyonda sınırlı olmakla birlikte en geniş üç seride bildirilen başarı oranları %88 civarındadır.(26-28) Türkiye'den yayınlanan çalışmalarda da başarılı sonuçlar verilmektedir. (29-30) Endonazal yaklaşımın çeşitli avantajları mevcuttur ve bu durum pediatrik popülasyonda da ön plana çıkmaktadır. Bunlardan ilki ameliyat süresinin kısalığı ve hastanın aldığı anestezi süresinin buna bağlı olarak kısalmasıdır. Postoperatif erken dönemde dahi yüksek hasta konforu çocuk ve aileyi psikolojik olarak rahatlatmakta ve ailedeki cerrahi stresi azaltmaktadır. En önemli avantajlarından diğeri ise cilt insizyonunun bulunmamasıdır. Özellikle pediatrik olgularda aileler çocuklarında kesiye yönelik gelişebilecek cilt skarından, yara iyileşme, dikiş alınma sürecinden ve hastanın okul hayatından uzun süre geri kalma sorunundan endişe duymaktadırlar. Bu sıkıntılar herhangi cilt kesisi ve ciltte yara iyileşme süreci yaşanmadığından dolayı hızla aşılabilmektedir. Erişkin ve pediatrik END-DSR'nin komplikasyonları intraoperatif ve postoperatif süreçte izlenebilmektedir. Ameliyat sırasında kanaliküllerden geçirilen endoilüminatör probu ile punktum ve kanaliküler hasarlanması, yetersiz nazal dekonjesyon sebebiyle peroperatif ve postoperatif kanama, kemik pencere açılması sırasında orbita yağ dokusu prolapsusu, kese insizyonu sırasında ise ortak kanalikül ağzının hasarlanması, nazal mukozalarda sineşi ve granülom oluşumu bildirilen komplikasyonlardır. Erişkinlerde Transkanaliküler Diode Laser DSR Nazolakrimal kanal tıkanıklığının cerrahi tedavisinde EKS-DSR'ye alternatif tedavi olarak değerlendirilen diğer bir teknik transkanaliküler laser DSR teknikleridir. Bu teknikte ciltte bir kesi oluşturmadan kanalikülden ilerletilen bir prob aracılığı ile iletilen laser enerjisi ile kemik ostium açılması tedavinin ana basamağını oluşturmaktadır. DSR cerrahisinde transkanaliküler cerrahi 1963 yılında Jack MK (31) tarafından tanımlanmıştır. Klinik uygulamalarda laser kullanımı ise öncelikle transnazal yaklaşımla KTP, Ho:YAG, Nd:YAG ve Er:YAG laser kullanılarak tanımlanmıştır. Transkanaliküler laser uygulamaları ise Piaton ve ark.(32) ile 1994 de Nd:YAG laser uygulamaları, ve Dalez ve Lemagne'nin(33) 1996 da HO:YAG laser uygulamaları ile başlamıştır. Günümüzde daha popüler olan diode laser uygulamaları lakrimal cerrahide ilk defa 2000 yılında Eloy ve ark.(34) tarafından tanımlanmış ancak %59'luk düşük cerrahi başarı ile popülerize olmamıştır. 2004 yılında ise Fernandez ve ark.(35) sunduğu %90'lık çarpıcı başarı oranları tüm lakrimal cerrahların ilgisini çekmiş ve transkanaliküler diode laser DSR tekniği tekrar irdelenmeye başlanmıştır. Transkanaliküler diode laser DSR cerrahisinin kendine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu tekniğin en büyük avantajı hızlı bir cerrahi teknik olmasıdır. Her ne kadar öğrenim sürecinde en az EKS-DSR kadar zaman alsa da, sistemin klinikte oturması ile süreç azalmaktadır. Olgularda iyileşme süreci hızlıdır. Çoğu olgu lokal anestezi altında opere edilebilmektedir ve kanamanın az olması lakrimal cerrahide önemli bir avantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak özellikle lakrimal cerrahi ile yoğun olarak uğraşılan oküloplastik kliniklerinde cerrahi hızından daha önemli bir sonuç vardır ki bu cerrahinin başarısıdır. Lakrimal cerrahi kliniklerinde uygulanacak alternatif teknikler %90'ın üzerinde başarı oranları ile temel oftalmoloji eğitiminde yerini kanıtlamış EKS- DSR ile boy ölçüşebilmelidir. Bu bağlamda transkanaliküler diode laser DSR de geç dönem başarıları açısından bilimsel çalışmalarla irdelenmelidir. Şekiller 
Şekil - 1: Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı (Sağ göz) 
Şekil - 2: Dakriosel (Sol göz) 
Şekil - 3: Kanalikülit ve yanardağ ağızı görünümü 
Şekil - 4: Akut süpüre dakriosistit ift B V î •i \ 
D Şekil - 5: Endonazal DSR (Sol burun)
Şekil - 6: Endonazal DSR de kemik ve mukazal insizyonlar
Siyah ok başı: Lateral burun duvar
Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|