Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
Tablo: Mikroorganizmaların sterilizasyon-dezenfeksiyon işlemine duyarlılığı
CERRAHIN HAZIRLANMASI - HASTANIN HAZIRLANMASI Dr. Çağlar ÖKTEM
Hastanın hazırlanması poliklinikte muayene edilerek ameliyata karar verildikten itibaren başlar. Cerrahi gerektiren endikasyonların belgelenmesi ve arşivlenmesi önemlidir. Hastanın yalnızca gözü değil, diğer sistemik bulguları da göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyat endikasyonu konulan hastaların önemli kısmını yaşlı hastalar oluşturmaktadır; bu nedenle preoperatif tetkikleri yapılmalı, dahiliye ve diğer ilgili bölümlerin onayı alınmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarına ameliyatla ilgili bilgi verilmeli, uygulanacak ameliyatın olası komplikasyonları anlatılmalıdır. Uygulanması planlanan anestezik yöntem ve alternatifleri hastayla konuşulmalıdır. Bu bilgiler ışığında hasta ve hasta yakınlarından onam formu alınmalıdır. Tüm bu hazırlıklar tamamlandıktan sonra hastaya ameliyat günü verilebilir. Enfeksiyon profilaksisi hazırlık aşamasındaki en önemli konulardan biridir. Preoperatif antibiyotik kullanımının, bakteri yükünü azaltarak cerrahi sonrası oluşabilecek endoftalmi sıklığında azalma sağladığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda, özellikle katarakt cerrahisinde ofloksasin, fucidik asit, netilmisin, levofloksasin, moksifloksasin gibi ajanların konjonktival mikroflorayı azaltıcı etkileri gösterilmiştir. Bu amaçla operasyondan 1-3 gün önce günde 4 damla topikal antibiyotik kullanılması öngörülmüştür. Diyabetes mellitus, üveit, kistoid maküler ödem hikayesi olanlarda, cerrahiden 4-7 gün önce, günde 4 kez topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaç başlanabilir. Blefarit, konjonktivit, kanalikülit, dakriyosistit gibi herhangi bir enfeksiyon odağı tespit edilmişse, bu enfeksiyon tedavi edilmeden cerrahi uygulanmamalıdır. Ameliyat sabahı hastanın tansiyonu ölçülmeli, diyabet hastalarında ek olarak kan şekeri regülasyonu sağlanmalı, sağlanamıyorsa operasyon ertelenmelidir. Hasta ameliyathaneye opere edilecek gözü işaretlenmiş, özel ameliyathane giysileri giydirilmiş, saçları bone içine alınmış olarak getirilmelidir. Damar yolu açılıp, monitörize edilmeli, drape kapatılmadan önce oksijen kanülü yerleştirilmelidir. (Resim 1) Klostrofobiyi azaltmak ve nefes almasında kolaylık sağlamak için drape kapatılırken ağız ve burun üzerine baskı yapmamasına dikkat edilmelidir. Hastanın baş pozisyonu, çene ve göz düzlemi yere paralel olacak şekilde ayarlanmalıdır. (Resim 2) Hastanın adının bilinmesi, adıyla hitap edilmesi ameliyat esnasında iletişim ve güven duygusu oluşması bakımından önemlidir. Oküler cerrahilerde cilt, kapak, kirpik ve konjonktivanın uygun bir şekilde temizliği sonrasında oftalmik steril drape örtülmesi gerekir. Cilt ve kapaklar % 10'luk povidon iyodin ile temizlenmelidir. Medial kantuslardan başlanarak kapakların üzeri dışa doğru silinir. Dairesel olacak şekilde içten dışa doğru, hemen tüm yarı yüzü kaplamak üzere cilt temizliği tamamlanır. Bu işlemin üç kez yapılması önerilmektedir. Peşinden drape yapıştırılacak saha kurulanır. Göz kapağı ve kirpikler steril oftalmik drape ile cerrahi saha dışına alınır. (Resim 3-4) Endoftalmi profilaksisinde büyük önemi olan bir diğer uygulama, cerrahiye başlamadan önce yapılan konjonktiva temizliğidir. Konjonktiva, % 5'lik povidon iyodin ile en az 3 dakika temas edecek şekilde temizlenir. Bu işlem sonrası, forniksteki mikroorganizmaları yüzeye taşımamak için povidon iyodin dikkatlice uzaklaştırılmalıdır. Bütün bu hazırlıklar uygun bir şekilde tamamlandıktan sonra cerrahiye başlanabilir.
Ameliyathaneye bone ve maske takılmış olarak girilmelidir. Operasyona başlamadan önce mikroskop ayarları ile kullanılacak olan fakoemülsifikasyon, vitrektomi gibi cihazların kontrolü yapılmalıdır. Parametreleri gözden geçirilip değişiklikler varsa ayarlanmalıdır. Ameliyata başlamadan önce dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ameliyat masasının kontrolüdür. Yapılacak ameliyatta kullanılacak olan aletlerin ve diğer malzemenin eksiksiz olarak hazır olduğundan emin olunmalıdır. Bunların sterilite kurallarına göre hazırlandığı gözlemlenmeli ve ameliyat masası üzerinde belli bir düzene göre yerleştirilmesi sağlanmalıdır. Cerrahın ameliyat masasına otururken pozisyonu çok önemlidir. Oturulacak taburenin yüksekliği ameliyata başlanmadan önce hastanın baş pozisyonu da göz önüne alınarak omurganın anatomik pozisyonuna uygun olacak şekilde ayarlanmalıdır. Omurgada kifoza ya da aşırı dik duruşa sebep olmayacak şekilde rahat bir pozisyon sağlanmadan ameliyata başlanmamalıdır. (Resim 5) Ameliyat mikroskopu, fakoemülsifikasyon, vitrektomi gibi ayak kontrolü gerektiren cihazların ayak pedalları rahat bir şekilde ameliyata başlanmadan önce yerleştirilmelidir.
Resim - 5: Cerrahi masasında anatomik pozisyona uygun oturma Kaynaklar
8.
OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ÖRNEK ALINMASI Dr. Ufuk ELGİN S.B. Ankara Ulucanlar Göz Eğitim Hastanesi, ANKARA Oküler enfeksiyonlar, basit bir konjonktivitten gözün kaybına yol açan endoftalmiye kadar çok değişik tablolarda ortaya çıkabilmektedir. Çoğu iyi prognozlu ve kolay tedavi edilebilir özellikte olup, genellikle tanı öykü ve klinik tabloyla konulmaktadır. Tanı ve tedavide güçlük olan bazı vakalarda ise mikrobiyolojik yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda moleküler biyolojide gündemde olan PCR ve diğer yeni gelişmeler, hızlı ve doğru tanı için mikrobiyolojik yöntemlerinin önemini arttırmaktadır. Tüm bu yöntemlerin birinci aşaması, doğru yerden doğru yöntem ve miktarda örnek alımıdır. Hangi olgulardan örnek alalım sorusu sıkça aklımıza gelmektedir. Kornea absesi, keratit ve endoftalmi gibi şiddetli enfeksiyonlarda, klasik tedavilere yanıt vermeyen her tipte oküler enfeksiyon olgusunda, yeni doğanlarda, immün yetersizlik durumlarında, kontakt lens kullanımı öyküsü varlığında, seksüel bulaş şüphesi ya da endemi durumlarında mutlaka örnek alınmalı ve gereken yöntemler uygulanmalıdır. Doğru ve hızlı tanı için sadece örneğin doğru yerden, doğru yöntemle ve yeterli miktarda alınması değil, örneğin en kısa sürede ve steril şartlarda laboratuara gönderilmesi, doğru tanı yöntemleri ile incelenmesi, sonuçları doğru yorumlanıp klinik ile koordine edilerek tanıya ulaşılması da oldukça önemlidir. Hastanın antibiyotik kullanımı, örnek alımı zamanlamasını etkilemektedir. İdeal örnek alımı hastalığın akut döneminde ve antibiyotik tedavisi başlanmadan önce olmalıdır. Ancak çoğu zaman bu durum mümkün olmamakta ve hasta antibiyotik kullanarak gelmektedir. Bu durumda örnek, antibiyotik tedavisinin sonlandırılmasından en az 24 36 saat sonra alınmalıdır. Antibiyotik herhangi bir nedenle kesilemiyorsa, son verilen dozdan olabildiğince uzun, yeni dozdan hemen önce alınmalıdır. Doğru tanı için ideal yöntem, örnekleri hiç bekletmeden hemen incelemektir. Ancak çoğu zaman bu da mümkün olamamakta, bu da örneklerin saklanma ve transport sorunlarını ortaya çıkarmaktadır. Örnekler özel transport ortamlarında saklanmalıdır. Transport ortamları mikroorganizmaların yavaşça üremesi için uygun ortam ve PH sağlar ve onları nemli tutarak kurumalarını engeller. Eğer örnek derhal incelenecekse, steril serum fizyolojik kullanılabilir. Aksi taktirde, özellikle bakteriyel etken düşünülüyorsa temel besi yeri olan buyyon ya da Stuart besi yeri, viral etken düşünülüyorsa ise özel virus transport ortamları kullanılmalıdır. Örneklerin saklama süresi de çok önemlidir. Eğer bakteriyel etken düşünülüyorsa, örnek transport ortamı içerisinde ve oda ısısında 24 saat bekletilebilir. Ancak gonokok enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa örnek derhal incelenmelidir. Viral ya da fungal etken düşünülüyorsa örnekler 2-8 derecede saklanmalı, soğuk zincirle transport edilmelidir. Eğer uzun süre saklanacaksa -20 derecede muhafaza edilmelidir. A- Konjonktiva Enfeksiyonlarında Örnek Alımı Konjonktiva enfeksiyonları çoğunlukla konjonktivit şeklinde olup, daha nadiren abse veya granülom vs gözlenebilmektedir. Alınan materyal çoğu zaman sekresyondur. Konjonktival enfeksiyonlarda örnekler en çok sürüntü şeklinde alınmakla beraber, kazıntı, impresyon ya da fırça sitolojisi daha nadiren de biyopsi şeklinde olabilir. Konjonktival Sürüntü Sürüntü, salin ile nemlendirilmiş eküvyon ile alınmaktadır. Eğer bakteriyel etken düşünülüyorsa klasik pamuk uçlu, viral etkenden şüpheleniliyorsa dakron uçlu, klamidya enfeksiyonu düşünülüyorsa ise kalsiyum aljinat uçlu eküvyon kullanılmaktadır. Örnek genelde alt forniksten alınır. Alt kapak aşağı doğru çekilir ve alt forniks açığa çıkarılır. Bu esnada eküvyon kapak ve kirpiğe temas etmemelidir. Sürüntü yapıldıktan sonra hızla transport ortamına yerleştirilir. Konjonktival Kazıntı Daha ziyade kornea enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Mikroorganizma sürüntüye oranla daha kolay elde edilir. Genelde flat yuvarlak uçlu bir spatül (Kimura spatülü), 15 numara bistüri veya iğne ucu ile yapılır. Özellikle virus ya da klamidya düşünülüyorsa, topikal anesteziden kaçınılmalıdır. Genelde lezyon üzerinden üç kez aynı yönde kazıntı yapılarak örnek alınır. Eğer yaygın konjonktival inflamasyon varsa genelde alt tarsal konjonktiva bölgesinden yine aynı yönde kazıntı yapılarak örnek alınır. Konjonktival Biyopsi Özellikle iyileşmeyen abse, granülom gibi tablolarda, tümör ayırıcı tanısında gerekebilmektedir. İmpresyon - Fırça Sitolojisi Oküler yüzeyin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerdir. Konjonktivanın epitelyal hücre morfolojisi, sitoplazmik ve nükleer özellikleri ve goblet hücre miktarı hakkında bilgiler verir. İmpresyon sitolojisi mikroskobik porları olan selüloz asetat filtre kağıdına, konjonktiva hücrelerinin yapışması esasına dayanırken, fırça sitolojisinde ise genelde üst bulber konjonktiva, limbusun 2-3 mm uzağından, özel olarak modifıye edilmiş bir fırça ile biyomikroskopi altında fırçalanır. Hücreler özel milipor filtreleri üzerinde toplanır. Bu yöntemler oküler enfeksiyonlarda tercih edilmezken, akantomoeba kistlerinin teşhisi ile ilgili yayınlara rastlanmaktadır. B- Kornea Enfeksiyonlarında Örnek Alımı Kornea enfeksiyonlarında örnek alımı daha sık yapılmaktadır. Örnek çoğu zaman lezyonun kendisi, bazen ise sekresyondur. Örnek alırken konjonktiva, kapak ve kirpiklere dokunulmamalı ancak buralardan ayrı örnekler alınmalıdır. Korneal enfeksiyonlarda örnekler en çok kazıntı şeklinde alınmakla beraber, sürüntü ve daha nadiren de biyopsi şeklinde olabilir. Kornea Kazıntı Daha ziyade kornea enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Mikroorganizma sürüntüye oranla daha kolay elde edilir. Örneğin akantomoeba keratitinde, mikroorganizma %83 oranında izole edilebilir. Kullanılan ekipman, konjonktival kazıntı ile aynıdır. Mümkünse topikal anesteziden kaçınılmalıdır. Gerekirse ameliyat mikroskobu ve blefarosta kullanılmalı, ülserin ortasından ve kenarından birden fazla kazıntı yapılmalı, epitel debride edilerek derin kazınmalı ve hasta başında 5-6 adet yayma yapılmalı ve uygun besi yerlerine kültür amaçlı ekilmelidir. Korneal Biyopsi Kazıntı ve sürüntü ile mikroorganizma izole edilemiyorsa ve tedaviye yanıt vermeyen olgularda yapılmalıdır. Korneal kazıntı ile mikroorganizmaların izole edilemediği olgularda, korneal biyopsi ile %44 oranında mikroorganizma teşhisi gerçekleşebilir. 2-3 mm trepan ile korneada lameller keratektomi yapılır. Ülser tabanı da çıkacak derinlikte olmalı, parçanın yarısı mikrobiyolojik yarısı da patolojik olarak incelenmelidir. C- Kaş, Kapak, Kirpikli Kenar Enfeksiyonlarında Örnek Alımı Bu bölgede en sık olarak blefarit, hordeleum ve şalazyon görülmektedir. Özellikle stafilokal, propionibakterium aknes ve korinebakteriyum blefariti toplumumuzda oldukça sıktır. Çoğu zaman klinik ile tanı konur. Ancak klasik tedavilere yanıt vermiyorsa kirpikli kenardan sürüntü alınabilir ya da krut ile beraber kirpik çekilerek, yayma ve kültür ile teşhis edilebilir. Blefaritte gözlenen periferik korneal infiltratlar mikroorganizma antijenlerine karşı enflamatuar yanıt olup, bu lezyonlardan örnek alınmamalıdır. Parazitik enfeksiyonlar nadir olmakla birlikte, tanıları geç ya da yanlış konulduğu için önemli klinik tablodur. Demodeks follikulorum blefariti sıkça atlanmaktadır. Kirpik köklerinde silindirik tarzda kepekle karakterizedir. Parazitin teşhisinde, biyomikroskop altında iki gözden alt ve üst kapaktan 7-8 adet kirpik silindirik kepeği ile çekilir ve mikroorganizma ışık mikroskobu altında izole edilebilir. Pityriasis palpebrarum da nadir olarak görülmektedir. Ayırıcı tanısı çok önemli olup yine mikroorganizma mikroskobik olarak izole edilebilir. Kapak biyopsisi ise, özellikle atipik iyileşmeyen olgularda tümör ekartasyonu için yapılır. D- Lakrimal Sistem Enfeksiyonlarında Örnek Alımı En sık dakriyosistit ve dakriyoadenit görülmektedir. Nocardia, aktinomiçez, anaerobik bakteriler ve gram (+) gram (-) bakteri karma enfeksiyonları sıktır. Kanalikülit te nadir ama önemli bir tablo olup, sıklıkla konjonktivit ile karıştırılır ve geç tanı alır. Klasik olarak kanalikül bölgesine basmakla pü gelmesi ve bu bölgenin balık ağzı görünümü tipiktir. Çoğu aktinomikoz israelii kökenlidir. Lakrimal sistem enfeksiyonlarında örnek alımı çoğu zaman, pü materyalinden sürüntü alınmasıyla gerçekleştirilir. E- Gözyaşı Örneği Alımı Özellikle PCR ve ileri serolojik yöntemlerin gelişimi nedeniyle, mikroorganizmaların teşhisi için gözyaşı örneği alınması gerekebilmektedir. Topikal anestezi gerekebilir Gözyaşı örneği alımında selüloz asetat çubuk ya da klasik cam kapiller tüpler kullanılır. Örnek alımı öncesinde hasta 2 dakika gözleri hafif kapalı oturtulur. Ardından alt kul-de- sak bölgede biriken gözyaşı, minimal temasla, iritasyondan kaçılarak toplanır. F- Aköz Humor Örneği Alımı Tıpkı gözyaşı örneği gibi, ışık mikroskopisi, kültür, PCR ve serolojik yöntemler ile mikroorganizmaların teşhisi amacıyla, aköz humor örneği de zaman zaman alınmaktadır. Özellikle endoftalmi ve enfeksiyöz üveitlerde değer kazanmaktadır. Ameliyathane ortamında, steril şartlar ve topikal anestezi altında insülin enjektörü ile doğrudan ya da küçük bir lamellar korneal kesi sonrası, ön kamaraya girilerek 50- 150 ^l arası aköz humor örneği alınır. Bir diğer yöntem ise, MVR bıçak ile parasentez sonrası kanül ile aköz humor örneği alınmasıdır. Gerekirse ÖK reforme edilir. G- Vitreus Örneği Alımı Endoftalmi düşünülen her vakada, acil şartlarda vitreus örneği alınmalı ve hemen ardından intravitreal antibiyotikler yapılmalıdır. Bu vakalarda ayrıca, konjonktiva, kapak kenarı ve mevcutsa bleblerden sürüntü örnekleri alınarak mikrobiyolojik çalışma yapılmalıdır. Vitreus örneği almada çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Alınan vitreus örneğinin yayma ve kültür işlemlerinin hasta başında vakit kaybedilmeden yapılması, mikroorganizma izolasyonunda çok önem kazanmaktadır. Vitreus Tap Yöntemi Oldukça sık uygulanan bir yöntem olup, vitreusun doğrudan enjektör ile çekilmesidir. Vitreus çekintisi, dolayısıyla retinal yırtık ve dekolman riski yüksektir. Steril şartlar ve topikal anestezi altında, 27 gauge ppd enjektörü ile inferotemporal pars plana bölgesinden ve limbusa 3,5-4 mm uzaklıktan girilmesini takiben, iğne göz merkezine doğru yönlendirilerek en fazla 8-10 mm ilerletilir ve 0,2- 0,3 ml vitreus örneği alınır. Eğer vitreus gelmezse iğne ucu transport ortamına yerleştirilir. Vitreus Biyopsisi Yöntemi Vitreus tap yöntemine oranla vitreus çekintisi, dolayısıyla retinal yırtık ve dekolman riski daha azdır. Steril şartlar ve topikal anestezi altında, 23-25 G trokar ile tek bir girişten okütom sokulur. 0,2 cc vitreus materyali okütom aktive edilerek kesilir ve vakum portuna takılı enjektörle manüel olarak aspire edilir. Sütürasyona gerek yoktur. Pars Plana Vitrektomi Yöntemi Vitreus çekintisi ve retina dekolmanı riski en az olan yöntemdir. Direkt görüntü altında ve daha fazla vitreus örneğinin alınabilmesi, dolayısıyla daha yüksek pozitif kültür oranı avantajıdır. Vitreus biyopsisi örneklerinde %53, vitrektomi örneklerinde ise %74 pozitif kültür oranı mevcuttur. Vitreus örneği pars plana vitrektomi cerrahisinin başında, infüzyon açılmadan ve dilüe edilmeden alınmalıdır. Genelde 0,5 cc vitreus aspire edilir. Alınan tüm bu örneklerin, en uygun ve hızlı işlemlerle mikroskobik incelemeden geçmesi, uygun kültür ortamlarına ekilmesi, PCR ve serolojik yöntemler gibi ileri tekniklerle incelenmesi, mikroorganizmanın izolasyonu için önemli basamaklardır. Ayrıca bu sonuçların düzgün yorumlanması ve klinik bulgularla koordine edilmesi, doğru ve hızlı tanı ve tedavi için gereklidir. Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||
