Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Kaynaklar
Kaynaklar
Rose GE. The giant fornix syndrome: an unrecognised cause of chronic, relapsing, and grossly purulent conjunctivitis. Ophthalmology 2004; 111:1539-1545. VİRAL KONJONKTİVİTLER Hikmet BAŞMAK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR Tüm diğer göz hastalıklarında olduğu gibi konjonktivit tanısında da detaylı bir öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Hastanın ana şikayeti ve sistemik ve göz öyküsü ayrıntılı olarak alınmalıdır. Ayrıntılı göz muayenesinin yanı sıra göz kapakları, yüz derisi, preauriküler lenf nodları oküler sekresyonun özellikleri (seröz veya mukopürülan) konjonktiva ve korneanın durumu ayrıntılı olarak incelenmelidir. Göz Hastalıkları uzmanına en sık başvuru nedenleri arasında bulunan viral konjonktivitlerde genellikle akut olarak görülen kırmızı göz vardır. Sulanma, kapak ve konjonktivada şişme, bazı durumlarda fotofobi, yabancı cisim hissi, alt tarsal konjonktivada folliküller bazı hastalarda aynı zamanda subkonjonktival hemoraji olabilir. Ayrıca preauriküler lenfadenopati vardır. Bunlarla birlikte üst solunum yolu enfeksiyonu ve kişinin son zamanlarda kırmızı gözlü bir kişiyle temas etmiş olması da tanıya yardımcıdır. Muayenede konjonktivanın folliküler reaksiyonun görülmesi en önemli klinik bulgulardandır. Folliküller ayrıca klamidyal enfeksiyonlarda ve lokal toksik olaylarda da görülebilir. Folliküller, konjonktiva stromasında lenfosit kümelenmeleri veya lenfosit üreten aktif germinal merkezlerdir. Follikülün tabanı damarlarla çevrili olduğundan tabanı kırmızı görünürken tepesi beyazımsı olarak görülür. Viral konjonktivitlerde sıklıkla görülebilen klinik tablodan birisi de memranlardır. Membranlar inflamasyon sonucu damar dışına protein ve fibrinin sızması ve bu sıvının koagüle olarak konjonktiva epiteline yapışması sonucu oluşur. Kaldırıldığında kolaylıkla ayrılabilen ve altında hemoraji bırakmayan membranlara yalancı membran (pseudomembran) denir. Epidemik keratokonjonktivit ve faringokonjonktival ateş, lignöz konjonktivit, gonokokal konjonktivit ve otoimmün konjonktivitler yalancı membran oluşumunun ana nedenlerindendir. Gerçek membranlarda ise eksuda konjonktiva epitelinin tabakalarına işlemiştir ve soyma girişimi ile kanama ve konjonktivada yırtılmalar görülür. Viral enfeksiyonlarda tipik olarak daha az görülürler. Viral konjonktivitlerin etkenleri en sık adenovirüsler olmak üzere, pikornavirüslerden Enterovirüsler ve Coxackie, Herpes Simpleks, Rubella, Rubeola, Varisella-zoster, Ebstein- Barr ve Newcastle virüsüdür. Viral Konjonktivitleri akut, kronik ve blefarokonjonktivitler olarak üç ayrı bölümde inceleyebiliriz. Viral Konjonktivitlerin Sınıflaması
Adenoviral Konjonktivitler Faringokonjonktival ateş (FKA) Epidemik Keratokonjonktivit (EKK) Akut Foliküler Konjonktivit Herpes Simpleks Konjonktiviti Akut Hemorajik Konjonktivit (AHK) Epstein Barr Virüsü Konjonktiviti Rubeola Konjonktiviti Newcastle Virüs Konjonktiviti
Molluscum Contagiosum (MC) Konjonktiviti Kronik adenoviral konjonktivit
Varisella zoster blefarokonjonktiviti Herpes Zoster Konjontiviti Varisella Zoster Kızamık keratokonjonktiviti Vaksinal blefarokonjonktivit
Adenovirüsler (Ad) viral konjonktivitlerin en sık nedenidir. İnsan Ad serotiplerinin elli beş çeşidi açıklanmıştır. Bunlar A'dan G'ye yedi alt grup içinde sınıflandırılırlar. Adenovirüsler dış lipid tabakası olmayan çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Dış lipid tabakası olmadığından dış etkenlere karşı çok dirençlidir. Oda sıcaklığında haftalarca canlı kalabildiği gösterilmiştir. Ad ler çok bulaşıcıdırlar ve toplu yaşanan ortamlarda epidemilere yol açabilirler. Okul, hastane ve askeri kışla gibi ortamlarda görüldüğünde çok ciddi iş kayıplarına yol açabilirler. Göz hekimleri de enfeksiyon açısından risk altındadırlar. Bu yüzden Ad enfeksiyonu düşündüren bir olgu ile karşılaşıldığında temizlik kurallarına uyulmalı, hasta muayenesinden sonra eller sabunla yıkanmalı, hastanın temas ettiği her yer temizlenmeli ve hasta mümkünse ayrı bir odada muayene edilmelidir. Hastanın diğer hastalarla ve sağlık personeliyle en az oranda temas etmesi sağlanmalıdır. Klasik olarak göz Ad enfeksiyonun dört farklı klinik şekli vardır. 1) faringokonjonktival ateş (FKA)2) epidemik keratokonjonktivit (EKK) 3) akut nonspesifik folliküler konjonktivit 4) kronik keratokonjonktivit. Tüm Ad virüs enfeksiyonları klasik olarak nonspesifik folliküler konjonktivit oluştururlar. Ve oluşan lezyonların yukarıdaki klinik tabloya göre kesin bir ayrımları yoktur. Ad virüs enfeksiyonları akut ve kronik faz olarak iki bölümde incelenmelidir. Akut Faz Konjonktivit çok geniş bir klinik tablo olarak kendini gösterebilir ve kendi kendine iyileşir. Klinik tablo hafif bir konjonktivitten, yoğun bir konjonktival hiperemiye, kemozise ve subkonjonktival hemorajiye kadar değişken olabilir. Kapak ödemi de tabloya eşlik edebilir. 2-14 günlük kuluçka devresinden sonra semptomlar genellikle bir gözde başlar ve 2-7 gün sonra da diğer göz tutulur. İlk tutulan gözde bulgular daha şiddetli gözlenirken ikinci tutulan gözdeki semptomlar daha hafiftir. Enfeksiyon tipik olarak genellikle tek gözde yabancı cisim hissi ile başlar; kapak ödemi, sulanma, kaşıntı, fotofobi ve görme bulanıklığı şikayetlerine neden olur. Preaurikuler lenfadenopati görülmesi oldukça tipiktir. Muayenede konjonktival hiperemi, yoğun kemozis ve özellikle ilk etkilenen gözde daha belirgin olmak üzere inflamatuar ptozis görülebilir. Konjonktivada forme eksudalar organize olarak yalancı membranları oluşturabilirler Klinik tabloda aşırı derecedeki seröz veya mukoseröz göz yaşarması tipiktir. Akut fazda kornea tutulumu şart değildir. Ancak superfisial punktat keratit ve subepithelial infiltratlar gelişebilir. Nadiren endotel de tutulabilir. Bu durumda kornea ödemi de tabloya eşlik eder. Kronik Faz Enfeksiyon seyri esnasında 10 gün civarında korneal subepithelial infiltratlar görülmeye başlar. Kornea merkezini tutmuşsa görmeyi bozabilir ve aylarca hatta yıllarca kalabilir. Lezyonların histolojik olarak incelenmesinde opasitelerin lenfosit, histiyosit ve fibroblastların kümelenmesinden kaynaklandığı anlaşılır. Bu immünolojik cevabın subepithelial bölgede keratositlerin içerisinde çoğalan virüslere karşı geliştiği düşünülür. Topikal steroid kullanılması ile infiltratların küçülmesi, steroidlerin kesildiğinde ise tekrarlaması bu teoriyi doğrular niteliktedir. Faringokonjonktival Ateş (FKAJ FKA, folliküler konjonktivit, farenjit, ateş, preauriküler ve servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Olguların çoğunda Ad ye neden olan mikroorganizmalar 3, 4 ve 7 olarak bildirilmiştir. Buna 1, 2, 5 ve 14 de eklenebilir. Bu yayılabilirliği oldukça yüksek olan enfeksiyon küçük salgınlara neden olur Bulaşma enfeksiyonun ilk birkaç gününde oldukça yüksektir ve semptomlar başladıktan sonra 2 haftaya kadar uzayabilir. Başlangıç akuttur. Klinik bulgular inkübasyondan sonra 5-14. günlerde başlar. Hastaların çoğunda yayılımdan sonraki 6-9. günlerde semptomlar mevcuttur. Farenjit varlığında hastalık ortadan ciddiye kadar değişir. Göz bulguları sıklıkla hastalığın başlangıcında mevcuttur. Genellikle iki taraflıdır ve ikinci göz hemen veya 3 gün içinde etkilenir. Normal olarak ikinci göz klinik olarak daha az ciddi tutulum gösterir. Hasta ilk olarak kaşıntı ve batmadan şikayet eder. Kirpiklerde ciddi akıntı nedeniyle hasta sabah uyandığında gözlerini açmakta zorlanır. Hiperemi tüm konjonktivayı kaplar fakat alt fornixte daha belirgindir. Epidemik Keratokonjonktivit (EKK EKK, Ad ler tarafından oluşturulan viral konjonktivitlerin en ciddisidir. EKK in en sık görülen serotipleri Ad 8, 11, 19 ve 37 dir. Göz bulguları ve şikayetler FKA li hastalardan daha ciddidir. FKA ile karşılaştırıldığında biyomikroskopta iki durum ayırıcı tanıya 68 yardımcıdır. EKK de ciddi stromal infiltratlar vardır fakat sistemik bulgular yoktur. FKA ile karşılaştırıldığı zaman EKK nin tek taraflı tutulum oranı oldukça yüksektir. Adenovirüs 8 in neden olduğu keratokonjonktivit tek taraflı olarak başlar diğer göze daha hafif olarak bulaşır. Göz çok kırmızıdır, konjonktivalar, plikata semilunaris, karunkül ve kapaklar ödemlidir. Hastalar ileri derecede yanma ve batmadan şikayetçidir. Çoğunlukla kulak önünde başlangıçta ağrılı adenopati vardır. Birkaç gün sonra, kapak konjonktivasında folliküller gelişir ve çoğalır. Bunlar alt fornixde daha yoğundur. Ad li hastaların %33.3 ünde subkonjonktival hemoraji bulber ve palpebral konjonktivada görülebilir. İnflamatuar debris ve fibrin içeren psödomembran veya gerçek membranlar ciddi konjonktiva tutulumunun işaretidir. Kaldırıldığı zaman gerçek membranlar kanar ve hastayı rahatsız eder. Membranlar korneaya sürtebilir bu da herpetik keratite benzeyen mekanik, jeografik ülserlere neden olabilir. Olguların % 30 unda keratit gelişir. EKK nin ilk korneal değişikliği korneada hastalığın başlangıcından sonraki iki gün içinde yaklaşık 25-30 ^m çapında kesecikler şeklinde epitelyal yükselmeler biyomikroskopta flöreseinle oldukça belirgin görülür. Beşinci günde bu yükseklikler flöreseinsiz de kolayca görünür. Bir haftayla on gün arasında, kornea epitelinde infiltrasyonlar ortaya çıkar ve bunlar aylar hatta yıllarca sürerler. Akut Nonspesifik Folliküler Konjonktivit (AFK) AFK sıklıkla adenovirus serotip 3, 4, 7 ve nadiren 14 ile gelişmektedir. Genelde kendini
Kronik konjonktivit Ad konjonktivinin en az görülen tipidir. 1965 de ilk kez tanımlanmıştır. Ad 2,3,4 ve 5 izole edilmiştir. Semptomlar Ad hastalığının tipik olgularında beklenilenden daha uzun süreli kalıcıdır ve virüs semptomların başlangıcından sonra aylar veya yıllar sonra tekrar edebilir. Konjonktivit, oküler irritasyon, yüzeyel punktat epitelyal keratit ve subepitelyal infiltratlarla birliktedir. Her iki göz etkilenebilir ve konjonktivada folliküler veya papiller reaksiyon da mevcut olabilir. Genellikle kendiliğinden iyileşir. Adenoviral Konjonktivitlerde Tanı Konjonktival sürüntü örneklerinden, direkt immunfloresan boyama, polimeraz zincir reaksiyonu, immunokromatografik yöntemler, lateks aglutinasyon testleri, ELİSA metodu ve hücre kültürü tanıya yardımcı olur. Akut dönemde, konjonktival kazıntı örnekleri Giemsa boyası ile boyanarak viral konjonktivit tanısı doğrulanabilir. Ancak bu yöntemler pahalı özel ekipman, yetişmiş personel ve altyapı gerektirdiğinden günlük uygulamada pek kullanılmaz. Adenoviral konjonktivitlerde tanı, temel olarak öykü ve klinik muayene ile konur. Son zamanlarda adenovirüs tarama dedektörlerinin kullanımı yaygınlaşmaktadır. RPS adenodedektörü (Rapid Pathogen Screening Inc., Sarasota, Florida, USA) ile poliklinik şartlarında hızlı ve kolayca tanı koymak mümkündür. RPS adenodedektörün polimeraz zincir reaksiyonuna göre duyarlılığı %89, spesifitesi ise %94 oranlarındadır.
Tedavi Adenovirüs enfeksiyonları tipik olduğundan klinik bulgulara göre tanı konulabilir. Ad konjonktivitinin tedavisinde amaç hastanın rahatlamasını sağlamak olduğu kadar komplikasyonları ve bulaşıcılığı önlemektir. Ad konjonktivitinden şüphelenilen hastalar ayrı bir yerde muayene edilmeli ve geniş bir temizlik yapılmadan aynı ortamda hasta kabulü yapılmamalıdır. Muayeneyi yapan kişi her muayeneden önce ve sonra ellerini yıkamalıdır. Ayrıca inceleme esnasında elle kullanılan tüm aletlerin daha sonra dezenfekte edilmesi zorunludur. Dezenfeksiyonda %10'luk sodyum hipoklorid (çamaşır suyu), %70'lik etil alkol, %2,4 glutaraldehid (Cidex, Johnson&Johnson, USA), %2 glutaraldehid (Wavicide, Wave Energy Systems, Wayne, NJ), %0,55 ortofitalaldehid (Cidex-OPA, Johnson&Johnson,USA), %5 Pantosept solüsyon (Dikloramin sulfobenzoat sodyum), %0,35 Parasetik asit (NU Cidex, Johnson&Johnson, USA), %79,6 ethanol, %0,1 Quaterner amonyum (Lysol sprey, Montvale, NJ) ve povidon-iodine kullanılabilir. Klinik teşhisten sonra, oküler sekresyonla kontamine olan hastalara diğer kimselerle temas etmemeleri, gözlerine dokunduktan sonra ellerini yıkamaları, ortak havlu kullanmamaları konusunda uyarılmalıdırlar. Klinik içi salgın varsa klinik kapatılmalıdır. Literatürde iki seneye varan klinik içi salgınlar bildirilmiştir. Viral konjonktivitli hastalarda soğuk uygulama ve suni gözyaşı kullanımı ile semptomlar hafifletilebilir. Süperenfeksiyonun önlenmesi için profilaktik antibiyotik kullanımının kanıta dayalı tıpta yeri yoktur. Aksine bir durum söz konusu olmadıkça antibiyotik reçete edilmemelidir. Membran ve psödomembran varlığında bunlar forsepsle temizlenmelidir. Kortikosteroidler (Ks) enflamasyonda azalma sağlaması ve anlamlı olarak semptomatik rahatlama sağlamak için destek olarak verilir. Fakat deneyimler Ad konjonktivitinin akut fazında kortikostreoidlerle tedavi edilen hastalarda subepitelyal infiltratlar (SEI) ların insidansının arttığı gösterilmiştir. Topikal Ks lerin görme kaybıyla olan kalıcı subepitelyal infiltratlar ve ciddi keratit, iridosiklit, membranlı veya psödomembranlı konjonktivit olgularında kulanılması doğrudur. Bu komplikasyonların yokluğunda steroid kullanımı akut dönemde hastayı rahatlatsa bile, hastalığın seyrini uzattığı, viral replikasyonu, rekurrensi, ve bulaşıcılığı arttırdığı için önerilmez. Kronik Ks tedavisinde hastalar glokom ve katarakt riski altında oldukları konusunda uyarılmalıdırlar. Tedavinin kesilmesiyle infiltratlar sıklıkla tekrarlar. Yapılan çalışmalarda trifluridin, vidarabin ve gansiklovir gibi antiviral ajanların, adenoviral konjonktivitlerde etkisiz ya da düşük etkili olduğu gösterilmiştir. Hayvan modellerinde gansiklovirin, adenoviral yükü azalttığı fakat bu azalmanın istatistiksel oranda anlamlı olmadığı izlenmiştir. Virostatik bir ajan olan sidofovir; korneal opasite sıklığını azaltmasına rağmen, ciddi yan etkileri nedeniyle klinik kullanımda yer bulamamıştır. İnvitro çalışmalarda %0,8'lik topikal povidone-iyodin uygulamasının adenovirusleri elimine ettiği, %0,4'lük povidon iyodin ile % 0,1 deksametazon kullanımının viral titrasyonu azalttığı gösterilmiştir. Enfeksiyonun erken dönemlerinde Povidon-iyodin kullanıldığında oküler yüzeydeki bakteri yükünü azalttığı düşünülmektedir. Kronik dirençli subepitelyal infiltratların varlığında, topikal %1'lik siklosporin A kullanımı düşünülebilir. İlacı keserken kortikosteroidlerde olduğu gibi kontrollü ve yavaş kesilmesi gereklidir. Herpes Simpleks Virus (HSV) Human herpes virüs ailesine ait, alfa herpes virüs olan HSV, çift sarmal DNA'ya sahip zarflı bir virüstür. Konakçı kaynaklı olduğu bilinen zarfı, asitlere, deterjanlara, çözücülere ve kurumaya karşı hassastır. HSV 1-2 olmak üzere iki tipi mevcuttur. HSV 1 genellikle damlacık yoluyla ya da direkt inokülasyon ile bulaşırken, HSV 2 cinsel yolla bulaşır. HSV enfeksiyonu primer ve rekürrent enfeksiyonlar şeklinde kendini gösterir. Primer göz enfeksiyonu genellikle 5. Kranial sinirin inervasyon alanındaki deri ve mukozada görülür. Aynı zamanda nonspesifık üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri de görülebilir. Bu dönemdeki bulgular tipik değildir ve olguların %5 ine tanı konulabilir. Virüs bu dönemde trigeminal gangliona yerleşerek ileri dönemleredeki recurrent enfeksiyonlara zemin hazırlar. 60 yaşın üzerinde dünyadaki tüm bireylerin trigeminal sinirlerinde HSV virüsü bulunduğu tahmin edilmektedir. Primer HSV göz tutulumu blefarit, konjonktivit, keratit ve uveit şeklinde olabilir. Konjonktivit genellikle foliküler tarzdadır; fakat papiller reaksiyon oluşturabilir ve nadiren konjonktival dendrit varlığı ile birlikte görülebilir. Tipi ve tip 2 HSV ile konjonktivit gelişebilirse de, konjonktivitlerin çoğunda etken HSV tip i'dir. Tip 2 ile görülen konjonktivit, yenidoğanlarda ve genital temas hikayesi olan erişkinlerde görülür Yenidoğanlarda, doğumdan 7-14 gün sonra gelişen nonpürülan konjonktivitlerde HSV akla getirilmelidir. Yaşamın ilk 6-8 haftasında konjonktival foliküler reaksiyon oluşmadığından, yenidoğanlarda, HSV dendritik keratitin eşlik edebildiği, kemozis ile seyreden nonfoliküler konjonktivite neden olur. En sık şikâyetler kaşıntı, yabancı cisim hissi ve sulanmadır. Konjonktivitin klinik gidişi genellikle 2 hafta ile sınırlıdır. İlk bulgular Ad konjonktivitine benzer fakat hastaların büyük bir çoğunluğunda tek taraflıdır. Müköz sekresyon, konjonktival hiperemi, folliküler reaksiyon ve büyük preauriküler nodüller genellikle ilk muayenede mevcuttur. Yüzeyel punktat keratit veya daha ciddi korneal tutulum olabilir. HSV ile oluşan akut folliküler konjonktiviti, Ad ile olandan ayırmak zor olabilir. Klinik tabloda aşağıdakilere dikkat edersek HSV konjonktivit tanısını daha kolay koyabiliriz. -HSV enfeksiyonunda tipik dendritlerin görülmesi, -Beraberinde salgınların olmaması -Genellikle tek tarafl olması -Göz kapağı ve yüzde tipik veziküllerin görülmesi Yukarıdaki bulgulara ilaveten daha önceki herpes hikâyesinin varlığı ve rutin antibiyotik tedavisine cevap vermemesi tanıya yardımcıdır. Yeni doğanda Hsv konjonktivitinin tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Tedavi pediatrik konsültasyonla birlikte hem topikal antiviral hem de intravenöz asikloviri içerir. Yetişkin HSV konjonktiviti genellikle tedavi edilmeksizin de kendi kendine iyileşir. Ama dendritik korneal lezyon mevcut olduğu zaman mutlaka topikal tedavi yapılmalıdır. Korneal tutulumu olmayan hastalarda tedavi tartışılabilir. Topikal antiviraller hastalığın süresini kısaltır, keratit gelişimini önler ve keratitin gücünü azaltır. Tedavide, %1'lik trifluridine, %3'lük vidarabin, asiklovir Famsiklovir, Valasiklovir ve gansiklovir gibi topikal antiviral ajanlar kullanılabilir. Akut Hemorajik Konjonktivit Enterovirüs tip 70 (EV 70) ve coxsakievirüs A tip 24 variantı, akut hemorajik konjonktivitin (AHK) en sık görülen nedenidir. Çok bulaşıcıdır ve geniş epidemilere yol açar. Tipik olarak düşük sosyoekonomik durumdaki el yıkama alışkanlığı olmayan kişileri etkiler. Kuluçka süresi 8-48 saat ve klinik seyri 5-7 gün arasındadır. Klinik olarak kendisini ani başlayan ağrı, bol sulu sekresyon, yabancı cisim hissi, palpebral folliküler konjoktival enjeksiyon, subkonjonktival hemoraji ve periorbital şişme ile başlar. İlk 24 saatte kemozis görülür. Preauriküler lenfadenopati olabilir. İkinci göz, olguların çoğunluğunda 1-2 gün içinde tutulur. Yüzeyel punktat keratit genellikle orta derecededir. Hastalık oldukça bulaşıcıdır fakat kendi kendini sınırlar ve genellikle yaklaşık 7 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Subkonjonktival hemorajilerin resorpsiyonu daha uzun zaman alır. Etkili tedavisi yoktur. Soğuk kompres, suni gözyaşları gibi semptomatik tedavi önerilir. Kortikosteroid kullanımı korneal ülser gelişmesi için predispozan bir faktör olduğundan dikkatli olunmalıdır. Diğer Akut Viral Konjonktivitler Newcastle hastalığı, kümes hayvanları çalışanları ve laboratuar personelinde direk konjonktivaya inokülasyon sonucu görülür. Göz tutulumu orta derecede folliküler konjonktivit ve yaşarma ile karakterizedir. Subepitelyal infiltratlar mevcut olabilir. Spesifik tedavi gerekmez ve 7-10 gün içinde iz bırakmadan iyileşir. Epstein-Barr virüsü (EBV) erken yetişkinlik döneminde insanların çoğunu enfekte eden bir herpes virüsdür ve enfeksiyoz mononükleoza yol açar. Virüs üst solunum sistemi sekresyonundan hava yolu damlacıklarıyla bulaşır. Akut dakrioadenitin en sık nedenidir. Hastada ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati, lenfositoz, poliartrit, miyosit ve bazen folliküler konjonktivit gelişir. EBV de ayrıca episklerit, subkonjonktival hemoraji, üveit ve keratit de görülür. Destekleyici tedavi ile spontan olarak iyileşir. Variola (çiçek) ve Vaccinia (çiçek aşısı) virüsü: Çiçek aşısı virüsü ile otoinokülasyon veya veziküler lezyon ile temas sonucu gelişebilir. Konjonktivit genellikle pürülan sekresyon ve bulber konjonktivada püstüller şeklindedir. Kornea yayılımı ve ciddi enflamatuar reaksiyon oluşturabilir. Tedavi immun globülin ve topikal antivirallerle yapılır. Measles (kızamık) konjonktiviti, Bağışıklığın yaygın olduğu bölgelerde seyrektir. Hastalığın başlangıcında kızamık için tipik olan serömüköz akıntılı, özellikle kapak ve forniks konjonktivalarını tutan akut folliküler reaksiyon vardır. Ağrı ve fotofobi ile birlikte konjonktiva camsı bir görünüm alır. Bunu semilunar plakaların şişmesi takip eder (Meyer belirtisi). Deride döküntülerin görülmesiyle, konjonktivit iyileşmeye başlar. Konjonktiva ve kornea iltihapları iz bırakmadan silinirler. Spesifik tedavisi yoktur. Yukarıdaki viral konjonktivitlerin yanısıra, influenza A ve sitomegalovirüs ile de akut folliküler lonjonktivit gelişebilir. Kabakulak (mumps) virüsü de konjonktivit yapabilir ancak aşılama nedeniyle görülme sıklığı azalmıştır.
Molloscum contagiosum virüsü (MC) insana özgü yakın temasla yayılan spesifik pox virüsüdür. Bulaşıcılığı direkt olabilir. Göz tutulumu, tipik folliküler konjonktivit ve kapak kenarı lezyonlarıdır. MC lezyonları sıklıkla kabarık olup ortası çökük, balmumu rengindedir. Konjonktivada küçük beyaz nadir olarak sivilce şeklinde görülebilir. Konjonktivit kapak kenarındaki lezyondan virüs salınımı ile olur. Hastalık spontan olarak komplikasyonsuz aylar veya yıllar içinde iyileşebilir. Uzun süren olgularda korneanın üst kısmında epitelyal keratit ve mikropannüs görülebilir. Tedavide topikal cidofovir etkili olabilir. Kriyoterapi veya eksizyonla lezyonların alınması ile konjonktivitde rahatlar.
Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) Etken herpes virus ailesinden Varisella Zoster virüsüdür (VZV). Primer enfeksiyon sıklıkla çocuklarda suçiçeği (varisella) olarak gözlenirken, duyusal nöronların arka kök gangliyonlarında latent halde kalan VZV'nin reaktivasyonu zonaya yol açar. 60-90 yaşları arasında sıklıkla görülür. Bulgular latent virüsün reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Herpes zoster oftalmikusun en sık komplikasyonu konjonktivittir. Konjonktivit, foliküler ve nekrotizan tarzda olabilir. Konjonktival veziküller gelişirse, skatrizasyona yol açabilir. Lokal lenfadenopati olabilir. Nadir olarak ciddi nekrozitan membranöz inflamasyon vardır. Varicella - zoster Virüsü (VSV) (chickenpox), suçiçeği VSV nin neden olduğu enfeksiyondur. Bu devamlılık gösteren hastalık ciltte mukokütanöz ekzantamatöz döküntülerle karakterizedir. Konjonktiva nadir olarak tutulur. Limbusda küçük ülseratif fliktenüle benzer lezyonlar en sık görülen bulgulardır. Kornea tutulumu olmadığı zaman ya hasta tedavisiz dikkatli bir şekilde gözlenmeli ya da topikal antiviral pomadla 10-14 gün tedavi edilmelidir (%3 Vidarabine veya %3 Acyclovir). Eğer keratit varsa tedavi tavsiye edilmektedir. Ciltteki bütün lezyonlar kabuklandığı zaman gözdeki enfeksiyonda kendiliğinden sonlanır.
NEONATAL KONJONKTİVİTLERİ Dr. Gürsoy ALAGÖZ Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, SAKARYA Hayatın ilk 4 haftasında gelişen konjonktivitler, yenidoğan konjonktivitleri olarak tanımlanır. [1] Bakteriyel ve viral etkenlerle gelişebileceği gibi konjonktivit proflaksisinde kullanılan kimyasal ajanlara bağlı olarak da gelişebilir. Yenidoğan konjonktiviti görülme sıklığı farklı çalışmalarda % 0.3 ile % 19 arasında değiştiği gösterilmiştir. [2] Gözyaşında bulunan lizozimler, immunoglobulinler, komplemenler, antibakteriyel enzimler sayesinde sağlıklı yenidoğan oküler yüzeyi, kendine özel anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bakteriyel patojenlere karşı korunaklıdır. Gözyaşının tüm bu olumlu özelliklerine rağmen yenidoğan konjonktivitinde birkaç risk faktörü mevcuttur: -Annenin doğum kanalında yerleşen mikroorganizmalar -Hamilelik döneminde annede enfeksiyon varlığı -Doğumdan hemen sonra oküler proflaksinin yetersizliği -Doğum sırasında oküler travma -Doğum sırasında enfeksiyonlarla karşılaşma süresinde uzama [3] Doğum sonrası başlangıç zamanına göre konjonktivitler, aşağıdaki gibi sınıflandırılabilirler:
Bakteriel K. Herpes simpleks K. Klamidyal K. Proflaksi
Isenberg ve ark. povidon iyodin kullanımının oldukça ucuz ve etkili bir yöntem olduğunu göstermişlerdir. Povidon-iyodinin %0.1'lik konsantrasyonunun N.gonore'ye; %1'lik konsantrasyonunun C.Trachomatis'e; %0.5'lik konsantrasyonunun ise HIV (Human Immunodeficiency Virus) ve Herpes simpleks virüs gibi virüslere etkili olduğu gösterilmiştir.[1] %1 gümüş nitrat ve % 0.5 eritromisinle karşılaştırıldığında, %2.5'luk povidon-iyodinin, konjonktival bakterilere karşı daha etkili olduğu; gümüş nitrata göre ise daha az toksik olduğu gösterilmiştir. [5] Doğumda damlatılan povidone iyodinin, doğumdan sonraki İ.günde, ikinci kez uygulamanın kapak ödemini artırdığı ve hiçbir ek avantajı olmadığı gösterilmiştir. [4] Yenidoğan konjonktiviti proflaksisinde tobramisin, gentamisin, eritromisin ve tetrasiklin diğer kullanılan ajanlardandır.[1] Kimyasal Konjonktivit Yenidoğan konjonktivitinin proflaksisinde kullanılan ilaçlara bağlı kimyasal konjonktivit gelişebilir. İlaç uygulandıktan sonra birkaç saat içinde konjonktival hiperemi ve sulanma başlar. 24-36 saat içinde genellikle tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşir Isenberg'in yaptığı bir çalışmada % 2.5'luk povidon iyodin %9.l, % 0.5'lik eritromisinin %13.3 ve %1'lik gümüş nitratın %13.9 oranında kimyasal konjonktivite yol açtığı gösterilmiştir. [1] Gümüş nitrat epitel hücrelerine hasar vererek, diğer enfektif ajanlara karşı gözü daha hassas hale getirebilmektedir.[3] Klamidyal Konjonktivitler Crede'nin gümüş nitrat proflaksisi kullanılmaya başlandıktan sonra, klamidyal etkinliği az olduğundan klamidyal konjonktivit olguları artmıştır. Günümüzde de klamidyal konjonktivitler en sık yenidoğan konjonktivit etkenidir.[6, l] İnsidansı 1000 canlı doğumda 0.l8 ile 8 arasında değişmektedir. [2, 8] Klamidyal genital enfeksiyon, hamile kadınların %5-30'unda görülmektedir. Tedavi edilmememiş aktif genital enfeksiyonu olan annelerin bebeklerinde %30-50 oranında klinik olarak konjonktivit gözlenir. Enfeksiyon, genellikle doğum sırasında bebeğe, doğum kanalından bulaşır. Erken membran rüptürü olan olgularda nadiren, sezaryen sonrası da bulaşabilir.[2] Klamidyal konjonktivit genellikle doğumdan 5-14 gün sonra, tek veya çift taraflı olarak başlar. Kapak ödemi, papiller konjonktival reaksiyon ve pseudomembran gelişimi görülebilir. Hastalık, kendini sınırlayabilse de ağır olgularda konjonktival skarlaşma, periferik korneada pannus ile korneada skarlaşma ile seyredebilir. Topikal tetrasiklin, sulfasetamid veya eritromisin bu konjonktival ve korneal komplikasyon oluşum riskini azaltır. Klamidyal konjonktivitli olguların yaklaşık yarısında nazofaringeal enfeksiyon görülür Nazofaringeal enfeksiyonu olanların dörtte birinde pnömoni gelişir. [8] Tedavide amaç yalnızca konjonktivitin düzelmesi değil, solunum yolundaki kolonizasyonun da önlenmesidir. Bu yüzden topikal tedaviye ek olarak 14 gün boyunca dört doza bölünmüş 50 mg/kg/gün oral eritromisin verilir. Günde tek doz 20 mg/kg/gün azitromisinin 3gün kullanımının da 14 günlük eritromisin kadar etkili olduğu gösterilmiştir. [8] Konjonktival sürüntü örneklerinin Giemsa boyaması ile polimorfonukleer lökositler ve bazofilik intrastoplazmik inklüzyon cisimleri içeren epitelyum hücrelerin görülmesi ile tanı konur. Kültürde üreme, PZR (polimeraz zincir reaksiyonu), direkt floresan antikor testi ve enzim immunoassay yöntemleri ile de tanı konabilir. Klamidyal konjonktivit gelişimini önlemedeki en etkili yöntem, gebelikte prenatal klamidya taramanın ve tedavisinin yapılmasıdır. Gonokokkal Konjonktivitler Yüzyıl önce neonatal konjonktivitin en sık sebebiydi. Son yıllarda proflaksi nedeniyle insidansı 1000'de 0.3 oranındadır. Neisseria Gonorrhoeae sağlam epiteli geçebilen gram negatif bir diplokoktur. Virulansı en yüksek yenidoğan konjonktivit etkenidir. Tipik olarak ilk 24-48 saat sonra belirti verir. Kemozis, konjonktival membran, pseudomembran ve hiper akut pürülan sekresyon bulgular arasındadır. Göz kapakları, altında ilthap sıvısı birikmesi nedeniyle sert ve ödemlidir. Kapakların açılmasıyla, pürülan sekresyon fışkırabilir. Sekresyon temizlense bile hemen tekrar oluşabilir. Sağlam kornea epitelinden geçebildiği için korneal ulserasyon ve endoftalmi yapabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Bilateral enfeksiyon sıktır.[2] Tanı konjonktiva sürüntülerinde gram negatif intraselüler diplokokların görülmesiyle konur. 37 derecede %10 karbon dioksit ortamında inkübe edilen çikolata agar veya Thayer-Martin besiyerinde kültüre edilir. Glukozu fermente edip, maltozu fermente etmemesiyle N.menengitis'ten ayrılır. Penisilinin ticari damla ve pomad formu olmadığından, tedavi için 10.000-20.000 Ü/ ml olacak şekilde penisilin G damla hazırlanır.[3] Topikal penisilin G önce yarım saat içinde 5 dakikada bir yükleme dozu ile başlanır, sonra saat başı damla ile devam edilir. Sistemik olarak ise intravenöz aköz penisilin G 100.000 Ü/kg/gün dört doz halinde veya benzatin penisilin 50.000 Ü/kg/gün 7 gün uygulanır. Penisiline dirençli suşların artması nedeniyle, sefotaksim (50 mg/kg/gün, günde iki kez oral veya 100 mg/kg/gün intravenöz tek doz verilebilir. Seftriakson verilecekse 125 mg/kg/gün tek doz, 7 gün süreyle verilebilir.Tedaviye yanıt vermeyen olgularda Klamidya akla getirilmelidir Diğer Bakteriyel Enfeksiyonlar Yenidoğan konjonktivitine sebep olan bakterilerden, S. aureus, Str. pneumonia, Str. viridans ve S. epidermidis gram pozitif bakterilerdendir. Gram negatif bakterilerden ise
Kapak ödemi, konjonktival hiperemi ve pürülan sekresyon bulgular arasındadır. Bakteriyel yenidoğan konjonktivitli olgularda, % 1 fusidik asit 2X1 ve % 0.5 kloramfenikol 6X1 kullanımının etkili olduğu gösterilmiştir.[10] Gram pozitifler için %0.5 eritromisin pomad (ülkemizde bulunmamaktadır), gram negatifler için topikal gentamisin veya tobramisin kullanılabilir. Sadece yenidoğanları kapsamayan fakat toplam 150'si term yenidoğan ve çocuk olan 1000'den fazla bakteriyel konjonktivitli olguyu içeren bir çalışmada, %1.5'luk azitromisin damla 2X1, 3 gün süreyle kullanıldığında, tobramisin ile karşılaştırıldığında bakteriyel kür açısından anlamlı fark bulunamadığı gösterilmiştir. [11] Viral Konjonktivitler Herpes virus tip 1 ve 2 ile konjonktivit gelişebilir. Genital herpes enfeksiyonlarının artmasıyla, HSV tip 2'ye bağlı konjonktivit daha sık görülmektedir. HSV tip 1 ise dudağında uçuk olan birinin öpmesiyle geçebilir. Doğum sonrası genellikle iki hafta içinde semptom verir. Göz kapaklarında ödem, kapak kenarlarında ve vücutta vesiküller görülebilir. Epitelyal ve stromal keratit, keratoüveit, vitritis, retina dekolmanı, katarakt, koryoretinit ve optik nörit gelişebilecek göz komplikasyonları arasında sayılabilir. Pnömoni, septisemi ve menenjit gibi ciddi sistemik komplikasyonlar da eşlik edebilir. Tanı, konjonktiva sürüntülerinde ve vesikül sıvısında eozinofılik intranükleer inklüzyonların ve çok nukleuslu dev hücrelerin görülmesiyle konur.[2] Viral kültür ve monoklonal antikor immunassayi ile tanı doğrulanır. Tedavide 2 saate 1 triflorotimidin damla veya asiklovir merhem 5X1 şeklinde kullanılabilir. Sistemik konplikasyonlar sistemik asiklovir ile tedavi edilir. En etkili tedavi yöntemi, genital herpesi bilinen annenin sık kültürü alınarak ve gerektiğinde tedavisi yapılarak, hastalık önlendiğinde yapılmış olur.[3] Kaynaklar
KLAMİDYAL KONJONKTİVİTLER Dr. Halit OĞUZ Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ŞANLIURFA Giriş Klamidyalar DNA ve RNA içeren, küçük, zorunlu intrasellüler bakteriler olup Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae olmak üzere üç türleri vardır. Chlamydia trachomatis bir insan patojenidir, epitelyel yüzeyleri enfekte ederek farklı tip konjonktivitlere sebep olur. Chlamydia trachomatis, kronik folliküler konjonktivitin en sık rastlanan etkenidir.1 Bu ajanın A, B, Ba ve C serotipleri trahoma, D-K serotipleri yenidoğanın ve erişkinin inklüzyon konjonktivitine neden olur. Serotip L1, L2, L3 ise epitelden daha derin dokuları enfekte ederek lenfogranuloma venereum hastalığına yol açar. 1-4 Klamidyalar patojeniteleri az, bulaşıcılıkları yüksek mikroorganizmalar olduklarından dünyanın her bölgesinde sıkça rastlanabilmektedirler.3 Klamidyalar zorunlu hücre içi mikroorganizmalardır. Gereksinim duydukları enerjiyi konak hücreden sağlarlar.
Trahom kronik keratokonjonktivit yapan ve enfeksiyöz körlük sebepleri arasında ilk sırada gelen, önlenebilir bir hastalıktır. Dünya'da yaklaşık 300-500 milyon insanı etkileyen önemli bir göz enfeksiyonu olup,5 yaklaşık olarak yılda 9 milyon kişide görme kaybına yol açmaktadır.6 Hastalık gözden göze elle veya ortak kullanılan enfekte eşyalarla (havlu, kıyafetler, v.b.) veya sineklerle bulaşır.5‘l Klamidyal enfeksiyonlarda gelişen antikorların koruyucu etkisi yoktur. Hastalık Afrika, Asya, Orta Doğu ve Avustralya'da endemik olarak görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 2020 yılına kadar trahomu tamamen ortadan kaldırmak için 199l yılında bir program (GET 2020) başlatmıştır.8 Trahom enfeksiyonunun endemik olarak görüldüğü bölgelerde her yıl 2.9 milyar Amerikan Doları civarında bir üretim kaybına sebep olduğu da gözden uzak tutulmamalıdır.9 Trahom'un endemik olduğu bölgelerde çocuklar hastalığın esas kaynağını oluşturur. Çünkü Chlamydia trachomatis çocukların üst solunum yolları ve gastrointestinal sistemine yerleşir. Hiperendemik bölgelerde 2 yaşına kadar bütün çocuklar enfekte olurlar. Çocuklarda akut enfeksiyon gözükürken, 15-20 yaşlarda hastalığın kronik sikatrisyel evresi başlar. Çocuklarda aktif enfeksiyon prevalansı açısından cinsler arasında farklılık yoktur, erişkinlerde ise aktif trahom kadınlar arasında daha fazladır.5, 10 Chlamydia trachomatis serovarları kolumnar ya da skuamokolumnar epitel hücrelerini hedef alırlar. Mikroorganizmanın tercihan konjonktiva, genitoüriner sistem, solunum sistemi ya da intestinal sistemde enfeksiyon oluşturması bu nedenledir.5 Büyük dış zar proteini (Major outer membrane protein) mikroorganizmanın hücre duvarının (elementary-body wall) %60'lık kısmını oluşturur ve serovara özgü epitoplar içerir. Büyük dış zar proteininin değişik, serovara özgü dizilerine karşı olan antikorlar Chlamydia trachomatis enfeksiyonunu in vitro nötraliza ederler.10 Trahom sosyoekonomik seviyesi düşük, hijyenin kötü olduğu, kalabalık yaşayan topluluklarda ve su kaynaklarının yetersiz olduğu bölgelerde endemik olarak görülmektedir. Sinekler trahom etkeninin geçişinde vektör olarak rol oynamaktadır.11 Laboratuar ortamında sineklerin bu yeterliliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Temizliği iyi yapılmış yüzler sinekler için cazip olmadığından yüzün temiz tutulması trahomdan korunma metodu olarak da kabul edilebilir. İnsan ve hayvan dışkısı sineklerin barınması için uygun ortam oluşturduğundan trahom dahil pek çok hastalığın önlenmesinde bu ortamların yok edilmesi önemlidir. Rezervuar olan okul öncesi çağda çocukları olması nedeniyle kalabalık aileler özellikle trahom açısından risk grubundadırlar.4 Kronik enfeksiyonu olan erişkin kadın hastalarda trikiyazis riski, kronik enfeksiyon görülmeyen kadın hastalara göre 5 kat daha fazladır.12 Akut infeksiyöz trahom inokülasyondan sonra 5 günlük kuluçka dönemini takiben çocuklarda bilateral diffüz folliküler konjonktivit ile ortaya çıkar.510 İki yaşın altındaki çocuklarda folliküller gözükmeyebilir, bunun yerine papiller reaksiyon önde gelen özellik olabilir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre aşağıda sıralanan bulgulardan en az ikisinin varlığı ile trahom tanısı konulur:13 1) Superior tarsal folliküller, 2) Limbal folliküller veya bunların iyileşmesi ile ortaya çıkan Herbert çukurları, 3) Tipik konjonktival skarlaşma, 4) Pannus. Yine Dünya Sağlık Örgütü tarafından basitleştirilmiş trahom evreleme sistemi geliştirilmiştir ve sahada çalışanlar için büyük kolaylık sağlayan güncel evreleme sistemidir:14 TF (Folliküler trahom) En az 0.5 mm çapında, üst tarsal konjonktivada beş veya daha fazla follikülün olması. TI (Enflamatuar trahom) Normal tarsal damarların yarısından fazlasının görülmesini engelleyen üst tarsal konjonktivanın belirgin enflamatuar kalınlaşması. TS (Trahoma bağlı skarlaşma) Tarsal konjonktivada görülebilir skarlaşmanın olması. TT (Trikiyazis) Globa dokunan en az bir kirpiğin olması. Öyküde içe dönmüş kirpiklerin alınmış olması da TT olarak evrelenir. CO (Kornea opasitesi) Pupillanın en azından bir kısmını kapatan, kolayca görülebilen kornea opasitesinin olması. Trahomun ileri evrelerinde hastalığın ciddi komplikasyonları olan trikiyazis ve entropiona bağlı olarak kornea ülserleri ve kornea opasiteleri ortaya çıkar. Tüm bu komplikasyonlar sıklıkla genç ve orta yaştaki trahom hastalarında gözlemlenir. Bunun nedeni çocuklukta başlayan tekrarlayan ve uzamış enfeksiyonun sekellerinin belirmesi için belli bir süre geçmesi gerektiğidir.5 Ayrıca konjonktival sikatrizasyon, gözyaşının yapımını ve oküler yüzeye boşalımını engelleyerek göz yaşı fonksiyonlarını bozabilir. Bu durumda kuru göz semptom ve bulguları klinik tabloya eklenir.15,16 Trahomda gözlenen folliküller tarsal konjonktivada bulunan B lenfosit içeren dokudan meydana gelen sarı ya da beyaz noktalardır.5 Hastalığın endemik olduğu toplumlarda skar mevcut olan hastaların her yıl %1'inde trikiyazis gelişeceği bildirilmiştir. 17,18 Çocuklarında TF ve TI sık olan toplumların erişkinlerinde TT ve CO'a sıklıkla rastlanmaktadır.10 Trahom hastalığında etkene karşı bağışıklık gelişmediğinden tedavi edilen olguların tekrar enfekte olma riski yüksektir ve henüz bir aşı geliştirilememiştir.19 Trahom tanısı özellikle endemik bölgelerde klinik görünüm ile konur. Hastalığın laboratuar olarak doğrulanması için alınan konjonktiva sürüntüsünün Giemsa boyamasının yerini bugün daha duyarlı ve özgün olan floresan monoklonal antikor boyama ve enzim immunoassay (EIA) yöntemleri almıştır. Bu yöntemler aynı zamanda klamidyaların serotiplerinin tanınmasını da sağlamaktadır.19 Chlamydia trachomatis enfeksiyonlarının serolojik tanısında IgG antikorlarının varlığı ve düzeyi daha belirleyicidir.20,21 Klamidyal antijenlere karşı IgM ve IgG antikorları aynı zamanda ortaya çıkarlar, ancak IgG daha uzun süre serumda kalır.22 Trahom bulguları olan her hastada laboratuar testi pozitif olmayabilir. Bunun tersine trahomun klinik bulgusunun olmadığı olgularda hastalığın laboratuar doğrulanmasının yapılabileceği göz ardı edilmemelidir.5 Trahom bulguları, etken olan Chlamydia trachomatis'e karşı immün sistemin bir cevabıdır. Skarlaşma, persistan ya da tekrar eden enfeksiyonun neden olduğu immunopatolojinin sonucudur. Yenidoğan akut klamidyal konjonktivitinde olduğu gibi mikroorganizma ile yalnızca bir kez karşılaşmak 'trahom' olarak adlandırılmaz. Çünkü bu durum körlük riski taşımamaktadır.5 Trahom'un insan ve halk sağlığına getirdiği yük sadece körlüğe neden olan sekeller bırakmasından değil, aynı zamanda görmenin sonradan giderek azalması, ağrı ve rahatsızlık hissi gibi hayat kalitesine olan olumsuz etkilerinden kaynaklanır.8 Dünya Sağlık Örgütü trahomun tedavisi ve eliminasyonu için SAFE olarak kısaltılan bir strateji önermektedir:23 S (Cerrahi) Yüksek riskli olgularda göz kapağı cerrahisi ile körlüğün önlenmesi hedeflenmektedir. Bu amaçla göz kapağının cerrahi olarak rotasyonu yapılmakta, bunun kornea skarlaşmasını durdurması ve bazı olgular da görme keskinliğinde düzelme sağlaması öngörülmektedir. A (Antibiyotikler) Folliküler trahom veya enflamatuar trahomlu, yani aktif trahomlu olan çocukların aileleri için azitromisin tedavisi önerilmektedir. Ailenin bir çocuğunda bile aktif hastalık var ise bütün aile antibiyotik tedavisi almalıdır. Hasta tarafından alınmasının ve uyumun kolay olması, minimal yan etki ve yüksek etkinliğin söz konusu olması, klamidya tarafından direnç geliştirilmesinin söz konusu olmaması nedeniyle günümüzde oral azitromisin tedavide tercih edilmektedir Ayrıca azitromisin genital, respiratuar ve klamidyal deri enfeksiyonlarını da tedavi etmektedir. Bu şekilde özellikle nasofarinkste yerleşerek reinfeksiyona sebep olan klamidyalar sistemik azitromisinle uzaklaştırılabilmektedir.24 Oral azitromisinin ihmal edilebilecek kadar az yan etkisi vardır.10 Yalnızca trahom söz konusu ise erişkinlerde tek doz oral 1 gr azitromisin verilmesi yeterlidir. Çocuklarda ise 20 mg/kg oral tedavi önerilmektedir. Azitromisin dışında diğer bir tedavi şekli de 6 hafta süreyle günde 2 defa topikal tetrasiklin merhem uygulanmasıdır. Sülfonamidler çok toksik olduklarından büyük kitleler üzerinde yapılan tedavi kampanyalarında kullanılamamışlardır.25 Tetrasiklinler çocuklara sistemik olarak verilememektedir. Uzun süreli ve uyumlu bir şekilde kullanılması gereken topikal tetrasiklinden yeterince faydalanılamamıştır.26 Azitromisin geniş kitleler üzerinde yapılan çalışmalarda topikal tetrasikline göre konjonktival Chlamydia trachomatis prevalansını azaltmada daha etkili bulunmuştur.27 F (Yüz temizliği) Yüz yıkama ve yüz temizliği trahom riskini ve var olan trahomun şiddetini azaltmaktadır. Trahomun endemik olduğu toplumlarda yüz yıkamanın aktif trahom prevalansına etkisi üzerinde çalışılmıştır.28 Çalışmaların sonucunda topikal tetrasiklin ile beraber yüz yıkamanın ciddi trahomu azaltmada etkili olduğuna dair bulgular elde edildiği, ancak aktif trahomu yüz yıkamanın tek başına ya da topikal tetrasiklinle kombine olarak azaltmadığı sonucuna varılmıştır. Trahomun sık görüldüğü alanlarda yapılan çalışmalarda okul öncesi dönemde çocukların enfekte göz ve nazal sekresyonlarının hastalığın bulaşmasının artmasında önemli rol oynadıkları ortaya konulmuştur.29,30 Trahomlu hastanın yüz temizliğine dikkat etmesinin aktif hastalığın şiddetini azaltmadığı, ancak otoenfeksiyonu ve hastalığın diğer bireylere geçişini azalttığı bildirilmiştir.5 E (Çevresel değişiklik) Yeterli su ve sağlıklı ev ortamının sağlanması, kişisel ve toplumsal temizliğe dikkat edilmesi trahomun azalmasına ve ortadan kalkmasına yol açabilir. Elde edilebilen toplam su miktarını arttırmaktan ziyade, bolca su kullanma alışkanlığının kazandırılmasının trahom'a karşı alınabilecek etkili bir yöntem olacağı belirtilmektedir.31 Çağdaş anlamda tuvalet varlığı trahomun taşınmasında rol oynayan sineklerin sayısını, dolayısıyla aktif trahom prevalansını azaltacaktır.32 Trahom sekeli olarak ortaya çıkan trikiyazisin tedavisinde epilasyonun yanında kriyoterapi, elektroliz ve lazerle ablasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Ancak farklı oranlarda nüks olabildiği için tekrar edilmeleri gerekebilmektedir.33 Trahomun komplikasyonları olan entropion, trikiyazis, kornea opasitesi cerrahi olarak düzeltilir. Trahoma bağlı trikiyazisin kornea sorunlarına ve opasiteye yol açarak görme kaybına sebep olması yanında hastanın günlük aktivitelerini sınırlaması ve hastayı özürlü kılabilmesi söz konusu olabilmektedir.23 O nedenle giderilmesi önemlidir ve cerrahi tedavisinde bilamellar tarsal rotasyon yöntemi önerilmektedir. Bu girişimde skarlaşmış kapağın tüm kalınlığınca insizyonu yapılmakta ve daha sonra rotasyon sütürleri konulmaktadır. Bu yöntemle hem hafif ve hem de ağır trikiyazislerin opere edilmesi ve bir yıl takip edilmesi sonrasında vakalarda %80 oranında başarı elde edilmiştir.33 Ancak trikiyazis nüksü önemli bir sorun olarak kalmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası hastaların uzun süreli izlenmesi önerilmektedir.34 Eşlik eden gözyaşı bozuklukları ve kapak hastalıkları, trahomlularda penetran keratoplastinin başarı şansını sınırlar.
Cinsel yolla bulaşan, genç erişkinlerde görülen kronik folliküler konjonktivit tablosu olup erişkin inklüzyon konjonktiviti olarak da isimlendirilmektedir. Batı ülkelerinde erişkinlerde görülen akut konjonktivitlerin %10'unu, kronik konjonktivitlerin %20'sini oluşturur.3 15-35 yaş arası cinsel yönden aktif kişilerde sıklıkla rastlanan hastalığın sıklığı her iki cinste de aynıdır.1 Bulaşma sıklıkla enfekte genital sekresyonların elle göze bulaştırılması sonucu olmaktadır. Diğer bir cinsel bulaş yolu orogenital aktivitedir.1 Hastalıkla en sık birlikte görülen patoloji gonoredir.1 Birleşik Amerika'da genital klamidyal enfeksiyonlu her 300 hastadan birinde erişkin inklüzyon konjonktivit bildirilmektedir.3 Nadiren rastlanan bir diğer bulaş yolu aynı maskarayı kullananlarda görülen gözden göze temastır. Hastalığın etkeni Chlamydia trachomatis'in D-K serotipleridir.1 Mikroorganizmanın oküler inokülasyonundan 1-2 hafta (4-12 gün) sonra konjonktivit başlar. Hasta genellikle tek taraflı, bazen de bilateral kırmızı göz, mukopürülan akıntı, papiller hipertrofi ve belirgin folliküler konjonktivitle başvurur. Kadınlarda kronik vajinit ve/veya servisit, erkeklerde kronik üretrit öyküsü olabilir veya konjonktivite eşlik edebilir. Folliküller özellikle alt palpebral konjonktiva ve fornikste yoğunlaşmıştır. Hastalarda ağrılı ve büyümüş preauriküler lenfadenopati yaygındır. Yüzeyel punktat keratit, subepitelyal infiltrasyon ve mikropannus olabilir. Klinik görünüm ve laboratuar incelemesi ile hastalığın tanısı konur. Konjonktival örnek alınırken önce akıntı temizlenir. Sonra metal bir spatula (Kimura spatula) ile bastırılarak örnek alınır.35 Konjonktival sürüntünün Giemsa boyamasında epitel hücrelerinde bazofilik intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri saptanabilir Konjonktival sürüntüden klamidya kültürü, direkt immunofloresan boyama, ELISA, polimeraz zincir reaksiyonu ile mikroorganizma saptanabilir. Serumda IgG antikorları belirlenebilir, ancak tanı değeri düşüktür. Polimeraz zincir reaksiyon testinin duyarlılığı ve özgünlüğü çok yüksektir.36'3l Hasta cinsel temasla geçen bütün hastalıklar açısından değerlendirilmelidir. Seksüel partnerle de aynı anda tedavi edilmeli ve cinsel temasla geçen hastalıklar onlarda da araştırılmalıdır.1 Tedavi edilmeden bırakılırsa erişkin inklüzyon konjontiviti 6-18 ay içinde kendiliğinden iyileşir.^ Klamidyal enfeksiyonlar sistemik nitelikte olduğu için tek başına topikal tedavi mikroorganizmanın eliminasyonunda yetersiz kalır. Bu nedenle topikal tedavi önerilmemektedir. Sistemik tedavide tek doz 1 gr (Neisseria gonorrhoeaedan şüpheleniliyorsa 2 gr) oral azitromisin tercih edilmektedir. Alternatif tedavi olarak 3 hafta süreyle oral eritromisin 2000 mg/gün veya tetrasiklin l50 mg/gün ya da doksisiklin 100 mg/gün uygulanabilir.3l'3S Tetrasiklinler 7 yaşından küçük çocuklarda, hamile veya bebek emziren kadınlarda kullanılmamalıdır. Tedavi eksiksiz uygulandığı taktirde prognoz mükemmeldir. Koruyucu hekimlik açısından güvenli cinsel temas hakkında toplum bilgilendirilmelidir.1
Doğumdan sonraki ilk 1 ay içinde gelişen yenidoğan konjonktivitlerinin en sık etkeni klamidyadır. Her iki gözde ve diffüz konjonktiva tutulumu söz konusudur. Tutulum her iki cinste aynı orandadır. Mikroorganizma annenin serviks ve/veya üretrasında kolonize olur ve hemen daima doğum kanalından geçerken bebek enfekte olur. Enfekte annelerin bebeklerinde enfeksiyon gelişme riski % 30-50 gibi çok yüksek oranlardadır. Gelişmiş ülkelerde canlı doğumların % 0.62'sinde yenidoğanın klamidyal konjonktiviti bildirilmektedir. Fakir ülkelerde bu oran daha da yüksektir.3 Klamidyal konjonktivitin inkübasyon süresi 5-14 gündür. Doğumdan sonra konjonktivitin başlama süresi yenidoğan konjonktivitlerinin etkeni hakkında ipucu verebilir. Çünkü gonokoklarda bu süre daha kısa iken, herpes virüs konjonktivitlerinde daha uzundur. Anne-babada genital enfeksiyon öyküsü ve belirtileri konjonktivite eşlik edebilir. Yenidoğanın klamidyal konjonktiviti erişkinin klamidyal konjonktivitinden farklı belirti ve bulgu vermektedir. Yenidoğanda bağışıklığın henüz gelişmemiş olması, gözyaşı azlığı ve konjonktivada lenfoid dokuların yokluğu gibi nedenlerle enfeksiyon daha şiddetli ve ciddi seyir izler. Klinik görünüm konjonktival hiperemi, mukoid akıntı, kemozis, gözkapağı ödemi ve yalancı membran oluşumuna kadar giden değişkenlikler gösterir. Hastalık gözkapağında skarlaşma ve pannus oluşumu sonucu körlüğe sebep olabilir. Yenidoğanın konjonktivasında lenfoid doku olmaması nedeniyle folliküler konjonktival reaksiyon gelişmez. Klamidyal konjonktivite göz dışı doku tutulumu (pnömoni, otit, rektal ve faringeal kolonizasyon) eşlik edebilir.1, 3 Yenidoğanın klamidyal konjonktivitinin diğer yenidoğan konjonktivitleri ile ayırıcı tanısı önem taşır. Doğum sonrası hastalığın ortaya çıkış süresi (5-14. günde), sekresyonun görünümü ve miktarı diğerlerinden ayrılmasında yardımcı olur. Hastalığın laboratuar doğrulanması için konjonktival sürüntü ve kazıntı materyalinden Gram ve Giemsa boyama yapılmalıdır. Gram boyamada nötrofiller, lenfositler ve plazma hücreleri görülür. Giemsa boyamada epitel hücreleri içinde bazofilik intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri görülebilir. Hücre kültürü duyarlı, ancak pahalı ve uygulanması her zaman kolay olmayan bir yöntemdir. Kültür dışı yöntemlerden direkt immunofloresan antikor testi ile daha çabuk sonuç alınır. Yenidoğan konjonktivitinden bebeği korumak amacıyla doğumdan hemen sonra topikal olarak gümüş-nitrat, povidon iyot, tetrasiklin veya eritromisin gibi antimikrobiyallerin uygulanması klamidyal konjonktivitin insidansını azaltmakla birlikte ekstraoküler kolonizasyonu tamamen ortadan kaldıramamaktadır. Bu nedenle yenidoğanın klamidyal konjonktivitinin tedavisinde mutlaka sistemik tedavi uygulanmalıdır. Klamidyal konjonktivit düşünülen bebekler 50 mg/kg/gün oral eritromisin süspansiyonla tedavi edilmelidir. İlaç günde dört doz olmak üzere 14 gün süreyle verilmelidir. Ek olarak topikal eritromisin merhem uygulanır. Sistemik eritromisin tedavisi hastaların yaklaşık % 80'inde etkilidir. O nedenle tedavi bir kez daha gerekebilir.13 Klamidyal konjonktivit düşünülen bebeklerde ve ebeveynlerinde sifiliz, AIDS gibi cinsel temasla bulaşan hastalıklar araştırılmalıdır. Kaynaklar
Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|