Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Zorunlu aerobik gram pozitif basildir. Kültürde küçük beyaz koloniler görülür. Değişken aside dirençli dallanan filamanları ve uydu lezyonlarla tablo mantara benzer.
Katusic D, Petricek I, MandicZ, Petric I, Salopek-Rabatic J, Kruzic V., et al. Azithromycin vs doxycycline in the treatment of inclusion conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2003; 135(4): 447-51. BAKTERİYEL KERATİTLER Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA Epidemiyoloji Gelişen ülkelerde oküler travma ile oluşan bakteriyel keratit korneaya bağlı körlüğün en sık görülen sebebidir. ABD'nde yılda 30.000 mikrobiyal keratit bildirilmiştir. Kontakt lens kullanıcılarında 10-30/100.000 sıklıkta görülmektedir. Keratoplastilerin %1'i mikrobiyal keratite bağlı kornea problemleri için uygulanmaktadır. Korneanın Koruyucu Mekanizmaları Göz kapakları, gözyaşı, kornea epitel hücreleri, konjonktiva ve normal oküler yüzey florası gözün normal savunma mekanizmasını oluştururlar. Göz kapaklarının fiziksel bariyer etkisi ve kırpma refleksi ile yıkama fonksiyonu travma, entropium, ektropium, trikiyazis gibi kapanmayı etkileyen anomalilerde ve Bell fenomeni zayıf yaşlı hastalarda bu koruyucu fonksiyon bozulmaktadır. Gözyaşı, yıkama etkisi ve içeriğindeki immunoaktif maddelerle ek koruyucu etki gösterir. Gözyaşı komponentlerindeki hacmindeki ve boşaltım yollarındaki bozulmalar oküler yüzeyde bozulmanın ana sebebidir. Gözyaşındaki laktoferrin, lizozim, betalizin, sekretuar IgA gibi proteinlerin antibakteriyel etkisi vardır. Gözyaşının içerik, hacim, ve yollarındaki değişiklikler, dakriyosistit, kronik blefarokonjonktivit ve kuru göz kornea infeksiyonlarına zemin hazırlar. Sağlam kornea epiteli de önemli bir savunma öğesidir. Sadece Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus aegyptius ve Listeria monocytogenes gibi bazı bakteriler sağlam epiteli aşabilirler. Epitel hücreleri arası sıkı bağlar ve hücrelerarası mikroorganizma fagositoz ve transferi savunmaya katkıda bulunur. Epitel bütünlüğünün bozulduğu kontakt lens kullanımı, kornea travması, kornea cerrahisi, büllöz keratopati, uygun kullanılmayan antibiyotik ajanlara bağlı ilaç toksisitesi ve geçirilmiş herpes infeksiyonu gibi durumlar infeksiyona meyil yaratır. Oküler yüzey florasını bozan uygunsuz topikal antibiyotik kullanımı, sistemik veya lokal immun yetersizlik, kortikosteroidler, malnütrisyon, malignansi, yanıklar, uyuşturucu madde kullanımı, A vitamini eksikliği de infeksiyona zemin hazırlar. Patogenez Mikroorganizmalar konağın savunmasını yendiğinde bakteriyel keratit gelişir. Yaralanmadan kısa süre sonra canlı bakteriler kornea epitel hücrelerinin hasarlı kenarlarına ve yara kenarındaki bazal membran veya çıplak stromaya yapışır. Glikokaliks özellikle mikroorganizma yapışmasına elverişlidir. Bakteri adezinleri glikoprotein reseptörlerine yapışır. Bakterinin yüzey proteinleri ile yapışma gerçekleşir ve fibronektin, kollajen, laminin gibi ekstrasellüler matriste kolonizasyon olur. Biofilm bakteri toplanmasını arttırır, mikroorganizmayı korur, büyümesine yardımcıdır. Pililer 4-10 nm çapında ince protein filamanlarıdır ve pek çok bakterinin yüzeyinde (P.aeruginosa) bulunur. Bakteriinvazyonu- Bakteri kapsülündeki polisakkaridler alternatif kompleman yolunun aktivasyonunu engeller. Lippolisakkaridler, subkapsüler yer alırlar ve inflamasyondan sorumludurlar. Endotoksinlerin intrastromal girişi inflamasyonu uyarır. Bakterilerin epitel hücre içine girişi bakteri hücre yüzey proteinleri, invazin, integrin ve epitel hücre yüzey proteinleri arasındaki ilişki ile sağlanır. Ayrıca proteaz salınımı ile bazı bakteriler sağlam epitelden geçebilirler. Bazı olgularda stromaya geçişten önce kornea yüzeyinde kolonizasyon gelişebilir. Bu bir tür kristal keratopati görünümü yaratır. Antibiyotik kullanılmaz ise bakteri kornea stromasına ilerler. Avasküler stromanın korunması zayıftır. Ön stroma lamellerindeki mikroorganizmalar proteolitik enzimleri salgılayarak stroma matrisi ve kollajen fibrillerini yıkar. Bakteri invazyonu kontaminasyonu takiben 2 saat içerisinde başlar ve ilk 48 saatte bakteri popülasyonunda en büyük artış görülür. Canlı bakteriler infiltrasyonun kenarları ve santral ülser krater derininde yerleşir. Kornea inflamasyonu ve doku hasarı- Bakteri invazyonu ile çeşitli çözünebilir mediyatörler ve inflamatuar hücreler uyarılır ve bu doku yıkımına ilerler. Eriyebilir medyatörler arasında kinin oluşturma sistemi, pıhtılaşma ve fibrinolitik sistem, immunglobulinler, kompleman komponentleri, vazoaktif aminler, eikosanoidler, nöropeptidler ve sitokinler yer alır. TNF-a ve IL-1 gibi sitokinler limbal damarlardan nötrofil ekstravazasyonuna yol açar. Konjonktiva ve limbus damarlarında dilatasyon gözyaşına inflamatuar sıvı sızmasına yol açar. Limbus veya gözyaşından korneaya polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu gerçekleşir. Bakteriyel proteinlerin kemotaksisi ile mikrobiyal çoğalmanın olduğu bölgeye akut inflamatuar hücreler toplanır. Nötrofiller toplanırken lökotrien ve kompleman komponenti gibi sitokinlerin salınımı artar. Sonunda makrofajlar gelerek bakteri ve dejenere nötrofilleri fagosite ederler. Yaygın stroma inflamasyonu proteolitik stroma nekrozu ve likefiye doku nekrozuna yol açar. Klinik Özellikler Şikayetler, gözde ani başlayan ağrı, yabancı cisim hissi, fotofobi, bulanık görme, kapaklarda ödem, sulanma, çapaklanma şeklindedir. Hikaye iyi sorgulanmalıdır. Muayenesinde, konjonktival ve limbal enjeksiyon, korneada lokalize veya diffüz infiltrasyon, infiltrasyon ile ilişkili epitel defekti, infiltrasyonda artış, beraberinde stroma ödemi, sekonder steril ön üveit ve hipopiyon görülebilir. İnfiltrasyonda ilerleme kornea perforasyonu ve bakteriyel endoftalmiye ilerleyebilir Klinik Muayene Predispozan faktörlerin ayırt edilmesi ile ayırıcı tanının yapılması, hastalığın ciddiyetinin ve komplikasyonların belirlenmesi ve doğru zamanlı olarak tedavinin başlanması amacıyla klinik değerlendirme yapılır. Detaylı hikaye alınması, ağrı şiddeti, kızarıklık, akıntı, görme bulanıklığı, fotofobi varlığı ve süresi, belirtilerin süresi ve öncesinde mevcut hastalıkların değerlendirilmesi açısından oküler öykü alınması gerekir. Fiziksel muayenede bazal görme değerlendirilmelidir. Çeşitli olgularda hastanın rahatsızlığı, fotofobi, sulanma ve inflamasyon sebebi ile görmede azalma olabilir. Dış görünüm incelemesinde genel ve yüz ifadesi, göz kapaklarının yapısı ve kapanışı, konjonktiva, nazolakrimal sistem değerlendirilir ve kornea hassasiyetine bakılır. Ayrıntılı biyomikroskobik muayenede gözkapağı kenarları, meibomium bez fonksiyon 88 bozukluğu, ülserasyon, trikiyazis gibi kirpik anormallikleri, nazolakrimal tıkanoklıklar veya punktum anomalisi, gözyaşında eksiklik veya debri, konjonktivada hiperemi, inflamasyon, folikül, papilla, sikatrizasyon, keratinizasyon, membran, psödomembran, ülserasyon veya skarlar, limbal iskemi, yabancı cisimler veya filtrasyon olan blebler; sklerada inflamasyon, ülserasyon, skatrizasyon veya incelme, nodüller veya iskemi; korneada epitel defekti, noktalı keratopati, ödem, stroma infiltratları, ülserasyon, incelme veya perforasyon izlenebilir. Kornea ülserinin santral, periferik, perinöral yerleşimi, bir travma veya cerrahi insizyon yakınında oluşu, yoğunluğu, boyutu, şekli (halka veya satellit lezyonlar), derinliği, infiltrat kenarının karakteri (tüysü, süpüratif, nekrotik, yumuşak, kristalize) ve ülserin rengi dikkatlice gözlenip not edilmelidir. Endotelin durumu ve ön kamaradaki hücre, flare, hipopyon veya fibrin de gözden kaçmamalıdır. Yabancı cisimler, ucu açıkta veya kopmuş sütürler, kornea distrofi bulguları ve daha önceden geçirilmiş inflamasyon bulgusu olarak incelme, skar, vaskülarizasyon da önemlidir. Endoftalmiyi ekarte etmek için ön vitre de incelenmelidir. Kornea uygunsa floresein veya rose bengal ile boyanmalı ve dendrit, psödodendrit veya epitel defekti ortaya konmalıdır. Eğer lezyon hızla ilerliyorsa, boyutu 6 mm üzerinde ise, kornea kalınlığının üçte birinden daha derinine ilerlemişse, perforasyon olabileceği sinyalini veriyorsa ve sklera tutulumu mevcutsa kornea ülserinin ciddi olduğu düşünülür. Genelde hızlı ilerleyen ülser sebebi organizmalar Sf aureus, St. pneumoniae, beta hemolitik streptokoklar ve P aeruginosadır. Öte yandan koagulaz negatif stafilokoklar, S. viridans, Actinomyces, Nocardia, Moraxella ve Serratia yavaş ilerleyen ülser etkenidirler. Özel Bakteriyel Ülserler Stafilokoklar
Streptokoklar Eritrosit hemolizi yaparlar. S. pneumoniae kornea travması, dakriyosistit veya filtran bleb cerrahisi sonrası derin kornea apsesi ile hızlı ilerleyen akut, pürülan keratite sebeptir. Ön kamara reaksiyonu ağırdır. Hipopyon ve retrokorneal fibrin koagülasyonu görülür. Perforasyon sıktır. Nokardia
Zorunlu aerobik gram pozitif basildir. Kültürde küçük beyaz koloniler görülür. Değişken aside dirençli dallanan filamanları ve uydu lezyonlarla tablo mantara benzer. Özellikle toprak ile travmayı takiben gelişir. Yüzeyel gri-beyaz toplu iğne başı görünümünde infiltratlar nekrotik sınırlı olup, kırık cam görünümünde multifokal ve satellit lezyonlar ile olabilirler. Non - Tüberküloz Mikobakteriler Hızlı büyüyen aside dirençli non-tüberküloz mikobakteriler eskiden atipik mikobakteriler olarak bilinirdi. Korneada yabancı cisim, travma, penetran keratoplasti ve LASİK gibi cerrahiler sonrası gelişir. Ağrısız, yavaş ilerleyen keratit, organizma ile karşılaşmadan
Psödomonas Psödomonas ciddi keratitlerden izole edilen en sık gram negatif ajandır. Kontakt lenslere bağlı keratit ile sıklığı artmıştır. Hızlı ilerleme, derin stroma invazyonu, belirgin süpürasyon, likefiye nekroz, desmatosel oluşumu ve kornea perforasyonu karakteristiğidir. Korneanın diğer kısımları genelde buzlu cam görünümündedir ve epitel grileşmiştir. Tedaviye rağmen hızla derin stroma apsesine ilerleyebilir. Bazen klinikte düzelmeye rağmen stromada erime ile perforasyon görülebilir. Polimorfonükleer lökositlerin birikimine bağlı halka infiltrasyonu da görülebilir. Neisseria
Basillus
Enfeksiyöz Kristalin Keratopati Kornea stromasının her katına yerleşen iğne tarzı opasiteler ile karakterizedir. En sık Streptococcus viridans etken patojendir. Onu S. pneumoniae, S.epidermidis, Peptostreptococcus, H. aphrophilus, ve P. aeruginosa takip eder. Candida, Alternaria gibi mantar cinsleri, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter ve Stenotrophomonas da izole edilmiştir. Hafif patojenik bakteriler korneaya girerek çoğalırlar. Bakteri kolonileri korneada interlameller boşluklarda ilerlerler. Epitel intakt ve stroma inflamasyonu yoktur. Sıklıkla, kornea greftlerinde, insizyonel keratotomi, epikeratopati, kontakt lens kullanımı, kimyasal yanık ve topikal anestetik kullanımı ile korneanın inflamatuar cevabı değişmiştir. Tanı için derin stromadan kristal lezyonların biyopsisi gerekir. Tanı Karakteristik özelliklerine rağmen mikrobiyal keratit kliniği değişkenlik gösterebilir. Bir değerlendirme protokolünün oluşturulması yararlıdırç Laboratuar İnceleme Görmeyi tehdit eden ve ciddi keratitlerde tedaviye başlamadan kültür alınması gereklidir. Günlük görülen keratitlerin çoğunluğu ampirik tedavi ile düzelir ve kültür almak gerekmez. Ancak korneada geniş infiltrasyon orta ve derin stromaya ilerliyorsa, kronikleşmişse veya geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermiyorsa, ya da fungal, amebik veya mikobakteriyel keratiti düşündürüyorsa kültür alımı gerekir Ayrıca, tedaviye yetersiz cevap veren olgularda yönlendirici olması açısından faydalı olur. Keratitle beraber olan hipopyon sıklıkla sterildir. Bu sebeple endoftalmi ihtimali yüksek değilse aköz veya vitröz örnek alınması intraoküler bulaşı ihtimali sebebiyle uygulanmamalıdır. Kültür Topikal anestezi ile biyomikroskopta alınmalıdır. Mikroorganizmalara en az inhibisyon yaptığı için proprakain hidroklorür tercih edilen anestetiktir. Sürüntü platin spatül, 15 nolu bistüri, kalsiyum alginat veya steril pamuk çubuk, büyük iğne ucu ile veya mini-tip kültür ile alınabilir. Ülserin sınırlarına kadar birkaç örnek almak üreme şansını arttırır. Küçük bir trefan ile derin stroma tutulumu olan ülserlerden biyopsi alınabilir. Alınan materyal küçük miktarda olduğu için kültüre direkt ekilmesi üreme şansını arttırır. Ancak bu mümkün olmadığında kültür ortamına katılması üretimi kolaylaştırmaktadır. Gözkapağı ve konjonktiva kültürü gereksizdir. Sık kullanılan kültür ortamları kanlı agar, çikolata agarı, tiyoglikolat ortamı, Sabouraud agarı, Löwenstein-Jensen besi yeri, Thayer martin besi yeri, beyin-kalp infüzyon besi yeri şeklindedir. Ekim yaparken "C" şeklinde çizikler atılması kontaminasyonun ayırt edilmesinde yararlıdır. Kültür negatif gelirse antibiyotik tedavisi 12-24 saat durdurulup tekrar kültür alınabilir. İlaç toksisitesi de klinik düzelme olmamasına sebep olabilir. Boyalar Sürüntü bir lama ince bir tabaka olarak yayılarak boyama yapılabilir. Rutinde gram boyama kullanılır. %55-79 oranında mikroorganizma varlığını gösterir, bakteriyi mantardan ayırabilir. Giemsa boyası inflamatuar hücrelerin ve intrasitoplazmik inklüzyon cisimlerinin boyamasında kullanılır. Akridin oranj ile mikroorganizmalar turuncu, epitel hücreleri ve polimorfonükleer hücreler yeşil floresans verirler. Kalkoflor beyazı ise mantar ve akantamoebaları boyar. Karbol foksin ve Ziehl-Neelsen aside dirençli boyalar da kullanılır. Antibiyotik duyarlılık testi Standart dik difüzyon veya mikrodilüsyon testleri tercih edilir. Minimal inhibitör konsantrasyonu (MIC) deneysel verilere dayanarak infeksiyon yerinde ilaç dozlarına yakın değerler verir. Kornea Biyopsisi Antimikrobiyal tedaviye rağmen düzelme olmayan, organizma kimliğinin şüpheli olduğu, sürüntülerde üreme olmayan ancak kliniğin infektif olayı düşündürdüğü olgularda biyopsi alınır. Ayrıca üzerinde sağlam epitel olan, derin yerleşimli ve süpüratif olmayan olgularda uygulanabilir. Topikal anestezi altında bistüri veya 2-3 mm dairesel trefan ile 1-2 mm çapında doku alınır. Ülserin aktif kenarı biyopsiye dahil edilmelidir. Alınan biyopsi iki parçaya ayrılır. Biri histopatolojik muayene için diğeri kültür ekimi için mikrobiyolojiye yönlendirilir. İmpresyon Sitolojisi Milipor filtre yüzeyel hücreleri toplamak için kornea ve konjonktivaya bastırılır. Herpes ve yüzeyel akantamoeba tanısında kullanılabileceği gibi immunohistokimyasal boyama için mikrobiyolojik antijen toplamada kullanılabilen bir yöntemdir PCR ve konfokal mikroskopi de kornea sürüntü ve kültürü ile birlikte yararlıdır. Tedavi Spesifik Tedavi Ajanları Sefalosporinler - Gram pozitif ajanlara etkisi ile sefazolin 1. nesil sefalosporinler arasında ilk tercih edilen ajandı. Gram negatiflere etkili ajanlarla birlikte polimikrobiyal keratitlerde geniş bir grubu kapsama amacıyla kullanılırlar. Seftazidimin özellikle dirençli psödomonaslara etkisi vardır. Glikopeptidler - Vankomisin penisiline dirençli stafilokoklarda ve koagulaz negatif stafilokoklarda kullanılır. Bakterisid etkisi bakteri duvar oluşum sırasında proteoglikan polimerlerinin biyosentezini inhibe ederek etki gösterir. Aminoglikozidler - Bakteri protein sentezini inhibe eder. Tobramisin, gentamisin, amikasin, netilmisin gibi aminoglikozidler psödomonasa etkilidir. Nokardia keratitinde de amikasin etkili bulunmuştur. Dirençli psödoomonaslarda bir sefalosporin ile kombine edilebilir. Makrolidler- Bakteri protein sentezini inhibe eder. Eritromisinin geniş bir etki spektrumu vardır. Dozuna göre bakteriostatik veya bakterisidal olabilir. Gram negatiflerin hücre duvarları eritromisinin pasif difüzyonuna engel olur. Azitromisin, klaritromisin nontüberküloz mikobakteriler ve C. trahomatise etkili olsa da kornea penetrasyonunun azlığı sebebi ile bakteriyel keratitlerde pek yeri yoktur. Florokinolonlar - Bakteri DNA sentezi için gerekli olan topoizomeraz enzimini inhibe ederler. Fortifiye antibiyotiklere alternatif olarak kullanılabilirler. Yan etkileri minimaldir. Kristal depozitler görülebilir. Dördüncü nesil florokinolon olan gatifloksasin ve moksifloksasin daha geniş spektrumlu, daha etkili ve direnci önleyici özelliğe sahiptir Sulfonamid ve trimetoprim - Bakterilerin folik asid sentezini bloke ederek etki gösterir. Tedavi dozlarında bakteriostatiklerdir. Başlangıç Tedavi Stratejileri Bakteri çoğalmasını durdurmak, inflamasyonu azaltmak, ağrıyı azaltmak ve kornea iyileşmesini hızlandırmak amacıyla antibiyotik tedavisi derhal başlanmalıdır. Yüksek kornea ve ön kamara konsantrasyonu sebebi ile topikal tedavi öncelikle tercih edilir. Merhemler gece tercih edilebilir. Tedaviye uyumsuzluk düşünüldüğünde subkonjonktival enjeksiyon bir seçenektir. Skleraya veya göziçine yayılım olduğunda ve gonokokkal keratit varlığında sistemik tedavi gerekir. Topikal antibiyotik ilk 1 saatte 5 veya 15 dakika aralıklarla, ilk 6-12 saatte sık aralıklarla kullanılır. Sikloplejinler ağrıyı azaltmak ve yapışıklık oluşumunu önlemek amacıyla kullanılır. Üçüncü ve dördüncü kuşak florokinolonların fortifiye antibiyotikler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Cevap vermeyen olgularda kombine fortifiye antibiyotikler kullanılabilir. Takipler infeksiyon şiddetine göre sıklaştırılır. 2 mm'den daha geniş veya derin stroma infiltrasyonu olan olgularda günlük takip gereklidir. Ağrının azalması, stroma infiltrasyonunun sınırlarının belirginleşmesi, infiltrasyonda azalma, stroma ödeminde azalma ve endotel plağında küçülme, ön kamara reaksiyonunda azalma ve epitelizasyon tedaviye cevabın göstergesidir. İlk 48 saat içerisinde cevap görülmezse tedavinin kültür sonuçlarına göre değiştirilmesi gerekir İlaç tedavisine rağmen ilerleme olmaması, organizmaların duyarlı olmaması veya hastanın uyumsuzluğuna bağlıdır. İlaca cevaba göre kullanım sıklığı azaltılabilir. Virülan organizma varlığı veya konağın oküler bağışıklık sisteminde yetersizlik varlığında tedavi süresi uzatılabilir. Bir haftalık kontrolde tamamen düzelme görülürse tedavi kesilebilir Eğer cevap görülmemiş ve önceki araştırmada cevap alınamamışsa mikrobiyolojik araştırmanın tekrarlanması gerekir. Daha önceki kültürde duyarlı mikroorganizma görülmüş ve uygun tedavi verilmişse polimikrobiyal infeksiyon ile dirençli bir tür düşünülmelidir. Cevap vermeyen olgularda ilaç toksisitesi veya altta yatan oküler yüzey problemleri düşünülebilir. Bazen sık suni gözyaşı ve lateral tarsorafi de fayda sağlayabilir. Steroid, kullanımı tartışmalı. Kullanılabilecek en küçük doz ayarlaması beraberinde antibakteriyel tedavi ile ve yakın takipte kullanılabilir. Tedavi başlangıcından 7-10 gün sonra vaskülarizasyon, skara sebep olan inflamasyonu azaltmak amacıyla başlanır. Kollajen sentezini inhibe etmeleri sebebi ile korneasında incelme olan ve perforasyon riski taşıyan hastalarda kesinlikle kullanılmamalıdırlar. Ek Tedaviler Nekroz perforasyona ilerlerse, ek tedavi yöntemlerine başvurulabilir. Siyanoakrilat yapıştırıcı, 2-3 mm çaplı perforasyonlarda, ülserdeki debri temizlendikten sonra az miktarda yapıştırıcı kullaılarak uygulanabilir. Üzerine kontakt lens yerleştirmek gerekir. Terapötik kontakt lensler ayrıca mikroskobik perforasyonlarda destek amacıyla kullanılabilir. Beraberinde antibiyotik tedavisine devam etmek gerekir. Cerrahi
Konjonktiva flebi medikal tedavi ile düzelmeyen infeksiyonlar, periferal enfeksiyöz ülserlerde kullanılabilir. Enfekte alana kan damarlarını taşıyarak iyileşme ve skarlaşmaya yardımcıdır. Nekrotik alan ve aktif infeksiyon üzerine konjonktiva flebi enfekte olabileceği için yerleştirilmemelidir. Penetran Keratoplasti- Yaşlı, cerrahi geçirmiş, geç refere edilmiş hastalarda, santralde yerleşmiş, geniş ülserlerde perforasyon büyük ve nekroz genişse, limbal tutulum ve sklerit riski varlığında acil keratoplasti gerekebilir. Aksi takdirde infeksiyon düzeldiğinde optik keratoplasti planlanır. Kaynaklar
HERPETİK KERATİTLER (HERPES, CMV, EBV) Dr. Yonca AYDIN AKOVA Başkent Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Herpes Keratiti HSV (Herpes simpleks keratiti) infeksiyöz epitelyal keratit, nörotrofik keratit, immun stromal keratit, nekrotizan stromal keratit ve endotelit şeklinde ortaya çıkabilir. Bilateral herpetik keratit oldukça nadirdir, yaklaşık %3 oranında gözlenir. Bu hastaların yaklaşık %40'ında atopi hikayesi mevcuttur. İnfeksiyöz Epitelyal Keratit İnfeksiyöz keratit canlı virüsün reaktivasyonuna bağlı olarak oluşur. En sık olarak dendritik ve harita şeklindeki (coğrafi) ülserler şeklinde ortaya çıkar. Daha az sıklıkla marjinal keratit ve korneada veziküller görülmektedir, bu tabloların aktif infeksiyon olarak tanınması daha güçtür. Hastaların şikayetleri, fotofobi, ağrı, sulu sekresyon ve eğer santral tutulum mevcutsa görmede azalma şeklindedir. Epitelyal herpeste en erken lezyon epiteldeki küçük veziküllerdir, bu lezyonlar ilk 24 saat içinde birleşir, tipik dendritik veya coğrafik ülser şeklini alırlar. HSV keratitinin en sık görülen şekli dendritik lezyonlardır. Bu ülserler dallanan yapıda şişkin uç yapıları olan lineer lezyonlardır (Şekil 10) ve epitelyal sınırları canlı virüsleri içermektedir. Bu lezyonlar bazal membrana kadar uzanan gerçek ülserlerdir. Herpes keratitindeki dendritik lezyonlar, lezyon boyunca floreseinle boyanma özelliği gösterirler, ödemli epitelyal kenar yüksekte kaldığı için floreseinle boyanmaz (Şekil 11). Buna karşın rose bengal boyası ülserin kenarında ödemli epitelyal hücreler tarafından tutulur. Ülser iyileştikten sonra bir kaç hafta süreyle anormal epitelyal görünüm olabilmektedir. Bu lezyonlar dendritik şekildedir, ancak floreseinle boyanmaz. HSV dendritik epitelyopati olarak adlandırılmaktadır. Herpetik keratit sonrası korneada sektöryel veya diffüz şekilde kornea duyarlığında azalma olur. Tedavide topikal anestezik damlatıldıktan sonra hafif bir şekilde lokal mekanik debriman uygulanır. Antiviral pomad (Asiklovir %3 oftalmik pomad (Zovirax)) 5x1 şeklinde veya antiviral damlayla (Trifluridine % 1 (TFT)) 9x1 şeklinde 14-21 gün süreyle kullanılır. Beraberinde iritis varsa midriyatik-sikloplejik günde 2 kez verilir. Ayrıca stromal hastalık yoksa topikal steroid kullanımı kontrendikedir. Topikal antiviral tedavi 5-7 günlük tedaviden sonra klinik cevaba göre azaltılarak devam edilir. Genişlemiş dendritik ülserler coğrafi ülserler olarak adlandırılmaktadır (Şekil 12). Bu lezyonlarda epitelyal bazal membranına uzanan gerçek ülserlerdir ve epitel sınırında canlı virüsleri içermektedir. Topikal steroid kullanımı, infekte virüsün cinsi bu lezyonlarm ortaya çıkışında rol oynar. Dendritik lezyonlara oranla bu lezyonlar daha uzun sürede iyileşir. HSV keratitin bir diğer ortaya çıkan şekli marjinal ülserlerdir. Bu lezyonlar da aktif viral infeksiyon sonucu oluşur. Marjinal ülserler, ülser altında uzanan ön stromal infiltrat ve bitişik limbal hiperemi ile karakterizedir (Şekil 13), bazen stromal infiltrat üzerinde dendrit bulunabilir. Marjinal ülserli hastalar yoğun inflamasyon olması nedeni ile daha semptomatiktirler. Tedavi dendritik lezyonlara göre daha uzun ve zordur, bazı hastalara topikal antiviral tedaviye başlanmasından sonra ortaya çıkan immun reaksiyonun baskılanması için topikal steroid uygulanması gerekir. Stafilokokal marjinal keratitle ayırıcı tanısında blefaritle birlikte olmayışı, lokalize limbal hiperemi ve korneada vaskülarizasyonla birlikte oluşu, stafilolokokal marjinal keratitin aksine herhangi bir kadranda yer alması ve limbusla infiltrasyon arasında saydam bölgenin olmayışı ayırıcı özellikleridir. Özellikle HSV keratiti geçiren çocuklar nüks ve ambliyopi yönünden risk taşırlar. Primer ve rekürren oküler HSV tanısında oftalmolojik muayene çok önemlidir. Viral kültürler de tanıda yardımcı olmaktadır. Kornea ülserasyonlarından elde edilen kültür pozitifliği %70-80'dir. Korneal ülserlerden alınan kazıntı materyalinin sitolojik incelemesinde Giemsa veya Wright boyalarıyla boyanması tanıda yardımcıdır. Herpecheck, Virogen-latex agglütinasyon ve enzim immunofiltrasyon gibi testler HSV antijenini hücre kültüründe ve direkt örneklerde 5 saat içinde tespit edebilmektedir. Elektron mikroskopisinde direkt olarak herpes virionlarının görülmesi, DNA hibridizasyon teknikleri ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) HSV tanısında kullanılan diğer yöntemlerdir. Nörotrofik Keratit İnfeksiyöz epitelyal keratit geçiren hastalarda nörotrofik keratopati görülme riski fazladır. Stromanın duyarlılığının azalması veya epitel toksisitesine bağlı olarak epitelin iyileşememesine sebep olur. Bu lezyonlar immun veya infeksiyöz kökenli değildir, bozulmuş korneal innervasyon ile azalmış gözyaşı sekresyonunun sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Patogenezde epitel hücreleri ile bazal membran arasındaki hemidesmosomal bağlantı hasarının rol oynadığı ortaya konmuştur. Topikal antiviral ilaçların uzun süreli kullanımı nörotrofik keratit gelişme riskini arttırabilir. Persistan epitel defekti oval şekilli düz sınırlıdır, erken bulgular kornea yüzeyinin düzensizliğini ve normal kornea parlaklığının kaybını kapsar. Persistan epitel defektinin devamı stromada ülserasyona neden olur (Şekil 14), ülserin kenarında epitelde kalınlaşma mevcuttur. Nörotrofik keratopati stromada skar, neovaskülarizasyon, nekroz, perforasyon ve sekonder bakteriyel infeksiyon gibi komplikasyonlarla sonuçlanabilmektedir. Tedavide hasarlı bazal membranın korunması amacıyla koruyucusuz suni gözyaşı damla ve pomatları, kapama, yüksek su içerikli terapötik kontakt lensler kullanılır. Eğer stromal inflamasyon varsa topikal steroidler tedaviye ilave edilir. Günde 1 kez %1'lik prednisolon asetat veya daha fazla topikal steroid verilecekse profilaktik antiviral günde 5 kez verilmesi gereklidir. Gerekli olgularda amniotik membranla örtme, konjonktival transplantasyon, konjonktiva örtme veya penetran keratoplasti uygulanır. Stromal Keratit Rekürren oküler HSV keratitinin %20-48'ini oluşturmaktadır. Bu lezyonlar iki ayrı klinik formda incelenmektedir. Nekrotizan Stromal Keratit Stromal keratitin nadir ortaya çıkan bir şeklidir. Korneal stromanın direkt viral invazyonuna bağlı olarak gelişir. Virüsün replikasyonu şiddetli inflamasyona ve kısa sürede incelme ve perforasyona yol açabilir. Klinik bulgular infeksiyöz keratitin sekonder mikrobik invazyonuna benzer. Stromada nekroz, erime ve belirgin interstisyel opasite ve üzerinde epitel defekti ile karakterizedir (Şekil 15). Hem immun hem de viral mekanizmalar patogenezinde rol alabilir. Tedavisinde koruyucu içermeyen suni gözyaşı damlaları ile epitel iyileştirilmeye çalışılır. İnflamasyonu azaltmak amacıyla topikal steroidler verilebilir. İmmun Stromal Keratit İmmun stromal keratit HSV'nin kronik rekürren şekillerinden olup, %20 oranında görülür Stromal keratit epitelyal herpetik keratit infeksiyonunu takiben 2 yıl içinde %26, 7 yıl içinde %48 oranında ortaya çıkar. Patogenezde stroma keratositleri içinde depolanan viral antijenlerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu antijenik uyarılar sonucu Antijen-Antikor Kompleman reaksiyonu ve buna bağlı olarak intrastromal inflamasyon ortaya çıkmaktadır. Patogenezde canlı virüsün rolü tam olarak ispatlanamamıştır Rekürren immun stromal keratitin en sık ortaya çıkan bulgusu stromada infiltrasyon şeklindedir. Akut dönemde bu opasitelerle birlikte korneada bulanıklık vardır. Hastalar ışık çevresinde halelerden rahatsızdır. İnterstisyel keratitte eğer beraberinde infeksiyöz epitelyal keratit yoksa lezyon üzerindeki epitel daima intaktır (Şekil 16). Stromal infiltrasyon paterni fokal, multifokal veya diffüz olabilmektedir, stromal infiltrasyona ön kamara reaksiyonu, konjonktival hiperemi ve stromada ödem eşlik edebilmektedir. Ödem stromal inflamasyonun bir sonucudur. Şiddetli inflamasyona bağlı olarak skarlaşma ve görme kaybı ortaya çıkmaktadır. Stromal infiltrasyonun özellikli bir formu immun halkadır, tam olan ve tam olmayan formda olabilir, sıklıkla santral ve parasantral lokalizasyonda korneanın orta stroma tabakasında gözlenir. Kornea duyarlılığı azalmıştır Ciddi inflamasyonun olduğu olgularda hızlı neovaskülarizasyon gelişebilir, sektöryel ya da tüm kadranları kapsayabilen tarzda olabilir. Yoğun tedavi sonucu neovaskülarizasyon tamamen gerileyerek hayalet damarlara dönüşebilir. Lipid keratopati stromal neovaskülarizasyonu izleyebilir, skarlaşmada artışa ve görme kaybına yol açabilir İmmun stromal keratit infeksiyöz epitelyal keratitin ortaya çıkışından günler veya yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir. Bazı olgularda dendritik ülser hikayesi bulunmaz, bazen de dendritik lezyon immun stromal keratiti takip edebilir. Stromal immun keratit için diskiform keratit veya diskiform ödem terimi de kullanılmaktadır. Tedavisinde topikal steroidlerle birlikte antiviraller günde beş kez olacak şekilde verilir Tedaviye cevap alınınca dört haftadan kısa sürmeyecek şekilde ilaçlar azaltılarak kesilir Endotelit Birçok hastada stromal infiltrat olmaksızın stroma ve epitelde ödemle birlikte keratik presipitatlar ve iritis vardır (Şekil 17). Bazı hastalarda çok yoğun ödem olduğu için başlangıçta keratik presipitatlar ve iritis görülemez. Endotelit diskiform, diffüz veya lineer tarzda olabilir (Şekil 18 ve 19), ayırıcı tanıda keratik presipitatların dağılımı epitelyal ve stromal ödemin şekli dikkate alınmaktadır. Göz içi basıncı atmış olabilir. Patogenezi bilinmemekle birlikte, keratik presipitatlar ve iritis varlığı ve steroidlerle rezorbe olması immünolojik kökeni desteklemektedir. Canlı virüsün rolü tartışmalıdır. Ancak santral korneadaki lezyonlarda steroidlerle birlikte koruma amaçlı antiviral tedavi verilir. Tedaviye cevap ile her ikisi paralel olarak 4 haftada azaltılır. İridosiklit HSV keratiti olan hastalarda bu tabloyla birlikte veya daha sonra iridosiklit görülebilir. Ayrıca keratit hikayesi olmaksızın da HSV iridosikliti görülebilir. Fotofobi, ağrı, hiperemi ile karakterize olup keratik presipitatlar, ön kamarada hücre, segmental iris atrofisi, göz içi basınç yüksekliği görülmektedir. Segmental iris atrofisi iris stromasının iskemik nekrozuna bağlıdır, genellikle pupilla kenarında yer alır. Trabekülit ve buna bağlı göz içi basınç yüksekliği gelişebilir. Bu hastalar topikal steroid tedavisi ve ilave olarak oral asiklovir veya valasiklovir tedavisinden yarar görebilirler. Tedavide sık topikal steroidler kullanılır. Bazı olgularda ise oral steroidlerin kullanımı inflamasyonun baskılanması için gerekli olabilir. İridosiklit etyolojisinde aktif virüsün kısmen rol oynayabileceği ileri sürülmüş ve topikal ve sistemik antiviral tedavinin rolü araştırılmıştır. Asiklovir dışındaki topikal antivirallerin ön kamaraya geçişi tedavi edici dozlarda değildir. Oral asiklovir gibi oral valasiklovir gözyaşı ve aköz hümörde tedavi edici dozlarda geçiş göstermektedir. Ancak oral asiklovirin iridosiklit tedavisinde etkinliği prospektif çalışmalarda gösterilememiştir. Buna karşın yoğun topikal steroid tedavisine cevap vermeyen bazı olgularda topikal steroidlere ilave olarak 200 mg günde 5 kez dozunda oral asiklovir kullanıldığında inflamasyonun etkin bir şekilde düzeldiği bildirilmiştir. HSV stromal keratitinin tedavisinde topikal kortikosteroidlere ek olarak topikal antiviraller kullanılmaktadır. Özellikle nekrotizan olmayan keratitlerde ve steroid tedavisine bağlı yan etkiler gelişmiş kişilerde topikal siklosporin A kullanılabilir. Nekrotizan stromal keratitlerde amniyotik membran transplantasyonunu takiben topikal antiviral ve kortikosteroidler antivirallerin tek başına yeterli olmadığı olgularda kullanılabilir. HSV oküler hastalığının tedavisinde kullanılan diğer tedavi yöntemleri terapötik kontakt lens kullanımı, tarsorafi, konjonktival flep, siyanoakrilat doku yapıştırıcıları ve lameller veya penetran keratoplastiyi kapsamaktadır. Penetran keratoplasti herpetik keratitli olgularda inflamasyon kontrol altına alındıktan en az 3 ay sonra yapılmaktadır. Perfore olgularda perforasyon 2 mm veya daha küçükse perforasyon siyanoakrilat ile yapıştırılır ve inflamasyon tedavi edildikten sonra cerrahi planlanır. HSV keratiti nedeniyle keratoplasti yapılan hastalarda postoperatif oral asiklovir tedavisi ile greft saydamlığı oranı arttmaktadır. Son yıllarda HSV-1 aşısı geliştirilmiştir, ancak bu aşı latent infeksiyona etki etmemekte ve tedavi edici etkileri de henüz tartışmalıdır Varisella ve Herpes Zoster Keratiti Varisella zoster virüsünün primer infeksiyonu çocukluk çağında suçiçeği şeklinde ortaya çıkar. İnfeksiyon iyileştikten sonra virüs latent olarak vücutta kalır, reaktivasyona bağlı zoster lezyonları ortaya çıkabilir. Virüslerin direkt girişi ile epitelyal keratit ve konjonktivit görülürken sekonder inflamasyona bağlı olarak tıkayıcı vaskülit sebebi ile episklerit, keratit ve üveit gelişebilir. Periferik sinirlerin ve santral ganglionun inflamasyon ve yıkımının postherpetik nöraljiden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Primer infeksiyon sırasında kapak kenarında veya bulber konjonktivada vezikül oluşumu, papiller konjonktivit, konjonktivada membran oluşumu, punktat veya dendritik epitelyal keratit görülebilir. Epitelyal keratitte küçük, ince dendritik ülserlerin terminal kabarıklıklarının olmaması özelliğidir. Epitelyal keratiti takiben subepitelyal infiltratlar, numuler keratit, stromal keratit, diskiform keratit, episklerit, sklerit, üveit ve göziçi basıncında yükselme ortaya çıkabilir. Varisella keratiti kendi kendini sınırlayıcı özellikte olup rekürrens göstermez. Ciddi diskiform keratite bağlı görmenin azaldığı olgular topikal steroid tedavisine iyi cevap verir. Daha nadir göz bulguları göz kapağında nekroz, kirpiklerde kayıp, interstisyel keratit, kranial sinir felçleri, fokal koryoretinit, optik nörittir. Hastaların çoğunluğu 60-90 yaşları arasında olup predispozan bir risk faktörü yoktur. Ancak bir grup hastada cerrahi, travma, radyasyon, immunsupressif tedavi, HIV infeksiyonu ve malignite gibi nedenler kişinin direncini düşürerek zosterin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Zoster infeksiyonu spinal veya kranial sensoryel ganglion dağılımına uygun dermatomda ağrılı veziküler dermatit şeklinde ortaya çıkar. Hutschinson belirtisi burnun ucunun kenarında lezyon görülmesidir. Burayı besleyen eksternal nazal sinir nazosiliyer sinirin uç dalı olduğu için göz tutulumunun olacağının ve korneada denervasyon gelişeceğinin bir göstergesidir. Trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulumu göz tutulumu olsun ya da olmasın herpes zoster oftalmikus olarak adlandırılır. Bu hastaların yaklaşık %70'inde göz tutulumu olur. Bu tutulum göz adneksleri, göz içi veya orbital tutulum şeklinde olabilir. Nazosiliyer dalın tutulumunda göz en sık etkilenir. Göz kapağında veziküler döküntü, sekonder infeksiyon, skarlaşma, kirpiklerde kayıp, trikiyazis ve sikatrisyel entropiona neden olabilir. Lakrimal punktum veya kanalikülde skarlaşma ve tıkanıklık oluşabilir. Nodüler veya diffuz episklerit veya sklerit zosterle birlikte ortaya çıkabilir. Zosterde kornea tutulumu çeşitli sekilerde ortaya çıkabilir. Erken dönemde infeksiyöz virüsün neden olduğu dendritik epitelyal keratit ortaya çıkabilir (Şekil 20). Kabarık infeksiyöz olmayan müköz plaklar deri lezyonlarının rezolusyonundan haftalar ya da aylar sonra ortaya çıkabilir. Kornea duyarlığının azalması %50 olguda gelişen nörotrofik keratit için bir risk faktörüdür. Diğer kornea bulguları sektöryel pannus, numuler subepitelyal infiltratlar, stromal keratit ve diskiform keratit ortaya çıkabilir. Kronik stromal inflamasyon vaskülarizasyon, korneada opaklaşma, lipid keratopati, korneada incelme, düzensiz astigmatizma ve perforasyona neden olur. Dendritik veya stromal keratitli olgularda ön üveit ve beraberinde göz içi basınç yükselmesi ve sektöryel iris atrofisi sıklıkla gözlenir. Kronik üveitli olgularda katarakt gelişebilir. Nadiren fokal koroidit, oklüzif retinal vaskülit ve retina dekolmanı görülebilir. Herpes zosterin tedavisinde amaç cilt ve göz bulgularının gerilemesini hızlandırmak, ağrının şiddeti ve süresini kısaltmak ve komplikasyonların riskini azaltmaktır. Günümüzde asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir sistemik tedavide onay almış ilaçlardır. Bir ön ilaç olan valasiklovir günde üç kez kullanılarak asiklovire göre kullanım kolaylığı taşır. Ayrıca risk altındaki yaşlılarda kullanılmak üzere suçiçeği aşısından daha yüksek oranda canlı attenüe virüs içeren VZV aşısı üretilmiştir (Zostavax). PARAZİTER VE FUNGAL KERATİTLER Dr. Meltem YAĞMUR
Mantar keratiti, oftalmik morbitide ve görme kaybına neden olabilecek ciddi kornea enfeksiyonlarından biridir. Mantar keratitinin erken tanısı ve tedavisindeki zorluklar hastalığın şiddetini artıran en önemli nedenlerin başında gelir. Mantar enfeksiyonları özellikle ılıman ve nemli iklime sahip bölgelerde daha fazla oranda görülmektedir. Hindistan, Güney Doğu Asya gibi tropikal ya da subtropikal iklime sahip ülkelerde kornea ülserlerinin % 40-50'si mantara bağlı gelişirken, Kuzey Amerika ve İngiltre gibi soğuk iklime sahip gelişmiş ülkelerde oran %1-5'e kadar düşebilir.1-3 Mantarlar saprofitik ve patojenik olarak derin denizlerden çöllere kadar her yerde yaygın bir şekilde bulunurlar. Saprofitik mantarlar besinlerini bozulmuş organik maddelerden, patojenik olanlar ise canlı hücrelerden sağlarlar. Oküler enfeksiyona neden olan mantarların bir çoğu saprofitikdir. Mantarlar normal sağlıklı kişilerin oküler floralarında da bulunurlar.3,4 Herhangi bir nedenle kornea epitel tabakasında oluşan defekt, mantarın bu bölgeye yapışmasına bir zemin oluşturur. Bu aşamadan sonra organizma stromaya doğru ilerler, çoğalır ve doku nekrozu ile konak eflamatuar yanıtını oluşturur. Organizma daha derine ilerler ve ön kamaraya geçer ise eradikasyonu çok zordur. Gözün avasküler dokularında kandan kökeni alan büyümeyi durduran faktörler bulunmadığı için mantarlar büyümeğe devam eder ve tedaviye dirençli hale gelirler.4 Kornea enfeksiyonuna neden olan mantar organizmaları 3 ana sınıfta incelenir. Bunlar mayalar, filamentöz mantarlar ve dimorfik mantarlardır. En tipik maya formu Candida'dır. Candida genelde yuvarlak veya ovaldir, tomurcuklanma ile çoğalırlar.5 Filamentöz mantarlar hif adı verilen uzun dallanma şeklinde yapıları oluştururlar. Hifler bölmeli ve bölmesiz olmak üzere 2 şekilde sınıflandırılabilir. Kornea ülserlerinden izole edilen filamentöz mantarların hemen hepsi bölmeli hiflerdir. Bunlar içerisinde Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Alternaria ve Curvularia sayılabilir. Bölmeli olmayan filamentöz mantarlar çok nadir kornea ülserine neden olurlar. Bu grupta bilinen ve çok ciddi seyreden orbital sellülit ve sinus kavernöz sendromuna neden olabilecek türü Mucor'dur. Dimorfik mantarların hem maya hem de filamentöz türleri vardır. Dimorfik mantarlardan Histoplasma nadiren kornea ülserine neden olur.5 Risk Faktörleri Mantar keratitinin gelişmesindeki başıca risk faktörleri travma, geçirilmiş kornea cerrahisi, kronik oküler yüzey hastalıkları, sistemik predispozan faktörler (immünsuprese olan hastalar, Diabetes mellitus hastaları), uzun süreli topikal ve sistemik steroid kullanımıdır.2'45 Mantar keratiti hem erkeklerde hem de genç populasyonda daha sıklıkla görülmektedir.2,6 Travmalar arasında özellikle organik ya da bitki yaralanmaları sonrası mantar keratiti görülmesi oldukça sıktır.6 Özellikle tropikal ve suptropikal ülkelerde yapılan ve risk faktörlerinin değerlendirildiği bir çok çalışmada travmaya bağlı mantar keratiti gelişme oranları % 50-90 arasında bildirilmektedir.6-8 Oysa daha soğuk iklime sahip bölgelerden yapılan çalışmalarda travmaya bağlı mantar keratiti gelişme oranı % 8'e kadar düşebilmektedir.9 Risk faktörler arasındaki kontakt lense bağlı mantar keratiti gelişimi 2005 yılına kadar % 5'in altında bulunurken, 2005 yılından sonra özellikle kontakt lens kullanımına bağlı Fusarium keratitinde artış saptandı.10 Bu artıştan ReNu ML (ReNu with MoistureLoc Bausch & Lomb, Rochester, NY) kontakt lens solusyonunun kullanımı sorumlu tutuldu. Solusyonun yeterli dezenfeksiyonu yapmadığı, özellikle klinik kullanımda biosidal etkisinin kaybı nedeniyle olduğu belirlendi.11-13 Yapılan sürveyans çalışmasında ürünün piyasadan çekilmesi ile Fusarium keratit görülmesi % 25 oranında daha az olduğu saptandı.11 Yıldız ve ark.nın çalışmasında kontakt lense bağlı mantar keratiti % 35.9 oranında bulunmuştur.12 Yıllara dağılımına bakıldığında 2005-2006 yıllarında ReNu ML solusyonuna bağlı olarak daha fazla, ancak 2007-2008 yıllarında görülme sıklığında önceye göre düşme olmasına rağmen fazla oranda görülmesine dikkat çekilmiştir.12 Hem topikal hem de sistemik olarak steroid kullanımı diğer önemli risk faktörlerinden biridir. Kortikosteroidler immun mekanizmayı baskılarlar.14 İmmunsupresif hastalar, diabetes mellitus, penetran keratoplasti, geçirilmiş refraktif lazer cerrahisi, lagoftalmi, nörotrofik ülser, vernal ve alerjik keratokonjonktivitler de diğer önemli risk faktörleri arasında sayılabilir. 14-15 Klinik Bulgular Klinik tablo mantarın tipi, virülansı ve konak faktörlerine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Ancak klinik tablonun başlangıcı sinsi seyirlidir, çünkü mantar enfeksiyonu tipik olarak çok yavaş büyür. Hastanın klinik olarak asemptomatik döneminde infiltrat oluşmaya başlar ve bu da irritasyona neden olur. Mantar keratitinin klasik görünümü düzensiz beyaz ya da grimsi beyaz renkte tüysü kenarları olan infiltrat, satellite lezyon ve epitel defekti ile karakterizedir. Mantar keratitinin erken evrelerinde dendrite benzer lezyonlar görülebilir. İnfiltratın çevresinde immune halka oluşabilir, ön kamara reaksiyonu, endotelyal plak ve hipopiyon da görülebilir.2'516 Pigmentli filamentöz mantar türlerinin (Curvularia gibi) oluşturduğu keratitte infiltrat kahverengi, kuru, kalın bir kabarık şekilde görülebilir.416 Ayrıcı tanıda Acanthamoeba, herpes simpleks, atipik mikobakteri keratitleri düşünülmelidir. Klinik olarak bazen ayırım yapmak çok zor olabilir. Hastanın hikayesi, klinik bulguları ve labaratuar (sitoloji ve kültür gibi) sonuçları bir bütün olarak değerlendirilerek tanıya gidilmelidir.5 Mantar keratitinin yeterli ve uygun tedavisi yapılmadığında fungal ajan derine doğru ilerleyerek ilerleyici incelmeye, descematosele ve perforasyona neden olabilir. Bazen fungal ajan incelme yapmadan derine penetre olarak infiltrat yaptığında, üzerindeki epitel defekti ve yüzeyel infiltrat alanında düzelme olabilir. Ancak bu derin infiltrat odağı fungal organizmalar için topikal antifungal ajanlara karşı bir sığınak gibi işlev görür ve bu odakta büyümeğe devam eder. Fungal ajan ilerlemeğe devam ederek Descemet zarına vardığında korneal penetrasyon olmadan ön kamaraya ulaşmış olur.5 Fungal organizmalar ön kamaraya vardığında eradikasyonu çok daha zor olur. Ön kamarada hipopiyon ve endotelyal plak gözlenir, sonuçta endoftalmi ve glokom gelişebilir. Mantar keratitinin etkenine göre farklı klinik tablolar görülebilir. Fusarium Solani'ye bağlı mantar keratitinde derin yayılım, perforasyon, malign glokom ile çok ciddi seyirli bir tablo hakimdir. Aspergillus ile oluşan keratitte daha ılımlı ve yavaş ilerleme gösteren, tedaviye Fusarium'dan daha iyi yanıt veren bir klinik seyir söz konusudur.17 Curvularia türlerinin neden olduğu keratitte ise korneada yüzeyel pigmente bir plakla karakterize, debridmanın çok yararlı olduğu bir klinik tablo oluşur.2 Tanı Tanıda kültür ve mikroskobik muayene için ülser tabanından ve kenarından olacak şekilde korneal kazıntı steril bistüri uçu ya da kimura spatül ile alınır. Kazıntının mikroskopik muayenesi için çeşitli boyalar uygulanabilir. Bunlar Gram, Giemsa, % 10'luk potasyum hidroksit (KOH), periodic acid Schiff (PAS), calcofluor white(CW), Gomori methamine silver (GMS), lactophenol cotton blue (LPCB) gibi boyalardır ve % 70-80 sensitiviteye sahiptirler.17 Örneklerin mikroskobik incelemesinde bölmeli ya da bölmesiz hifler, dallanma yapan ya da yapmayan hifler görülebilir. Bazı hifler melanin pigmentine bağlı kahverengi olarak saptanır. Maya hücreleri ise oval, yuvarlak ve renksiz görülebilir. Nocardia hifleri diğer hiflere göre çok daha ince, silindir şeklinde ve dallanma gösterir.18 Mikroskopik muayenede hiflerin belirlenmesi kültür işlemine göre çok kısa sürede sonuç verdiğinden erken dönemde uygun tedavi başlanabilir.19 Kültür için alınan örnekler kanlı, beyin-kalp infüzyon, Sabouraud ve çikolata besiyeri gibi çeşitli besiyerlerine ekim yapılır. Kültürdeki üremeler genelde 3-4 günde meydana gelir ama geç sonuçlar için 4-6 hafta daha beklemek gerekir.17 Bunlardan sonuç alınamadığında tekrarlayıcı örneklemeler yapılabilir. Özellikle derin yerleşimli olgularda sonuç alınamaz ise korneal biyopsi yapılarak örnekler alınır. Alınan parçanın hem mikroskobik hem de kültür muayenesi tekrarlanır. Tanıda diğer bir yöntem olan polymerase chain reaksiyonunda (PCR) alınan örnekte DNA'nın belirlenmesi yapılabilir. Pahalı olması ve deneyimli ekip gerektirmesi gibi dezanvantajları yanında çok hızlı sonuç vermesi gibi çok önemli bir üstünlüğe de sahiptir.17 PCR tekniğinin sensitivitesi % 70-93, spesifitesi % 57-88 arasında değişmektedir.21720 Korneanın invivo değerlendirilebildiği konfokal mikroskopi ile mantar keratiti tanısı hızla konulabilmektedir.21-24 Konfokal mikroskopi ile infiltrat alanında birbiri ile kesişen hif benzeri beyaz dallanma şeklinde görünümler mantar lehine bulgulardır.21 Bu yöntemle tanı çok hızla konulabilir, tedavinin yanıtı takip edilebilir ve yöntem tekrarlanabilir.22 Tedavi Mantar keratiti topikal ve sistemik antifungal tedavi ve gerektiğinde yapılan penetran keratoplastiye rağmen tedavisi zorluklar gösteren bir keratit grubudur. Kullanılan ilaçların göze toksik ve tahriş edici etkileri olmamalı, iyi penetre olabilmeli, en az bir etkene karşı yüksek antifungal aktiviteye sahip olmalıdırlar. Antifungal ajanlar, topikal, sistemik, kornea içine, ön kamaraya ve vitreusa olmak üzere uygulanabilir Antifungal ajanlar 3 ana grupta toplanabilir, bunlar poliyenler, azoller ve diğer türevlerdir. Poliyenler: Poliyen fungal organizmanın hücre zarına bağlanarak homeostatik mekanizmasını bozar ve hücrenin ölümüne neden olur. Bu grup içerisinde yer alan Natamisin (%5) özellikle yüzeyel keratitlerde ve filamentöz enfeksiyonlarda kullanılır Ancak derin enfeksiyonlarda penetrasyonun zayıflığından dolayı etkin değildir.2'31617 Bu grupdaki diğer ajan olan amfoterisin B hem sistemik hem de topikal olarak uygulanmaktadır. Doz olarak topikal % 0.15-0.5 konsantrasyonda (IV formdan hazırlanır), intrakameral ve intrastromal 5 ^g, subkonjonktival 10 ^g olacak şekilde kullanılır. Amfoterisin B'nin epitel intakt iken derine penetrasyonu zordur. Bu nedenle infiltrat üzerindeki epitelin debridmanı ilacın penetrasyonunu artırmak için önerilebilir.14 Amfoterisin B Candida ve Aspergillus türlerine etkin iken Fusarium türlerine etkisidir Uzun süreli kullanımda kornea epiteline toksik etkisi vardır.214 Topikal kullanımda % 0,15'lik amfoterisin B hazırlamak için 50 mg'lık flakon, 3,25 cc % 5 dextroz ile sulandırılır. Bundan 1 cc alınır ve 10 cc'ye tamamlanır. 1 cc'lik şişelere konulur, bu şekilde 1,5 mg/ml çözelti hazırlanmış olur. Hazırlanan damla formu ısı, ışık, su ve pH farklılıklarında instabildir. Buzdolabında ve ışık geçirmeyen bir şişede saklanmalıdır Liposomal olmayan amfoterisin B (Fugizone®) deoksişalat içerir, buna bağlı olarak ağrı ve toksik etkiler görülebilir. Amfoterisin B'nin liposomal olan (Ambisone®) cinsi ile hazırlanan damla kullanıldığında toksik etkileri, retina harabiyeti ve vitreus opasitesi gibi yan etkilerinin azaldığı gösterilmiştir. Liposomal amfotericinB ile hazırlanan damla oda ısısında ya da +2 ile -8 °C'da bozulma olmadan saklanabilir.25 Amfoterisin B'nin sistemik kullanımında önerilen doz günde 1mg/kg'dır. Bu tedavi sırasında hasta böbrek fonksiyonları açısından kontrol edilmelidir. Azol Grubu İlaçlar: Bu grup ilaçlar sentetik antifungal ajanlar olup sitokrom P-450 14a-demetilazı inhibe eder. Böylece mantar hücre zarının sentezi için gerekli olan ergosterol kullanılamaz.2 Azoller imidazol ve triazol olmak üzere 2 ana gruba ayrılırlar İmidazol grubunda mikonazol, ketakonazol, klotrimazol bulunur. Triazoller daha yeni ve iyi tolere edilirler, bu grupta flukonazol, itrakonazol, vorikonazol yer alır İmidazoller sistemik olarak verildiğinde daha az toksik ve oküler penetrasyonu daha iyidir.16 Ketakonazol 200-600 mg/gün, mikonazol 600-1200 mg/gün olacak şekilde sistemik olarak verilebilir.21421 Flukonazol, Candida keratitinde çok etkilidir. Ancak Aspergillus ve Fusarium türlerinin neden olduğu birçok mantar keratitinde etkinliği daha azdır.17 Topikal % 1-2 oranında, oral 200 mg/gün olacak şekilde verilebilir.217 Vorikonazol yeni bir antifungal ajandır. Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium ve Paecilomyces gibi bir çok mantar türüne karşı etkilidir Vorikonazol sistemik olarak kullanıldığında aköz humor ve vitreusa penetrasyonunun çok iyi olduğu gösterilmiştir.1 Topikal olarak % 1-2, oral 400 mg/gün, intrakorneal enjeksiyonda 0.1 ml'de 5 ^g olacak şekilde kullanılır.221 Vorikonazolun topikal formu steril distile su ile hazırlanıp 4°C'da saklandığında en az 4 hafta stabil kalabilir.1 Antifungal ajanların diğer türevlerinden 5-Florositozin, Nistatin, Terbinafine, Echinocandin'ler sayılabilir. Özellikle Echinocandin grubu içinde Micafungin ve Caspofungin bulunur.216 Caspofungin fungisidal bir etkiye sahip olup Candida ve Aspergillus'a karşı etkilidir. Özellikle diğer antifungal tedaviye dirençli olgularda caspafungin kombine tedaviye eklenebilir.26-28 Topikal ve instrastromal % 0.5 oranında hazırlanabilir. Damla günlük hazırlanmalı, ışıktan korunmalı ve +4°C'da saklanmalıdır.27 Ancak Neoh ve ark.larının yaptığı bir çalışmada % 0.5 caspofungin damlanın hazırlandıktan sonra buzdolabında 28 gün stabil kalabildiği gösterilmiştir. Buna rağmen mikrobiyal kontaminasyon da göz önünde tutularak ilaçın haftalık yapımı önerilmektedir.29 Mantar keratitinde lezyonun durumuna ve belirlenen laboratuar sonuçlarına göre bazen monoterapi bazen de kombine tedaviler gerekebilmektedir.2630 Mantar keratitinde korneal çapraz bağlama tedavisi (Riboflavin/Ultraviolet A) konusunda yapılan deneysel bir çalışmada hastalığın şiddetini ve yoğunluğunu azaltmada etkili bulunduğu bildirilmiştir.31 Bu konuda yapılan klinik çalışmalarda da iyi sonuçlar verilmiştir.3233 Tüm bu tedavilere rağmen olguların % 15-27'sinde cerrahi yaklaşım gerekebilir. Mantar keratitinde incelme ve perforasyon olduğunda doku yapıştırıcıları kullanılabilir. Amniyon zar transplantasyonu iyileşmeyi hızlandırmak ve enflamasyonu azaltmak için uygulanabilir. İyileşmeyen mantar keratitlerinde enfeksiyonun ortamdan kaldırılması ve perforasyonu engellemek için en iyi yöntem penetran keratoplastidir.16, Bu olgularda keratoplasti sonrası başarı şansı bakteriyel keratitlerden daha düşüktür. Postoperatif topikal siklosporin topikal steroide alternatif olarak uygulanabilir. Olguların % 5-7 'sinde greftte reenfeksiyon görülebilir. Penetran keratoplastiyi takiben topikal ve sistemik antifungal tedavi devam edilir.14 Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|