Endophthalmitis Vitrectomy Study Group Results of teh Endophthalmitis Vitrectomy Study Arch Ophthalmol 1995;113:1479-96.
EVS Group;A randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antibiotics fort he treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1475-85.
Kuhn F, Gini G. Ten years after.... Are findings of Endophthalmitis Vitrectomy Study are still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1197-99.
Eser I, Isolates and antibitic sensitivity of eighty culture proven endophthalmitis cases from Istanbul Ophthalmologica 2008;33:606-10.
Altan T,Acar N, Kapran Z,Unver YB,Kucuksumer Y, Eser I. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery:success fo initial therapy,visual outcomes, and related factors. Retina; 2009:29(5):606-12.
Dr. Gülay GÜLLÜLÜ
Özel Armedica Göz Hastalıkları Merkezi, KOCAELİ
Göz enfeksiyonlarının antibakteriyel tedavisinde çok sayıda antibiyotik kullanılmaktadır. Bu antibiyotikler ; solüsyon,süspansiyon, jel, pomad, sert forniks implantları, yumuşak kontakt lensler, kollajen şiltler, lipozomlar veya kateter aracılığıyla topikal olarak uygulanabileceği gibi, peri-oküler , intraoküler veya sistemik olarak da uygulanabilirler. Enfeksiyonun yeri ve ağırlığına göre bir veya birden fazla antibiyotik bir veya birkaç yolla uygulanabilir. Geniş spektrum sağlamak veya kemoterapötik etkinliği arttırmak için antibiyotik kombinasyonları kullanılırken ilaçların karşılıklı etkileşimleri de çok iyi hesaplanmalıdır. Bakteriyostatik ve bakterisid ilaçlar birlikte kullanılmamalıdır, genellikle birbirlerini antagonize ederler
Toksisitesi yüksek antibiyotikler asla perioküler ya da intraoküler yolla uygulanmamalıdır. Göz enfeksiyonlarında kullanılan antibiyotiklerin çoğunun oftalmolojik kullanım için piyasada ticari preparatları bulunmaktadır. Oftalmik kullanım için preparatı olmayan bazı antibiyotiklerin intravenöz kullanım için piyasada bulunan ampullerinden belli konsantrasyonlarda göz ilaçları hazırlanabilir.
Özellikle keratit, endoftalmi gibi ciddi göz enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür alınarak bakteriyolojik incelemeler ve antibiyogram yapılarak en etkin antibiyotiğin kullanılmasına ve gereksiz yere tedavinin uzamamasına özen gösterilmelidir. Lokal uygulamaların uzaması direnç sorununa yol açmaktadır. Hızlı bir iyileşme görülmemesi durumunda direnç akla gelmeli ve tekrar bakteriyolojik kontroller yapılarak antibiyotik değiştirilmelidir.
Göz enfeksiyonlarında antibakteriyel tedavinin başarısı; doğru antibiyotiği, doğru formülde ve doğru konsantrasyonda, doğru yolla uygulamaya bağlıdır. Başarılı bir tedavi için antibiyotiklerin etki mekanizmaları, etki spektrumları, farmakolojik özellikleri, penetrasyonları ve konsantrasyonları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.
Antibiyotikler bakteri üzerinde etkilerini 5 yolla sağlayabilirler (Tablo 1);
p-laktamaz inh. Klavulanik asit Sulbaktam Tazobaktam
Diğer Basitrasin Vankomisin Teikoplanin Novobiosin Sikloserin Ketokonazol
Polimiksin SiklosporinA Nistatin Amfoterisin B
Aminoglikozid
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Makrolid
Linkozamid
Pristinamisin
Fusidik asit
Kinolon
Rifamisin
Metronidazol
Mitomisin
Dauno/
Doksorubisin
Sulfanamidler/
SulfonlarPAS
Trimetoprim
İzoniyazid
Hücre Duvarı Sentez İnhibitörleri
Bu ilaçlar hücre duvarı sentezini engelleyerek osmotik açıdan zayıf olan bir hücre zarı oluştururlar. Hücrenin parçalanmasına neden olduklarından bakterisidal etkilidirler. Bu ilaçlar en güçlü etkiyi üremekte olan bakteriler üzerinde gösterirler.
Beta Laktam Antibiyotikler Penisilinler
Biyolojik aktivitesi R-laktam halkasına bağlıdır ve bu nedenle R-laktamaza hassastırlar. Farmakolojik yapı ve etki mekanizmalarına göre çeşitli türleri vardır.
Penisilinlerin Birinci Jenerasyonu;
Streptokoklar, stafilokoklar, neisserialar ve pnömokoklar ile oluşturulan enfeksiyonları başarı ile tedavi ederler. Bacillus antracis, klostridium türleri, anaerob bakteriler ve spiroketlere de etkilidirler. Gram(-) basiller üzerine etkili değildir, zira hücre duvarına penetre olamazlar. Böylece ilk jenerasyon penisilinler H.influenzae ve E.coli gibi organizmlerin sebep olduğu enfeksiyonları tedavi etmek üzere kullanılamaz.
Doğal Penisilinler;
Penisilin V (fenoksimetil penisilin) ve penisilin G'dir(fenoksietil, benzil veya kristalize penisilin). Penisilin G mide asidi tarafından parçalandığı için parenteral yoldan kullanılmalıdır. Yenidoğanın gonokoksik konjonktivitinde sistemik olarak ve topikal olarak kullanılır.
Benzilpenisilin'in( penisilinG), aromatik halkasına hacimli grupların ilavesi gibi, yapısındaki modifikasyonlar, penisillinaza dirençli olan penisilinleri meydana getirir. Metisilin, nafsilin,Temosilin/Formidasilin,izoksazolil penisilinler ( oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin ve flukloksasilin) bu gruptandır. Bu penisilinler, benzilpenisilinden daha az aktif olmalarına rağmen, penisillinaz üreten S.aureus enfeksiyonlarında başarıyla kullanılırlar. Metisilin ve nafsilin, subkonjonktival ve parenteral,diğerleri oral olarak kullanılabilir.
Penisilinlerin ikinci Jenerasyonu - Geniş Spektrumlu Penisilinler (Amino penisilinler)
Ampisilin,amoksisilin,siklasilin,episilin,bakampisilin/Talampisilin/Pivampisilin;H. influenzaeve gram(-) basillerin hücre duvarına penetre olabilirler. Proteus mirabilis te etki spektrumları dahilindedir. Belli penisillinazlara - Klebsiella pneumoniae tarafından üretilenler gibi - hassastırlar. Oral kullanılabilirler.
Penisilinlerin Üçüncü Jenerasyonu (Karboksipenisilinler)
Tikarsilin, karbenisilin ve azlosilin P.aeruginosa'ya karşı aktiftirler. Ayrıca enterobakter, indol(+) proteusa karşı da etkilidirler. Bu bileşikler, gram (+) ve gram (-) organizmlerin çoğuna karşı düşük aktiviteye sahiptirler ve anaerobik enfeksiyonlarda kullanılmışlardır. Parenteral ve subkonjonktival kullanılabilirler. Karbenisilin oral olarak verilebilir. Penisilinazlara hassastırlar.
Penisilinlerin Dördüncü Jenerasyonu (Asilüreidopenisilinler)
Piperasilin, mezlosilin streptokoklar için spesifik, klebsiella türleri, P.aeruginosa, H. influenzaeve enterokokkus için destekleyici bakteriostatik aktiviteye sahiptirler. Bununla beraber bu bileşikler P.aeruginosa için karbenisilin ve tikarsilin'den daha az bakteriyosidaldir. Parenteral ve subkonjonktival kullanılabilirler. Penisilinazlara hassastırlar
Yan etkileri; topikal uygulamada; alerjik reaksiyonlar, irritasyon, göz içine uygulamada; korneal ödem, uveit, katarakt, retinal toksisite görülebilir. Subkonjonktival ve subtenon uygulamada nafsilin nekroza, kloksasilin korneal opasiteye yol açabilir. StevenJohnson sendromu, kapak ödemi, midriyazis, diplopi, papilla ödemi, subkonjonktival ve retinal kanamalar, ürtiker, trombositopeni daha nadir olarak görülebilir. Sistemik uygulamada alerji ve anafilaktik şok yapabilir.Deri reaksiyonları en sık ampisilin ile gelişir. Karbenisilinin antiagregan etkisi vardır, hipokalemik alkaloz ve hipernatremi oluşturabilir. Metisilin en nefrotoksik olan penisilindir.
Sefalosporinler
Bu ilaçların etki şekli ve yeri penisilinlere benzer.Cephalosporium mantarının doğal olarak salgıladığı Sephalosporin C'den elde edilen semisentetik antibiyotikler grubudur. Bir modifikasyonla prekürsörlerinden daha yüksek kan ve doku seviyesi sağlanan, daha uzun dayanan, sefalosporinazlara ve penisilinazlara dirençli, gram (-) organizmlere penetrasyon kabiliyeti artmış, kan farmakokinetiği önemli ölçüde değişik olan bir bileşik elde edilmiştir. Sefalosorinler penisilinler ile sinerjist etkiye sahiptir. Listeria monositogenes ve enterokoklara karşı etkili değildirler.
Kuşak sefalosporinler (sefazolin, sefadroksil, sefaloksin, sefalotin, sefapirin, , sefadrin) Metisiline dirençli stafilokoklar hariç, özellikle sefazolin, gram (+) koklar ve basilleri eradike etmek için yaygın olarak kullanılır. Çoğu Neisseria organizmleri bu antibiyotiğe duyarlıdır.Günümüzde göz enfeksiyonlarında sıklıkla sefazolin tercih edilmektedir. Sefazolin topikal olarak uygulandığında göz dokularına çok iyi penetre olur. Endoftalmi profilaksisinde de iyi bir seçenektir. Penisilinlere karşı alerjisi olan kişilerde kullanılabilir. Güçlendirilmiş sefazolin solüsyonu aşağıdaki şekilde hazırlanır:Topikal kullanım için:15 ml.lik suni göz yaşı preparatının 2 ml.si ile toz şeklindeki 500 mg sefazolin eritilerek enjektöre geri çekilir ve suni gözyaşı preparatı içine enjekte edilir. Sonuçta 33.3 mg/ ml lik solüsyon elde edilir. Bu 48 saat stabil olarak kalır.İntravitreal enjeksiyon için: 500 mg lık sefazolin 2 ml steril BSS ile eritilir. 1 ml si alınarak 9 ml BSS eklenir. Böylece 250 mg sefazolin içeren 10 ml lik bir solüsyon elde edilir. Bunun 0.1 ml si (2.5 mg sefazolin) intravitreal enjeksiyon için kullanılır.
Kuşak sefalosporinler ( sefaklor, sefamandol, sefonisid, sefuroksim, seforozil, seforanid, sefoksitin, sefmetazole, sefoteton) gr(+) koklar ve basillerin yanı sıra gr(- ) bakterilere (enterobakteriler dahil) özellikle gr(-) basiller ve anaeroplara karşı daha etkilidirler, pseudomonaslar üzerine etkileri yoktur.
Kuşak sefalosporinler ( sefoperazon, sefotaksim, seftazidim, seftizoksim, seftriakson, sefiksim, sefpodoksim proksetil, seftibuten ve moksalaktam) P.aeruginosa'ya karşı aktivite ve sefalosporinaz rezistansı mevcuttur. Gram(-) bakterilere etkilidirler, ancak enterokoklara etkili değildirler.Seftazidim, sefsulodin ve sefaperazon özellikle P.aeruginosa'ya etkilidir, ancak sefotaksime göre gram(+) koklara karşı daha düşük aktiviteye sahiptir.Seftizoksim ve moksolaktam B. fragilis'e etkilidir
Kuşak sefalosporinler (sefepim, sefpirom) Enterobakterlerin oluşturduğu kromozomal beta laktamaz hidrolizine dirençlidir. Bu nedenle P.aeruginosa, S.aureus,
pneumoniae, H. influenzae,enterobakteriler ve neisserialara etkilidir
Sistemik verilen beta laktam antibiyotikleri " retinal transport" sistemi ile aktif olarak vitreustan uzaklaştırılırlar. Probenesid bu transport sistemini bloke eder. Bu nedenle vitreusta daha uzun süre sefalosporin seviyesinin sağlanması için probenesid tedaviye eklenebilir
Yan Etkileri:Lokal uygulamada; irritasyon ve allerjik reaksiyonlar görülebilir. Seftazidim'in deneysel çalışmalarda intravitreal uygulanmasında makülada kistik değişiklikler ve delik gözlenmiştir.Sistemik uygulamada; özellikle penisiline duyarlı kişilerde çapraz reaksiyon sonucu ciddi ve ölümcül aşırı duyarlılık reaksiyonu görülebilir. Moksalaktam gibi bazı sefalosporinler kanamaya eğilimi arttrabilir. Nistagmus, kapak ve konjonktivada alerjik reaksiyonlar,trombositopeniye bağlı subkonjonktival ve retinal hemorajiler, görme halusinasyonları, sefaloridin kullanımında retinada papilla ödemi ve pigment değişiklikleri ortaya çıkabilir.
Karbapenemler
İmipenem/silastatin, meropenem, penisilin ve sefalosporinlerden farklı bir yapıda ilginç bir bileşiktir. B-laktam antibiyotikler içinde; en geniş spektrumlu olanlarıdır (özellikle meropenem). S.aureus gibi gr (+) organizmlere olduğu kadar, gr(-) enterik basillere, anaeroplara ve P.aeruginosa'ya karşı olağanüstü invitro aktiviteye sahiptir. Hemolitik streptokoklar, St. Faecalis, St. Pneumoniae,stafilokoklar (beta laktamaz üretenler dahil), enterobakterilerin çoğunluğu, H. influenzae, acinetobakter, pseudomonaslar(penisilin ve aminoglikozidlere dirençli suşlar dahil), B.fragilis(moxalaktam ve sefoksitine dirençli suşlar dahil) etki alanına girerler.İmipenem, inaktif ve muhtemelen nefrotoksik metabolitlere hidrolize olduğundan bir dihidropeptidaz inhibitörü (silastatin) ile birlikte uygulanır. İmipenem vücut dokularına ve sıvılarına iyi penetre olur. Enterobakter infeksiyonlarında ilk seçilecek ilaçtır. Pseudomonaslar hızla rezistans kazandığından psödomonas infeksiyonlarında aminoglikozidler ile birlikte kullanılması önerilir.