Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
25.
S, Yilmaz G, Aydin P, eds. Oftalmik ilaçlar. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2003. sayfa:125-35.
Dr. Pınar ÇAKAR ÖZDAL Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Oküler fungal enfeksiyonlar en çok keratit, daha az olarak da orbita, göz kapakları, lakrimal sistem (kanalikülit, dakriyoadenit, dakriyosistit) enfeksiyonu, konjonktivit, sklerit, koroidit, retinit ve endoftalmi şeklinde karşımıza çıkabilirler. Oküler enfeksiyona yol açan yüzün üzerinde mantar türü bilinmektedir ve bu sayı her geçen gün artmaktadır. Mantarlar başlıca beş gruba ayrılmaktadır (1,2):
Sağlıklı ve bütünlüğü korunmuş göz dokularında mantar enfeksiyonu gelişmesi nadirdir. Mantarlar çoğunlukla fırsatçı enfeksiyonlara yol açarlar. Uzun süreli sistemik antibiyotik kullanımı, genel cerrahi girişimleri, hematolojik maligniteler, kontrolsüz diyabet, intravenöz kateter varlığı, uzun süreli parenteral beslenme, intravenöz ilaç bağımlılığı ve AİDS, intraoküler mantar enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilir. Diğer yandan, kornea epitel bütünlüğünü bozan ufak bir travma bile fungal keratite neden olabilir. Bitkisel veya organik materyellerle olan travmalar, fungal keratitlerin en sık nedeni olarak bildirilmektedir (2,3). Kontakt lens kullanımı, topikal kortikosteroid ve antibiyotik kullanımı, kornea yüzey hastalıkları, çevresel faktörler (nem, yağmur, rüzgar), geçirilmiş göz cerrahisi, immun yetmezlik ve diyabet fungal keratitler için diğer predispozan faktörlerdir (4). Mantar enfeksiyonuna bağlı endojen üveitler ise özellikle immünsuprese kişilerdeki sistemik enfeksiyonun sonucu olarak gelişir. En çok koroid ve retina tutulumu şeklinde görülür ve en sık etkenler Candida, Aspergillus, Criptococcus ve Histoplasma'dır. Oküler fungal enfeksiyonların tedavisinde amaç görme fonksiyonunu korumaktır. Bu ise hızlı tanı ve uygun bir antifungal tedavinin etkili bir şekilde başlanmasına bağlıdır. Dolayısıyla, fungal bir etiyolojiden klinik olarak kuşkulanmak ve uygun şekilde alınmış materyelle bunu doğrulamak çok önemlidir (5). Laboratuar tanıda esas olan direkt mikroskopik inceleme ve en önemlisi de kültürdür. Enfeksiyonun yerine göre materyelin alınma yeri ve şekli de değişir. Kazıntı, sürüntü, biyopsi (kornea, sklera, nekrotik doku, vitreus) materyalinde ve direkt olarak kanda (korioretinal lezyonlarda) mantarın saptanması mümkündür. Histopatolojik inceleme, "polymerase chain reaction" (PCR) ve konfokal mikroskopi ise tanıda başvurulabilecek diğer yöntemlerdir (2,6-8). Tedavi enfeksiyonun yerine göre planlanmalı ve hızlı bir şekilde başlanmalıdır. Korneal enfeksiyonlarda ilk tercih topikal tedavidir. Terapötik düzeye ulaşma olasılığı topikal kullanımda daha fazladır. Dirençli olgularda sistemik tedavinin eklenmesi, buna da cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviye başvurulması önerilmektedir. Fungal endoftalmilerde ise topikal, sistemik ve hatta intraoküler antifungal tedavi birlikte uygulanmalıdır (2,5). Fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar 5 grupta incelenebilir (2,6,9,10):
Antifungal bir ajanın oküler fungal enfeksiyonlardaki etkinliği büyük oranda hedef göz dokusunda ulaşılan konsantrasyona bağlıdır. Bu ise, ilacın moleküler ağırlık ve konsantrasyonu, kullanım şekli, hedef göz dokusuyla temas süresi ve göze penetre olma özelliği gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Molekül ağırlığı 500 Da üzeri olan ajanlar (örn. amfoterisin-B, natamisin, ketokonazol) sağlam bir kornea epitelinden çok az geçebilirler Lipitten zengin doku içerisinde eriyebilme özelliği de diğer bir önemli faktördür. Lipofilik ajanlar (örn. mikonazol) lipitten zengin epitelyal ve endotelyal hücre membranlarını ve kan-aköz bariyerini kolay geçerler. Hidrofilik ajanlar ise korneal stromayı daha kolay geçerler. Dolayısıyla, hem hidrofilik, hem lipofilik özelliğe sahip bifazik ajanlar tüm kornea tabakalarını penetre edebilirler (2). Güçlendirilmiş preparatlar ile ilaç konsantrasyonu arttırılabilir, fakat bu yöntem antifungaller için genellikle uygulanmamaktadır. Topikal ilacın sık aralıklarla uygulanması konsantrasyonu arttırmak için diğer bir yöntemdir, fakat irritasyon yapabilir. Diğer yandan, pomatlar ve subkonjonktival enjeksiyonlar yoluyla ilacın kornea ve konjonktiva ile temas süresi arttırılabilir. Ancak, pomat olarak sadece amfoterisin-B ve mikonazol mevcuttur. Subkonjonktival enjeksiyonun ise hasta için ağrılı olabilmesi ve enjeksiyon yerinde hasar oluşturabilmesi gibi dezavantajları söz konusudur (2). Topikal olarak düzenli ilaç salımı sağlayan diğer bir yöntem ise kollajen "shield" kullanımıdır. Suda eriyebilen ilaçların emdirildiği kollajen "shield"lerle sık topikal kullanıma eşdeğer kornea ve humor aköz düzeyi elde edildiği bildirilmiştir. İlaç emdirilmiş "shield" kullanıldığında ilaç ile korneanın temas süresi artmakta, gözyaşı ile hızlıca uzaklaşan tek bir damla kullanımına kıyasla dokuda çok daha yüksek ilaç düzeyi elde edilmektedir (11). Kollajen shield ile kullanılabilen tek antifungal ajan şu an için amfoterisin-B dir. Bir diğer ve henüz yaygın olmayan lokal uygulama şekli ise antifungal ajanın kornea içerisine intrastromal olarak enjeksiyonudur (12).
Doğrudan doğruya fungal sitoplazmik membranlara özgü bir sterol olan ergosterole bağlanarak membran bütünlüğünü bozar ve temel intraselüler oluşumların sızmasına neden olurlar. Natamisin Fungal keratit tedavisinde FDA tarafından onaylanmış tek topikal antifungal ilaçtır. Ticari olarak topikal kullanım için hazırlanmış %5 lik süspansiyonu bazı ülkelerde vardır, ülkemizde ise bulunmamaktadır. Subkonjonktival ve intravitreal olarak toksik olduğundan dolayı bu yollarla kullanılmamaktadır. Filamentöz mantarların tedavisinde ilk seçenek, maya mantarlarının tedavisinde ise amfoterisin-B'ye alternatif tedavi olarak kabul edilmektedir. Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Pénicillium, Lasiodiplodia ve Candida üzerine etkindir. Penetrasyonu zayıf olduğu için sadece yüzeyel keratitlerde etkilidir, derin stromal lezyonlarda yeterli etkinlik sağlamaz (2,6,9). Öncesinde epitel debridmanı yapıldığında korneal penetrasyonun arttığı hayvan deneyleriyle gösterilmiştir (13). Klinik fungal keratitlerde aynı düzeyin sağlanıp sağlanamayacağı ise tam olarak bilinmemektedir. Önerilen kullanım şekli çalışmadan çalışmaya değişmekle birlikte, ilacın başlangıçta yükleme dozunda sık olarak damlatılması ve giderek azaltılması tercih edilmektedir. Çalışmalar, %2'lik topikal ekonazol ve %1'lik topikal vorikonazol tedavisinin %5'lik topikal natamisinden üstün olmadığını göstermektedir (14,15). Natamisinin keratit dışında, fungal sklerit, konjonktivit ve endoftalmi tedavisinde de diğer tedavilere ek olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (2). Amfoterisin - B Topikal, intravenöz (İ.V.), intravitreal ve intrakameral olarak kullanılabilir. İntravenöz uygulamaya orbitanın invazif fungal enfeksiyonları ve endoftalmilerde başvurulmaktadır. Bu uygulama şeklinde göz içine penetrasyonun zayıf olduğu bilinmektedir (2). İntravenöz infüzyon amacıyla %5 dekstroz içerisinde 0.1 mg/ml.lik solüsyonu hazırlanır, ilaç presipite olabileceği için salin çözeltisi tercih edilmez. Önerilen doz 1 mg/kg/ gün şeklindedir. Direnç gelişimi açısından en güvenli yolun düşük doz ile başlayıp aşamalı olarak dozun arttırılması olduğu bildirilmektedir. En önemli yan etkisi, renal toksisitedir (2). Renal toksisite doz bağımlıdır. Bu nedenle tedavi süresince kreatinin ve BUN takibi yapılarak dozun ayarlanması önemlidir. Gerektiğinde tedaviye bir süre ara verip tekrar başlanmalıdır (16). Yan etkilerini azaltmak amacıyla amfoterisin-B'nin lipit formülasyonları geliştirilmiştir. Bu formülasyon, insan hücrelerine kıyasla mantar hücrelerine çok daha yüksek oranda bağlanmakta, böylece etkinliği artarken, yan etkisi de azalmaktadır (2,16). Toksik etkisini azaltmak amacıyla, etkinliğini arttıracak başka ajanlarla kombine etmek de mümkündür. Rifampisin ile kombinasyonunun amfoterisin-B nin etkinliğini arttırdığı saptanmıştır. Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans gibi mantar türlerinde bu iki ilacın birlikte kullanımı oldukça etkindir (16). Keratitli bir olguda mikroskopide maya mantarı veya psödohifalar görülmüşse ve kültürde Candida veya Cryptococcus üremişse, topikal % 0.15 amfoterisin-B ilk seçenektir. Bu konsantrasyondaki preparatı çok iyi tolere edilir (2,6). Topikal % 0.25 ve üzerindeki dozlarda kullanıldığında irritasyon yaratmaktadır (16). Kullanıma hazır oftalmik preparatı yoktur, İ.V. kullanım için mevcut olan toz formundan hazırlamak gereklidir. Hazırlanan ilaç koyu renkli şişede ve buzdolabında saklanmalıdır (2,6). Uygun koşullar altında 36 saat, güneş ışığı alan şişelerde ve oda sıcaklığında kalırsa 24 saat etkinliğini korur (16). Topikal uygulama yarım saat veya saatte bir şeklinde olmalıdır. Tıpkı natamisin gibi, epitelin intakt olduğu olgularda penetrasyonu azalır (2). Amfoterisin-B flusitosinle kombine edildiğinde etkisinin arttığı saptanmışsa da korneanın maya mantarı enfeksiyonlarının çoğu tek başına amfoterisin-B'ye cevap vermektedir. Amfoterisin-B Aspergillus tarafından oluşturulan fılamentöz keratitlerin tedavisinde de önerilmektedir (17). Buna karşılık, Fusarium ve Scedosporium üzerine etkili değildir (6,9). Topikal uygulamanın bir diğer şekli de % 0.5 amfoterisin-B emdirilmiş kollajen "shield"lerdir. Bunlar özellikle Candida keratitlerinin tedavisinde iyi sonuç vermektedirler (6). Amfoterisin-B emdirilmiş kollajen "shield"ler saat başı topikal ilaç kullanmaya eşdeğer bir korneal ilaç düzeyi sağlamaktadırlar (18). Pomat olarak kullanımı gerektiğinde 100 mg.lık pomat baz maddesi 2.5 mg amfoterisin-B ile karıştırılarak % 2.5'luk göz pomatı hazırlanabilir (16). İntravitreal amfoterisin-B enjeksiyonu 5-10 ^g dozda ve endoftalmi olgularında uygulanmaktadır. Tavşanlarda 10 ^g altındaki dozlar güvenli, 25 ng üzerindeki dozlar retinaya toksik bulunmuştur. İnsanlarda ise 50 ^g'a kadar retinal toksisite bildirmeyen yayınlar varsa da, 5-10 ^g dozun daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Enjeksiyo nun vitreus merkezine ve retinadan olabildiğince uzağa yapılması ve ilacın çok yavaş verilmesi önemlidir. Aksi takdirde retinal nekroz ve dekolmana yol açabilir (2,16). Endoftalmi ve derin fungal keratitlerde amfoterisin-B'nin intrakameral kullanımı da söz konusudur (2,17,19). Enjeksiyon bölgesinde doku nekrozu yapması ve hasta için ağrılı olması nedeniyle subkonjonktival kullanımı tercih edilmez. Ayrıca, bu yolla uygulandığında korneal ve intraoküler penetrasyonu iyi değildir (2,16). Diğer bir kullanım şekli de amfoterisin-B'nin direkt olarak kornea içerisine uygulanmasıdır (12). Nistatin Günümüzde göz hastalıklarında kullanımı tercih edilmemektedir (2). Gözdeki tek kullanım alanı fungal konjonktivit veya yüzeyel keratittir. Gerektiğinde nistatin pür tozundan hazırlanıp iyice çalkalamak suretiyle kullanılabilir. (16).
Fungosit bir etkiye sahip olmalarına rağmen, flukonazol hariç tüm azoller göz içerisinde sınırlı bir konsantrasyona ulaşabildikleri için, oküler fungal enfeksiyonlarda kullanıldıklarında fungistatik kabul edilirler (2). Mikonazol İmidazol grubundan bir ilaçtır. Spesifik oftalmik preparatı yoktur. Bazı ülkelerde İ.V. kullanıma uygun solüsyonu vardır. Bu yolla 600-1200 mg/gün dozunda kullanılır. Ancak İ.V. kullanımın belirgin şekilde toksik reaksiyona yol açabileceği de bilinmektedir. Ayrıca topikal %1'lik (10 mg/ml) solüsyon ve subkonjonktival (5-10 mg) olarak da hazırlanabilir (2,6). Aspergillus, Candida ve Scedosporium gibi mantar türlerine karşı etkilidir. Topikal %1 mikonazol, maya mantarlarından kaynaklanan keratitlerde amfoterisin-B'ye, fılamentöz mantarlardan kaynaklanan keratitlerde natamisine alternatif olabilir (2,6). Oldukça agresif bir organizma olan ve intraoküler lensleri kontamine edebilme özelliğine sahip Paecilomyces lilacinus'un tedavisinde ise ilk seçeneği oluşturmaktadır (17). Saatte bir olmak üzere sık aralıkla kullanılmakta, alternatif olarak günde dört defa pomat şeklinde kullanımı önerilmektedir. Topikal kullanımda gözde yanma ve yüzeyel punktiye keratopati gelişebilir (16). Foster, topikal ve subkonjonktival mikonazol ile tedavi ettiği ve 4'ünde derin lezyonların olduğu 7 fungal keratit (C. albicans, A. fumigatus ve A. flavus kaynaklı) olgusunun hepsinde lezyonların gerilediğini bildirmiştir (20). Ciddi endoftalmilerde gereklilik doğduğunda 40 |ag.lık tek doz intravitreal uygulamanın retinal toksisite açısından emniyet sınırı olduğu bildirilmektedir (16). Ketokonazol Oral olarak 200-400 mg/gün dozunda kullanılır. Topikal ve subkonjonktival uygulamaya yönelik preparatı yoktur (2). Gerektiğinde %1-5 konsantrasyonunda arachis yağı, hint yağı veya borik asitte çözülebilir. İn vitro olarak A. flavus, Candida ve Curvularia türlerine karşı iyi, A. fumigatus ve Fusarium'a karşı zayıf etkinlik göstermiştir (6). Ciddi filamentöz keratitlerde topikal tedaviye ek olarak 200-600 mg/gün oral ketokonazolün tedaviye eklenmesi önerilmektedir (17). Topikal kullanım için hazırlanan %1'lik solüsyonları iyi tolere edilir ve epiteli intakt korneada bile yeterli etkinliğe ulaşır. Aynı solüsyon subkonjonktival verildiğinde de kornea konsantrasyonu yeterli olmaktadır. Ancak, hem topikal, hem de subkonjonktival uygulamada ön kamara ve vitreus konsantrasyonları tedavi için yeterli değildir (16). Itrakonazol Triazol grubundan bir ilaç olup oral emilimi çok iyidir. Oral kullanım dozu 200-400 mg/ gün'dür. %1-2 lik topikal süspansiyon formu suni gözyaşı içerisinde hazırlanmaktadır. Tüm Aspergillus türleri, Candida ve birçok dematiasöz mantara karşı iyi bir in vitro etkinliğe sahiptir. Buna karşılık, Fusarium türleri, Lasiodiplodia ve zigomisetlere karşı in vitro etkinliği zayıftır (2,6,17). Fungal enfeksiyonlarda oral kullanımını sınırlayan en önemli etken kornea, humor aköz ve vitreusa penetrasyonunun ketokonazol ve flukonazole göre daha düşük olmasıdır (2). Aspergillus ve diğer filamentöz keratitlerde topikal ve sistemik itrakonazolün uygulandığı 54 gözün 42'sinde (%77) korneal ülserin düzeldiği bildirilmiştir (21). Buna karşılık, filamentöz fungal keratitlerde topikal %5 natamisin ve %1 itrakonazolün karşılaştırıldığı bir çalışmada, natamisinin halen ilk tercih olduğu, itrakonazolün ise natamisinin olmadığı durumlarda özellikle Aspergillus veya Curvularia keratitlerinde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır (22). İntravitreal olarak kullanılan doz 10 ^g'ı geçerse, retinada fokal nekroz alanlarına neden olduğu deneysel olarak görülmüştür, fakat klinik veri bulunmamaktadır (2). Flukonazol Oral (200 mg/gün), topikal solüsyon (%1-2), İ.V. (100 mg/gün), intravitreal (0.1 mg) olarak kullanımı vardır. Topikal oftalmik preparatı (%1) bazı ülkelerde mevcuttur. Olmadığında, İ.V. kullanım için hazırlanmış flakonları bu amaçla kullanılır ve sulandırma serum fizyolojik ile yapılır (2,5,13). Topikal % 2 flukonazol Candida ve Cryptococcus keratitlerinde amfoterisin-B'ye alternatiftir. Filamentöz fungal keratitlerin tedavisinde çok başarılı olmadığı kabul edilmekte, Aspergillus ve Fusarium türlerine karşı in vitro etkinliği zayıf olarak bildirilmektedir (6). Buna karşılık, deneysel A. fumigatus keratitinde topikal ve oral flukonazolün karşılaştırıldığı bir çalışmada, her iki kullanım şeklinin de etkinlik yönünden farklılık göstermediği ve flukonazolün iyi bir tedavi alternatifi olabileceği bildirilmiştir (23). Tavşanlarda oral olarak kullanıldığında tüm oküler doku ve sıvıları kolaylıkla penetre ettiği gözlenmiştir. Korneadaki ilaç düzeyi normal ve fungal keratitli olgularda farklı değildir, yani enfeksiyonun varlığı dokudaki ilaç tutulumunu etkilemez (24). Ciddi maya keratitlerinde topikal tedaviye 200 400 mg/gün oral flukonazol eklenmesi önerilmektedir (17). Topikal amfoterisin tedavisine subkonjonktival olarak (2 mg/ml) eklendiğinde tedavi başarısını arttırdığı gözlenmiştir (25). Oral flukonazol keratit dışında, Coccidioidomycosis'e bağlı mültifokal koroidit, korioretinit ve endojen Candida endoftalmisi tedavisinde de başarılı olarak bildirilmiştir. Fungal endoftalmi tedavisinde flukonazol içeren biodegradable skleral implant aracılığıyla intravitreal ilaç uygulaması ümit vericidir. İntravitreal enjeksiyonda 100 ng flukonazol /0.1 ml vitreus ve altındaki dozlarda herhangi bir intraoküler toksisite gelişmemiştir (2). Atılımı %80 oranında böbreklerle olduğu için böbrek fonksiyonları iyi takip edilmeli ve gerektiğinde kreatinin klirensine göre doz ayarlaması yapılmalıdır (16). Ekonazol Oküler fungal enfeksiyonların tedavisi amacıyla yaygın kullanılan bir ilaç değildir (2,6). Aspergillus, Fusarium ve Penicillium'a karşı etkili, Candida'ya karşı ise zayıf etkilidir. Oftalmik preparatı yoktur (16). Prajna ve ark. %5 natamisin ve %2 ekonazolü 112 olguluk bir seride karşılaştırmış ve her iki ilacın da fungal keratitlerin tedavisinde benzer etkinliğe sahip olduklarını bildirmişlerdir (26). Yine aynı araştırmacılar bu iki ilacı birlikte kullanmanın tek başına %5 natamisine üstünlüğü olmadığını da savunmuşlardır (27). Ciolino ve ark. ekonazol salınımı yapan kontakt lens üreterek fungal keratit tedavisinde kullanımını önermişlerdir. Geniş spektrumlu, ucuz ve gelişmekte olan ülkeler için kolay ulaşılabilir olması nedeniyle tercih edilmiştir. Etkisinin 3 hafta sürdüğü bildirilmiştir (28). Vorikonazol Yeni bir triazol grubu antifungaldir ve bir flukonazol derivesidir. Daha geniş spektrumludur. Oral, intravitreal, topikal ve İ.V. olarak kullanılabilir. Topikal preparatı ticari olarak mevcut değildir, İ.V. preparatından %1'lik damla olarak hazırlanır. Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium, Paecilomyces, Curvularia, Pénicillium türleri ve B. dermatitidis, C. immitis, C. Neoformans ve H. capsulatum üzerine etkilidir. Günde iki kez 200 mg dozunda kullanılır, ilk gün 400 mg x 2 şeklinde yükleme dozu yapılabilir (9,29 33). Marangon ve ark.nın çalışmasında in vitro olarak tüm mantar türleri vorikonazole duyarlı bulunmuştur. Tüm mantar türleri için flukonazol, itrakonazol ve ketokonazolden daha düşük MIC90 değeri, Aspergillus ve Candida için ise Amfoterisin-B den daha düşük MIC90 değerine sahiptir (B4). Oral vorikonazolün yan etkileri oldukça azdır. En sık görüleni hafif derecede görme bozukluklarıdır (%10-B0) ve fotopsi, renk görmede bozukluk, fotofobi ve bulanık görme şeklindedir. Sitokrom P-450 enzimi ile metabolize olduğu için bu enzimi inhibe eden ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır (B0,BB,B5). İnflame olmayan gözlerde hem oral, hem de %1'lik topikal olarak kullanıldığında humor aköz ve vitreusta terapötik ilaç düzeyine ulaşılabildiği gösterilmiştir. Dolayısıyla sadece fungal keratit tedavisinde değil, fungal endoftalmi tedavi ve proflaksisinde de önemli bir ajandır (B6-B9). Diğer tedavilere yanıtsız olup intravitreal vorikonazol uygulanan 5 fungal endoftalmi olgusunun tümünde enfeksiyonun gerilediği gösterilmiştir (40). Ayrıca, intrastromal olarak 50 ^g/0.1 mL vorikonazol enjeksiyonunun da dirençli Aspergillus, Curvularia ve Fusarium tedavisinde etkin olduğu gösterilmiştir (41,42). Geniş spektrumu, toleransının iyi olması, oral kullanımda mükemmel biyoyararlanımı ve göz içinde terapötik düzeye kolayca ulaşması ile exojen ve endojen fungal endoftalmilerin hem tedavisi, hem de proflaksisinde ve diğer tedavilere dirençli keratitlerin tedavisinde son zamanlardaki en önemli ilerleme olarak kabul edilmektedir (B5,B6).
Pirimidinler grubundan bir ilaçtır. Topikal % 1 lik solüsyonu iyi tolere edilir. Oral veya İ.V. (50-150 mg/kg/gün) olarak 6 saat arayla da kullanılır. Subkonjonktival kullanımı önerilmemektedir. Hem topikal, hem de subkonjonktival kullanımda ön kamarada yeterli etkinlik düzeyine ulaşmadığı bildirilmektedir. Onun için konjonktivit, blefarit, kanalikülit ve yüzeyel keratitlerde kullanılır. Candida, Cryptococcus ve Aspergillus'un bazı suşları üzerine etkilidir. Ancak hızlı direnç gelişimi en önemli sorundur. Bu nedenle azoller veya Amfoterisin-B ile kombine edilmesi önerilir (6,16,4B). Amfoterisin-B'nin tek başına yeterli olmadığı maya mantarına bağlı keratitlerde yardımcı tedavi ajanı olarak kullanılabilir (17).
Son zamanlarda mikafungin, kaspofungin, anidulafungin gibi henüz yaygın kullanım alanına sahip olmayan yeni antifungal ajanlar dikkati çekmektedir. Bunlar mantar hücre duvarını hasarlayan ajanlardır. Diğer tedavilere yanıt vermeyen ve keratoplasti sonrası gelişmiş maya mantarı keratitli üç olguda topikal % 0.1 mikafungin kullanılmış ve dramatik bir iyileşme görülmüştür (10). Goldblum ve ark. tavşanda deneysel olarak oluşturulan C. albicans keratitinin tedavisinde topikal amfoterisin-B ve topikal kaspofunginin etkinliklerini karşılaştırmışlar ve % 0.5 lik kaspofunginin % 0.15 lik amfoterisin-B'ye eşdeğer etkinlik gösterdiğini bildirmişlerdir (44). Öztürk ve ark. tavşanlar üzerinde yaptıkları çalışmada kaspofunginin Fusarium keratitinde başarılı olduğunu göstermişlerdir (45) Durand ve ark.ise diğer sistemik ve cerrahi yaklaşımlara yanıtsız bir A. fumigatus endoftalmisinde oral vorikonazola ilaveten İ.V. kaspofungin ile enfeksiyonu baskılamışlar ve kaspofunginin Aspergillus endoftalmisinde vorikonazolle sinerjistik bir etkinlik gösterdiğini savunmuşlardır (B8). Aynı şekilde Breit ve ark.da fungal endoftalmilerin tedavisinde kaspofungin ve vorikonazolün oldukça güçlü ve ümit verici ilaçlar olduklarını bildirmişlerdir (29).
Direkt antifungal olmayıp, fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanımı bildirilmiş ajanlardır. Antifungal tedavi ajanlarını elde etmenin güç olduğu gelişmekte olan ülkelerde çeşitli antiseptiklerin fungal keratit tedavisindeki etkinlikleri araştırılmıştır. Bu amaçla povidon iyot (PI), poliheksametilen biguanid (PHMB), klorheksidin ve gümüş sülfadiazinin başarılı bir şekilde kullanılabileceği görülmüştür (46-49). Tavşanda F.solani keratiti modelinde %0.02 lik PHMB'in fungal çoğalmayı belirgin şekilde azalttığı görülmüştür. PHMB ile tedavi edilen gözlerin %58'inde çoğalma olmazken, plasebo ile tedavi edilen gözlerde bu oran %17 olarak bildirilmiştir (47). Fungal keratitlerin tedavisinde gümüş sülfadiazinin %1 lik pomadı mikonazolün % 1 lik pomadı ile karşılaştırılmış ve başarı oranının ilkinde daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (49). Buna karşılık, Panda ve ark. deneysel A. fumigatus keratiti tedavisinde % 0.02 PHMB in orta derecede etkinlik gösterdiğini, %1'lik PI un ise hiç etkin olmadığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, natamisinle tedavi edilen korneaların daha kısa sürede iyileştiği ve hiç perforasyon gelişmediği, buna karşılık PHMB ile bir, PI ile üç korneada perforasyon geliştiği bildirilmiştir.(50) Sonuç: Fungal Enfeksiyonların Tedavisinde Genel Prensipler Keratit olgularında tedavi öncesinde direkt yayma yapılması, filamentöz olanlarda %5 topikal natamisin başlanması, etkinliğini arttırmak amacıyla debridman yapılması en uygun yaklaşımdır. Yanıt alınamayan olgularda tedaviye amfoterisin-B veya %1 flusitosin-B eklenmelidir. Subkonjonktival uygulama gerektiren şiddetli olgularda oküler yüzeye en az toksik olan mikonazol (5-10 mg) tercih edilmelidir. Göz içi penetrasyon olan olgularda Amfoterisin-B (5-30 mg/mL), sistemik uygulama gerektiren olgularda ise geniş spektrumlu ketokonazol veya ön kamara ve kornea penetrasyonu fazla olan flukonazol tercih edilmelidir. Tedaviye yanıt alınamayan olgularda mikst enfeksiyon, reenfeksiyon veya toksisite düşünülmeli, tedaviye 24 saat ara verilerek yeniden örnek alınmalıdır (51). Dirençli olgularda, geniş spektrumu ve uygun terapötik düzey sağlayabilme özelliği nedeniyle voklosporin tercih edilmelidir (35,36). Yine de, fungal keratitlerin tedavisi bakteriyel olanlar kadar başarılı değildir ve maksimum medikal tedaviye rağmen cerrahi yaklaşım gerekebilmektedir. Fungal endoftalmi düşünülen olgularda, vitreusa geçişi yeterli olmasa bile sistemik tedavi mutlaka uygulanmalıdır. Candida enfeksiyonlarında parenteral Amfoterisin-B, oral flukonazol ve vorikonazol en çok kullanılmaktadır. İntravitreal olarak ise 5-10 ^ amfoterisin-B en çok uygulanan ve önerilen tedavi şeklidir. Vorikonazolün de intravitreal olarak kullanımı mümkündür (52). Yeni bir çalışmada ise erken vitrektomi uygulamasının intraoküler Candida enfeksiyonlarına bağlı komplikasyon oranını azalttığı bildirilmiştir (53). Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|