Seconde Circulaire Programme prévisionnel Organisation

FORMULAIRE INDIVIDUEL D’INSCRIPTION

JOxMag 2003 / 26-28 mars 2003

à l’Abbaye de FONTEVRAUD (49590)-FRANCE

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formulaire à retourner IMPERATIVEMENT avant le 14/03/2003 à :

JOxMag 2003 Secrétariat, D.Aupetit.Ochin

LMOV/CNRS, Bat Fermat 45 av, Etats-Unis, 78035 Versailles France

TEL [phone] - FAX [phone]

e-mail : [e-mail]
Mr/Mme/Mlle

Nom – Prénom : ................................................................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE :

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Ville :.......................................................................CP:.....................................

Tel :..................................................................................................................... Fax :....................................................................................................................

Email :................................................................................................................

 FRAIS D’INSCRIPTION ⁽¹⁾  (TTC) :

[ ] FORFAIT⁽²⁾ Permanent / Chambre simple (350 €) ................................€

[ ] FORFAIT⁽²⁾ Permanent / Chambre double (325 €) ................................€

[ ] FORFAIT⁽²⁾ Etudiant ⁽³⁾ / Chambre simple (150 €) ................................€

[ ] FORFAIT⁽²⁾ Etudiant ⁽³⁾ / Chambre double (125 €) ................................€

TOTAL ................................€
 MODALITES DE PAIEMENT (par ordre de préférence)
[ ] « Bon de commande » à envoyer au secrétariat de JOxMag 2003

[ ] Carte de crédit (uniquement VISA, MASTER ou EUROCARD) en retournant l’autorisation de paiement par carte ( page suivante) par courrier ou par fax au secrétariat de JOxMag 2003

[ ] Chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’Agent comptable du CNRS à adresser au secrétariat JOxMag 2003

[ ] Sur place
⁽¹⁾ Les frais d’inscriptions ne seront pas remboursés pour un désistement après le 19/03/02.

⁽²⁾ Les frais d’inscription calculés sur une base forfaitaire comprennent la pension complète du 26 mars (déjeuner inclus) au 28 mars (déjeuner inclus), le dîner de gala du jeudi 27 mars, les pauses, les droits d’entrée à l’Abbaye (obligatoires) et la fourniture du recueil des résumés.

⁽³⁾ Le tarif étudiant est appliqué dès lors qu’un permanent du même laboratoire est inscrit au plein tarif.

AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CREDIT

JoxMAG 2003

Nom du participant :………………………………………………………………………………

Somme à prélever :………………………………………EUR

Type Carte de Credit  :  VISA /  MASTER /  EUROCARD

Nom du titulaire de la carte :…………………………………………….

Numéro carte de crédit :…………………………………………………

Date d’expiration :………………………………………………………

Signature :…………………………………………… Date : …………………………………


Veuillez adresser cette autorisation par courrier ou par fax

au secrétariat JOxMag 2003

LMOV-CNRS

Bâtiment Fermat

45, Avenue des Etats-Unis

78035 VERSAILLES CEDEX

TEL [phone]

FAX [phone]

JOxMag2003 – 26/28 mars 2003 – Abbaye de FONTEVRAUD