Service pour la Promotion de l’Action Sociale

Service pour la Promotion de l’Action Sociale

Formulaire de demande

de carte Cezam (IRCOS) 2017
 Carte CEZAM loisirs 2017 :

NOM et prénom (ouvrant droit) : ……………………………………………………………..……………………

Appartenance :  Personnel actif ou retraité de l’Unistra et de l’UHA (8,00 €)

 Personnel actif ou retraité d’un établissement partenaire ¹ (12,00 €)

Adresse professionnelle à laquelle la carte sera adressée (ou adresse personnelle si vous êtes retraité) : ……………………………………..……………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………………………………. Email : ……………………………………………..

 Carte CEZAM ayant droit 2017 : (2 €)

Nom et prénom (enfant – conjoint(e)) : ……………………………………………………………..……………

Lien avec le titulaire de la carte CEZAM : …………………………………………………………………………
Cette carte est facultative et donc uniquement achetée par le salarié/agent qui le souhaite. Elle ne remplace en aucun cas la carte « familiale » (carte ouvrant droit) qui reste obligatoire pour utiliser le service CEZAM en Alsace. Afin d’éviter tout abus, elle n’est délivrée que sur présentation de la copie d’un justificatif² accompagné d’une photo de l’ayant droit titulaire de cette carte.
 Carte CEZAM Vie Pratique 2017 : (1 €)
Signature du demandeur :

PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :  Le présent formulaire, dûment complété et signé.  Un justificatif d’appartenance à l’établissement dont vous dépendez : photocopie d’une fiche de paie récente, de la carte professionnelle «  Mon Pass Campus » ou du contrat de travail.  (1) CNRS, INSERM, INSA, BNUS, ENGEES, Ecole d’Architecture.  (2) factures ou PACS ou livret de famille ou dernier avis d’imposition démontrant le lien avec l’ouvrant droit. } 1 photo récente de l’ouvrant droit (+ 1 photo de l’ayant droit le cas échéant) } 1 chèque du montant total (à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université de Strasbourg) Tout dossier incomplet sera retourné au demandeur

Votre dossier de demande est à remettre complet uniquement
par courrier interne ou dans l’urne située dans le hall central du SPACS, au 43 rue Goethe.

AUCUNE CARTE N’EST DELIVREE IMMEDIATEMENT.

ELLES VOUS SERONT TRANSMISES A COMPTER DE JANVIER.

www.spacs.unistra.fr