Sinusului frontal

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

Catedra de Otorinolaringologie


ABORDUL CHIRURGICAL

ÎN PATOLOGIA

SINUSULUI FRONTAL

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Traian ATAMAN

Doctorand: Dr. Arthur Emanuel WEISMAN

BUCUREŞTI

2006

Cuprins

Cap. I Introducere ……………………………………………………………………………2


Cap. II Repere anatomice în chirurgia sinusului frontal ……………………………..4


Cap. III Procedee şi tehnici în chirurgia sinusului frontal – clasificare ……………8


Cap. IV Studiu clinico – statistic (1986 – 2005) ………………………………………..9


Cap. V Concluzii ………………………………………………………………………………..21


Cap. VI Bibliografie selectivă ……………………………………………………………….26
Cap. I Introducere

Lucrarea de faţă îşi propune un studiu asupra tratamentului chirurgical în patologia sinusului frontal, prezentând procedeele chirurgicale externe, intranazale şi combinate, beneficiile şi limitele acestora, adaptate fiecărei entităţi patologice ce priveşte sinusul frontal.

Scopul acestei lucrări este multiplu:

• 
  actualizarea informaţiilor cu privire la anatomia şi fiziologia sinusului frontal, punând accent pe terminologia anatomică actuală, controversată şi în continuă evoluţie, mai ales în ceea ce priveşte recesul frontal şi celularitatea acestuia.
  
• 
  trecerea în revistă a patologiei complexe a sinusului frontal, dar mai ales a evoluţiei procedeelor chirurgicale, adaptate acesteia.
  
• 
  stabilirea beneficiilor şi limitelor fiecărui procedeu chirurgical, bazată pe studiul clinico-statistic efectuat în IFACF-ORL Bucureşti pe o perioadă de 20 de ani (1986-2005), dar şi pe informaţiile multiple şi variate, furnizate de literatura de specialitate.
  
• 
  încercarea de a realiza un aspect unitar şi actualizat cu privire la modalităţile de abord chirurgical, adaptate patologiei sinusului frontal.
  

Problematica abordului chirurgical în patologia sinusului frontal rămâne şi în momentul de faţă complexă şi variată.

Sinusul frontal reprezintă probabil cea mai dificilă zonă din rinologie, în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical şi rezultatele favorabile pe termen lung. [15,40,45]

Există multe procedee chirurgicale destinate patologiei cronice a sinusului frontal şi numeroase discuţii şi controverse care le sunt asociate. [31,47,69,80]

Evaluarea preoperatorie a pacientului a fost mult îmbunătăţită prin introducerea pe scară largă a tomografiei computerizate, a imagisticii prin rezonanţă magnetică şi a examenului endoscopic nazal, acesta din urmă evaluând în special complexul ostiomeatal, o zonă „trigger” a patologiei inflamatorii a sinusului frontal. [6,65,74]
La ora actuală este în plină dezvoltare chirurgia endoscopică rinosinusală asistată de computer (computer assisted surgery). Cu ajutorul acestei tehnologii, putem compara direct anatomia intraoperatorie cu informaţiile imagistice preoperatorii. [26,27] După terminarea procesului de „recunoaştere”, chirurgul poate vedea în timp real poziţia instrumentului operator pe trei imagini CT (în cele 3 planuri), proiectate pe un monitor, alături de imaginea endoscopică „live” propriu-zisă. Această tehnologie, încă rară în România, îşi găseşte aplicabilitatea în chirurgia endoscopică a sinusului frontal. [62]

Principala alegere pe care o avem de făcut este între un procedeu chirurgical prin care să restabilim ventilaţia sinusală sau unul prin care să obliterăm şi deci să excludem sinusul frontal din circuit. [4,8]

În funcţie de patologie, de complicaţiile preoperatorii, dar şi de caracterul recidivant al afecţiunii, vom avea de ales deci între:

• 
  procedee ne-obliterative
  
  • 
    realizate prin abord extern –
    
    • 
      procedee trepanatorii (ex: procedeul Lynch)
      
    • 
      procedee osteoplastice (dar fără obliterare)
      
  • 
    realizate prin abord intranazal
    
    • 
      procedee endoscopice (la ora actuală de elecţie în patologia inflamatorie)
      
    • 
      procedee microscopice (Draf)
      
• 
  procedee obliterative – realizate prin abord extern, eventual folosind o tehnică osteoplastică.
  

Fiecare dintre aceste procedee au indicaţii, contraindicaţii, beneficii şi limite. Acestea vor fi detaliate în lucrare.

În cazul în care peretele anterior al sinusului frontal este distrus (fie printr-un traumatism, fie prin evoluţia locală a unui proces inflamator sau tumoral), se impune reconstrucţia acestuia. La începutul anilor 1980, în IFACF-ORL a fost iniţiat un procedeu reconstructiv folosind materiale alloplastice de tip dacron sau teflon. [8] La ora actuală, în chirurgia reconstructivă a sinusului frontal se pot folosi materiale diverse (implante de titan, ciment de hidroxiapatită etc). [31,54,55]
Datorită localizării sinusului frontal, a patologiei sale diverse, a învecinării acestuia cu structuri anatomice importante (ţesut cerebral, orbită), subliniez importanţa colaborării interdisciplinare între medicul specialist ORL, chirurgul maxilo-facial, neurochirurg, oftalmolog, chirurgul plastician, oncolog, radiolog şi nu în cele din urmă, anatomopatolog.

***

Cap. II Repere anatomice în chirurgia sinusului frontal

Date de anatomie descriptivă
Sinusurile frontale sunt situate deasupra foselor nazale şi orbitelor. Sinusurile frontale au formă de piramidă triunghiulară, cu patru feţe: anterioară (cutanată), posterioară (cerebrală), inferioară (orbito-nazală), medială (intersinusală).

Peretele anterior, cutanat este convex anterior, în special la nivelul arcadei sprâncenoase. Se proiectează, la nivel frontal, sub forma unei suprafeţe triunghiulare. Este cel mai gros şi rezistent perete al sinusului frontal, având o grosime de 3-5 mm.

Peretele posterior al sinusului frontal este o lamă de os compact, subţire şi fragilă, cu o grosime de 1-2 mm. şi este format din două segmente: un segment vertical, antero-superior şi unul orizontal, postero-inferior. Vine în contact cu dura mater frontală.

Peretele inferior este format din două segmente: extern (orbitar) şi intern (etmoido-nazal). Are raporturi importante cu orbita.

Peretele medial (septul intersinusal) separă cele două sinusuri frontale. Este deseori deviat de la linia mediană. [2,15,30]
„Canalul” nazofrontal asigură drenajul şi ventilaţia sinusului frontal, menţinând comunicarea dintre acesta şi fosa nazală corespunzătoare. Cel mai frecvent, acest canal este turtit, neregulat, tortuos, comprimat de celulele etmoidale. Termenul de „canal” nazofrontal este impropriu. [70]

Date de anatomie endoscopică
Celula agger nasi este localizată anterior şi superior de inserţia cornetului mijlociu. Bula etmoidală este cea mai mare şi constantă celulă a complexului etmoidal anterior. Recesul suprabular şi retrobular reprezintă sinusul lateral. Recesul suprabular se poate extinde în recesul retrobular dacă peretele posterior al lamelei bulare nu vine în contact cu lamela bazală a cornetului mijlociu. Anterior, sinusul lateral este separat de recesul frontal numai atunci când lamela bulară atinge baza craniului, altfel recesul suprabular se deschide în recesul frontal. Hiatusul semilunar este situat între marginea posterioară a procesului uncinat şi faţa anterioară a bulei etmoidale. Infundibulul etmoidal este mărginit medial de procesul uncinat şi lateral de lamina papiracee, la capătul său anterior terminându-se în fund de sac. Relaţia dintre infudibulul etmoidal şi recesul frontal depinde de procesul uncinat. Astfel, dacă procesul uncinat se încurbează lateral şi se inseră pe lamina papiracee, infundibulul etmoidal devine superior reces terminal. Dacă procesul uncinat ajunge la baza craniului sau se îndreaptă medial spre cornetul mijlociu, infundibulul etmoidal are legătură directă cu recesul frontal. [11,20,29]
Recesul frontal este cea mai complicată structură a complexului etmoidal anterior, fiind porţiunea antero-superioară a acestuia. Sinusul frontal drenează în recesul frontal. Îngustarea dinspre anterior poate apărea atunci când există o hiperpneumatizare a celulei agger nasi. Din acest motiv, recesul frontal poate căpăta un aspect tubular (pe secţiune sagitală), acesta fiind motivul pentru care unii autori folosesc termenul, incorect anatomic, de „canal nazofrontal”. [47,51,70]

În 1941 şi 1946, van Alyea a studiat celulele recesului frontal pe 247 de disecţii ale peretelui nazal lateral. El a descris câteva celule etmoidale anterioare care pneumatizează această regiune şi a avertizat asupra faptului că ele pot obstrua recesul frontal, conducând astfel la apariţia sinuzitei frontale. De asemenea, neîndepărtarea lor completă în timpul actului chirurgical poate duce la recurenţa bolii. [75]

Celulele frontale se împart în 4 categorii, fiind întotdeauna în legătură cu celula agger nasi. Bent şi col. au arătat rolul lor în obstrucţia recesului frontal.

Celulele recesului frontal	Descriere
Celula agger nasi	cea mai anterioară celulă etmoidală vizibilă ca o denivelare la nivelul peretelui lateral nazal, anterior de inserţia cornetului mijlociu se vizualizează pe CT (secţiuni sagitale şi coronale)
Celula frontală tip I	este o celulă etmoidală anterioară unică, situată superior de celula agger nasi peretele său posterior nu face parte din baza craniului se vizualizează pe CT (secţiuni sagitale şi coronale)
Celula frontală tip II	un grup de 2 sau mai multe celule etmoidale anterioare situate deasupra celulei agger nasi peretele lor posterior nu face parte din baza craniului se vizualizează pe CT (secţiuni sagitale şi coronale)
Celula frontală tip III	o celulă etmoidală anterioară unică, mare, situată deasupra celulei agger nasi îşi are originea în recesul frontal şi pneumatizează de-a lungul feţei interne a peretelui anterior al SF se extinde în SF propriu-zis; peretele său superior vine în contact cu peretele anterior al SF (vizibil pe CT în secţiune sagitală) peretele său posterior nu face parte din baza craniului se vizualizează pe CT (secţiuni sagitale şi coronale)
Celula frontală tip IV	este o celulă aparent izolată în SF propriu-zis şi deasupra celulei agger nasi „bulă de aer” (CT secţiune coronală) „balon pe sârmă” (CT secţiune sagitală) marginea sa anterioară/inferioară vine în contact cu peretele anterior al SF sau cu peretele inferior al SF peretele său posterior nu este peretele posterior al SF pentru a fi identificată sunt necesare secţiuni sagitale şi coronale pe CT
Celula etmoidală supraorbitară	celulă etmoidală cu originea în recesul frontal care se extinde deasupra orbitei unică sau multiplă prezenţa sa poate mima un SF septat se deschide în porţiunea laterală a recesului frontal; deschiderea sa este situată lateral şi posterior de ostiumul propriu-zis al SF pentru a fi identificată sunt necesare secţiuni axiale şi coronale pe CT
Celula bulară frontală	este o celulă etmoidală situată deasupra bulei etmoidale pneumatizează de-a lungul bazei craniului în SF peretele său posterior este baza craniului (peretele posterior al SF) este localizată în spatele tractului de pneumatizare a SF poate reprezenta o pneumatizare a peretelui anterior al bulei etmoidale (lamela bulară) poate duce la o convexitate la nivelul peretelui inferior al SF se vede bine pe CT (secţiune sagitală)
Celula suprabulară	este o celulă etmoidală situată deasupra bulei etmoidale peretele său superior este baza craniului marginea sa anterioară nu se extinde în SF poate reprezenta o pneumatizare a peretelui anterior al bulei etmoidale (lamela bulară) se vede bine pe CT (secţiune sagitală) seamănă cu recesul suprabular (diferenţierea ei de recesul suprabular nu se poate face numai prin CT)
Celula septală interfrontală	reprezintă pneumatizarea septului interfrontal drenează într-un reces frontal se asociază cu pneumatizarea cristei galli se vizualizează pe CT (secţiuni axiale şi coronale)
Recesul terminal	apare atunci când procesul uncinat se inseră lateral la nivel orbitar, inferior de ostiumul SF SF drenează direct în meatul mijlociu se vizualizează bine pe CT (secţiuni coronale)

Tabel 1 – Pneumatizarea frontală – definiţii / criterii (modificat după Lee)

Ataşarea superioară a procesului uncinat va determina tipul de drenaj al sinusului frontal. Astfel:

• 
  în aprox. 80 % din cazuri, procesul uncinat este ataşat de lamina papiracee, astfel încât infundibulul etmoidal se termină în fund de sac sub denumirea de reces terminal. În aceste cazuri, sinusul frontal drenează în spaţiul dintre procesul uncinat şi cornetul mijlociu;
  
• 
  în aprox. 20 % din cazuri, procesul uncinat se ataşează de tavanul etmoidal sau de cornetul mijlociu, astfel încât sinusul frontal drenează direct în infundibulul etmoidal.
  

Fig. 1 – Variante de ataşare a procesului uncinat

(A – lamina papiracee; B – tavanul etmoidal; C – cornetul mijlociu)

COMPLEXUL OSTIOMEATAL

La ora actuală nu există un consens cu privire la limitele complexului ostiomeatal (OMC). Astfel, OMC este mai degrabă o entitate funcţională a complexului etmoidal anterior şi reprezintă calea finală comună de drenaj şi ventilaţie a sinusului frontal, maxilar şi a celulelor etmoidale anterioare.

Fig. 2 – Complexul ostiomeatal (Levine, May)

În concluzie, complexul ostiomeatal cuprinde: agger nasi, meatul mediu, procesul uncinat, hiatusul semilunar, infundibulul etmoidal, bula etmoidală, recesul frontal, celulele etmoidale anterioare. [6,70]

În cadrul chirurgiei endoscopice rinosinusale, autorii americani descriu trei zone chirurgicale: [47]

• 
  zona A: complexul ostiomeatal (OMC), zona situată anterior de rădăcina cornetului mijlociu;
  
• 
  zona B: zona situată între complexul ostiomeatal şi peretele anterior al sinusului sfenoid;
  
• 
  zona C: sinusul sfenoid.
  

Fig. 3 – Zona A, vedere sagitală şi coronală

Chirurgia endoscopică a sinusului frontal se practică în zona A. Aceasta este cea mai îngustă dintre zone şi are pereţii osoşi cei mai subţiri. Tavanul zonei A este reprezentat de tavanul sinusului etmoidal, separând etmoidul de fosa cerebrală anterioară printr-o lamă osoasă subţire. În cursul intervenţiilor chirurgicale endoscopice în această zonă, pot fi lezate uşor: orbita, canalul nazolacrimal şi artera etmoidală anterioară. [47]

***

Cap. III Procedee şi tehnici în chirurgia sinusului frontal

- clasificare -

• 
  Chirurgia externă, clasică
  
  • 
    Variante de abord extern
    
    • 
      Procedee trepanatorii (trepanarea unuia sau mai multor pereţi ai sinusului)
      
      • 
        Trepanopuncţia Bock
        
      • 
        Minitrepanarea sinusului frontal
        
      • 
        Jansen, Jaques-Durand, Killian, Kuhnt-Riedel, Claus-Matis, Ogston-Luc, Ledoux, Ogston-Taptas I şi II, Lynch (fronto-etmoidectomia externă), Neal-Lake, Sewall-Boyden
        
    • 
      Procedee osteoplastice (voletizarea peretelui anterior sinusal)
      
  • 
    Chirurgia obliterativă (excluderea sinusului frontal cu diferite materiale: autogrefe, homogrefe, materiale sintetice)
    
  • 
    Chirurgia reconstructivă (reconstrucţia peretelui anterior sinusal folosind diferite materiale sintetice)
    

• 
  Chirurgia endonazală
  
  • 
    Procedee endonazale clasice
    
    • 
      Vacher-Good, Halle, Mosher
      
  • 
    Procedee endoscopice (ANF – abord nazofrontal, după May şi Schaitkin; SFE – sinusotomie frontală endoscopică; FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery)
    
    • 
      ANF 1 (etmoidectomie anterioară, cu drenajul recesului frontal)
      
    • 
      ANF 2 („uncapping the egg”, Stammberger, 1995) (îndepărtarea celulelor recesului frontal)
      
    • 
      ANF 3 (îndepărtarea peretelui inferior sinusal, între septul nazal şi lamina papiracee)
      
    • 
      ANF 4 (realizarea unei căi comune de drenaj pentru ambele sinusuri frontale, prin îndepărtarea pereţilor inferiori, a septului interfrontal şi a porţiunii superioare din septul nazal)
      
    • 
      FSRP (Frontal Sinus Rescue Procedure – Procedeul de „salvare” a sinusului frontal – refacerea drenajului sinusal folosind un lambou mucoperiostal pentru a menţine deschis ostiumul frontal).
      
    • 
      Chirurgia endoscopică asistată de computer (sisteme de navigaţie)
      
  • 
    Procedee microscopice (W. Draf)
    
    • 
      Draf I („abordul recesului frontal”, „drenajul simplu” – echivalent cu ANF 1)
      
    • 
      Draf II A („drenajul extins” – echivalent cu ANF 2)
      
    • 
      Draf II B („drenajul extins – echivalent cu ANF 3)
      
    • 
      Draf III („drenajul median” – echivalent cu ANF 4)
      

• 
  Chirurgia prin abord combinat
  
  • 
    SFE + trepanare
    
  • 
    RFS (Rhino-Frontal Sinuseptotomy, Sinuseptotomia rinofrontală, Stennert, 2001)
    
    • 
      ANF 4 + procedeu extern trepanator
      
  • 
    SFE + procedeu extern osteoplastic
    
    • 
      „Marsupializarea sinusului frontal” (ANF 4 + procedeu extern osteoplastic)
      
  • 
    Sinusotomia frontală externă minimală, sub ghidaj endoscopic
    

Cap. IV Studiu clinico-statistic
Material
Am studiat problematica complexă a patologiei sinusului frontal pe un lot de 138 de pacienţi, care s-au adresat IFACF-ORL Bucureşti şi care au suferit intervenţii chirurgicale ce au vizat sinusul frontal. Pentru a evidenţia varietatea procedeelor chirurgicale aplicate, am urmărit atât intervenţiile chirurgicale clasice, externe, cât şi intervenţiile endoscopice, începute în clinica noastră (pentru sinusul frontal) în anul 2001.
Metodă
Metoda folosită a fost cea clinico-statistică. Am analizat retrospectiv intervenţiile chirurgicale efectuate la pacienţii cu o patologie a sinusului frontal, pe o perioadă de 20 de ani, între 1986 şi 2005. Se observă că cei mai mulţi pacienţi sunt cuprinşi în intervalul 2001-2005. Cauzele pot fi: introducerea în clinică a chirurgiei endoscopice rinosinusale, o mai bună evaluare imagistică preoperatorie (mulţi pacienţi cu examen CT preoperator), o adresabilitate mai bună a pacienţilor în ultimii ani, precum şi dezvoltarea serviciilor de sănătate.

Grafic 1 - Numărul total al pacienţilor luaţi în studiu (n)

Din cazuistica luată în studiu reiese că sexul masculin este mai frecvent afectat de o patologie la nivelul sinusului frontal. Aproximativ 2/3 din pacienţi au fost de sex masculin.

Vârsta medie a pacienţilor de sex feminin a fost cu aproximativ 10 ani mai mare decât cea a pacienţilor de sex masculin. De asemenea, putem observa că patologia sinusului frontal cuprinde aproape toate grupele de vârstă, evident fără copiii mici, ale căror sinusuri frontale nu sunt dezvoltate încă.

Sex	Vârsta medie (ani)	Vârsta minimă (ani)	Vârsta maximă (ani)	DS (deviaţia standard)
Masculin	41,2	14	74	15,3
Feminin	50,6	24	72	11,5

Grafic 2 – Repartiţia pacienţilor în funcţie de sex (număr pacienţi / %)

Grafic 3 - Vârsta medie a pacienţilor (ani)

Pacienţii s-au încadrat în toate categoriile profesionale şi au provenit şi din mediul urban, dar şi din cel rural. Observăm o mai bună adresabilitate a pacienţilor din mediul urban (aproximativ 2/3, incluzând şi oraşul Bucureşti). Nu trebuie să ignorăm faptul că patologia sinusală, deci şi cea de la nivelul sinusului frontal poate apărea mai frecvent la pacienţii proveniţi din mediul urban, datorită poluării excesive, dar şi datorită stilului de viaţă diferit faţă de mediul rural.

Grafic 4 - Ocupaţia pacienţilor (număr pacienţi / %)

Grafic 5 – Mediul de provenienţă al pacienţilor (număr pacienţi / %)

Numărul mediu al zilelor de spitalizare pentru întregul lot a fost de 14,6 zile. Pentru sinusul frontal, intervenţiile chirurgicale endoscopice au început în clinica noastră în anul 2001, fiind operaţi endoscopic numai pacienţi cu sinuzită frontală sau mucocel frontal.

Pacienţii cu osteom frontal, traumatisme şi tumori maligne au fost operaţi prin procedee clasice, externe.

Se observă că pacienţii cu sinuzită frontală operaţi clasic au stat în spital în medie 18 zile, iar cei operaţi endoscopic numai 7,5 zile. Pacienţii cu mucocel frontal operaţi clasic au fost internaţi în medie 14,3 zile, iar cei operaţi endoscopic numai 8 zile.

Durata medie de spitalizare a pacienţilor operaţi endoscopic este în medie de 2 ori mai mică decât cea a pacienţilor operaţi clasic (2001-2005; pacienţi cu sinuzită / mucocel frontal).

Grafic 6 - Numărul mediu al zilelor de spitalizare (zile) (DS: 11,5 zile)

Grafic 7 - Numărul mediu al zilelor de spitalizare, în funcţie de procedeul chirurgical aplicat (extern vs. endoscopic) în cazul sinuzitei / mucocelului frontal (2001 – 2005) (zile)