T. C. İStanbul küLTÜR ÜNİversitesi

T.C.

İSTANBUL KÜLTÜR ÜNİVERSİTESİ

BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU

Etik Kurul izni alınmadan araştırmanıza ve/veya veri toplamaya başlamayınız. Tam komite değerlendirmesi (Seviye III inceleme) gereken araştırmalarda inceleme süresi 8 haftaya kadar uzayabilmektedir. Lütfen başvurunuzun zamanlamasını Etik Kurulun düzeltme isteme olasılığını da göz önünde bulundurarak yapınız. Bu formu doldururken emin olamadığınız konularda lütfen Etik Kurul sekretaryasına danışınız.

Başvuru Şekli: ☐ İlk Başvuru ☐ Yenileme ☐ Düzeltme

1. 
   YÖNETİM BİLGİLERİ
   

1. 
   Projenin Adı:
   

2. 
   Araştırmanın Yürütücüsü (sorumlu araştırmacı)
   

Adı Soyadı:	Unvanı:
Kurum: ☐ İstanbul Kültür Üniversitesi ☐ Diğer:
Bölüm:	Fakülte:
Görevi: ☐ Öğretim Üyesi ☐ Personel ☐ Diğer:
İş telefonu	Cep telefonu
E-posta adresi
Adres

3. 
   Yardımcı Araştırmacılar
   

Adı Soyadı:	Kurum:	Fakülte/Bölüm:	İletişim bilgileri:

Eğer proje yürütücüsü aynı zamanda araştırmanın koordinatörü değilse, araştırma koordinatörünün unvanı, adı, soyadı ve kurumunu belirtiniz

4. 
   Araştırmanın statüsü
   

☐ Lisans Projesi

☐ Yüksek Lisans Tezi

☐ Doktora Tezi

☐ Uzmanlık Tezi

☐ Bireysel Araştırma Projesi

☐ Diğer: (Lütfen belirtiniz)

5. 
   Destek Bilgisi
   

Bu araştırma bir kuruluş tarafından destekleniyor mu?

☐ Hayır

☐ Evet

Destek veren kuruluş / kurum:

Destek miktarı ve numarası:

☐ Talep edilen etik kurul izni TÜBİTAK’a yapılacak destek başvurusu için gereklidir.

2. 
   ARAŞTIRMANIN TASARIMI, YÖNTEM VE PROSEDÜRLERİ
   

1. 
   Araştırmanın alanı (Lütfen uygun olan tüm kutuları işaretleyiniz)
   

☐ Eğitim bilimleri ☐ Mikrobiyoloji

☐ Fen bilimleri ☐ Moleküler Biyoloji ve Genetik

☐ Biyomedikal ☐ Fizyoloji

☐ Mühendislik ☐ Tıp

☐ Hemşirelik ☐ Fizyoterapi, rehabilitasyon

☐ Diğer: (Lütfen belirtiniz)

2. 
   Araştırmanın türü (Lütfen uygun olan tüm kutuları işaretleyiniz)
   

Prospektif

☐ Aktif veri toplanması (insana ait biyolojik materyal veya biyomedikal veriler hariç)*

☐ İnsana ait biyolojik materyal veya biyomedikal verilerin aktif toplanması

Retrospektif

☐ Mevcut verilerin kullanımı (insana ait biyolojik materyal hariç)

☐ İnsana ait mevcut biyolojik materyallerin kullanımı

*biyolojik, klinik, tıbbi veya antropometrik verileri içerir

3. 
   Araştırmanın amacı (Lütfen araştırmanın amacını açık bir dille özetleyiniz)
   

4. 
   Araştırmada uygulanacak yaklaşım ve yöntemler (Lütfen toplanacak verileri ve hangi araçlar ile toplanacağını belirtiniz)**
   

**Çalışmada kullanılacak her türlü anket, görüşme, mülakat, odak grup taslağı bu başvuru formuna eklenmelidir Etik kurul, incelemenin bir parçası olarak bu materyalleri gözden geçirecektir

5. 
   Araştırmanın planlanan süresi
   

Planlanan başlangıç tarihi:

Planlanan bitiş tarihi:

6. 
   Araştırmanın yapılacağı yerler Çalışmanın uygulama yeri/yerlerini belirtiniz. Gözlemsel çalışmalar için mümkün olduğu kadar tanımlayıcı bilgi veriniz. (Örnek kafeterya, kongre binası, kütüphane, vb.)
   

7. 
   Araştırmanın eğer varsa potensiyel risklerini niteliği ve derecesiyle birlikte açıklayınız. Araştırmanın olgular açısından oluşturacağı risklerin tamamı aydınlatılmış onam formunda da yer almalıdır
   

3. 
   OLGULAR / KATILIMCILAR VE ÖRNEKLEME
   

1. 
   Çalışmanız olgular/ katılımcılara yönelik gözlem, görüşme veya girişimleri içeriyor mu?
   

☐ Hayır

☐ Evet

Örneklem büyüklüğü:

2. 
   Lütfen araştırma örneklemini tanımlayan kategorileri işaretleyiniz (Lütfen uygun olan tüm kutuları işaretleyiniz)
   

☐ Sağlıklı erişkin gönüllüler

☐ 18 yaşının altında çocuklar

☐ Araştırma grubunun çalışanları

☐ İstanbul Kültür Üniversitesi öğrencileri

☐ İstanbul Kültür Üniversitesi çalışanları

☐ Zihinsel özürlü kimseler

☐ Fiziksel özürlü kimseler

☐ Hamile veya emziren kadınlar

☐ Mahkumlar, tutuklular ve gözaltında bulunan kimseler

☐ Yabancı ülke vatandaşları

☐ Türkçe okuma, konuşma ve anlaması olmayan kimseler

☐ Okuryazar olmayanlar veya okuryazarlığı kısıtlı olanlar

☐ Belli bir sağlık sorunu bulunanlar

☐ Yukarıda belirtilmeyen diğer kategoriler (lütfen açıklayınız):

3. 
   Örnek populasyon bilgileri
   

Yaş aralığı:

Cinsiyet:

4. 
   Olgular ve örneklem
   
   1. 
      Olgular çalışmaya nasıl dahil edilecekler? Olgulara çalışmaya katılmalarından dolayı herhangi bir teşvik verilecek mi?
      

2. 
   Örnek seçim ve dışlama kriterlerini tanımlayınız
   

Olguların araştırmaya dahil edilme kriteri:

Olguların araştırmaya dahil edilmeme kriteri

3. 
   Olguların/gönüllülerin araştırmanın belirli aşamalarında uygulayacakları işlemler/görevler varsa tanımlayınız
   

4. 
   GİZLİLİK VE MAHREMİYET
   

1. 
   Araştırmacılar aşağıdaki listede verilmiş olan kişisel bilgiler/ kimlik bilgilerinden herhangi birini toplayacak ya da bu bilgilere erişebilecek midir? (Lütfen geçerli seçeneklerin TÜMÜNÜ işaretleyiniz.)
   

☐ İsim

☐ Doğum Tarihi

☐ Posta veya Elektronik Adresi

☐ Telefon veya Faks Numarası

☐ TC Kimlik Numarası

☐ Sağlık Kayıtları

☐ Ehliyet, Ruhsat veya Taşıt Plakası

☐ Biyometrik Kimlik Tanımlayıcılar (Parmak izi, iris/retina deseni, vb)

☐ Fotoğraf/Görüntüler/Ses Kayıtları

☐ İmza, el yazısı örnekleri

☐ Yukarıda belirtilmeyen diğer kişisel bilgiler (Açıklayınız):

☐ Araştırma Ekibinden hiç kimsenin hiç bir kişisel bilgiye erişimi olmayacaktır.

2. 
   Yukarıda belirttiğiniz tanımlayıcı bilgilere neden ihtiyacınız olduğunu her biri için ayrı ayrı ve detaylı olarak açıklayınız
   

3. 
   Bilginin nasıl saklanacağını ve gizliliğinin nasıl sağlanacağını, bilgiyi saklayacağınız/depolayacağınız yöntemleri de içerecek şekilde tarif ediniz. Uygun seçeneklerin TÜMÜNÜ işaretleyiniz
   

1. 
   Araştırma verileri nasıl kayıt altına alınacak?
   

☐ Veri Girişi Tablosu

☐ Bilgisayar

☐ Veritabanı

☐ Diğer (Belirtiniz):

2. 
   Veriler nasıl depolanacak?
   

☐ Bilgisayar

☐ Kilitli Dosya Dolabı

☐ Kilitli Ofis

☐ Diğer (Belirtiniz):

3. 
   Hasta mahremiyeti nasıl korunacak?
   

☐ Kodlama Sistemi

☐ Veri/Numunelere sınırlı erişim

☐ Şifre Korumalı

4. 
   Olgulara ait kimlik bilgilerine / kişisel tanımlayıcı bilgilere kimlerin erişim hakkı olacağını yazınız. Yetkisi olmayan kişilerin kimlik tanımlayıcı verilere erişimini engellemek için alınan önlemleri detaylı olarak açıklayınız
   

5. 
   Araştırma tamamlandıktan sonra olgulara ait kimlik bilgileri ile ne yapılacaktır? Eğer veriler yok edilecekse, lütfen bunun ne zaman ve ne şekilde yapılacağını tanımlayınız.
   

6. 
   Araştırma sonuçlarından yapılacak yayınlarda isim ya da diğer kişisel tanımlayıcılar kullanılacak mıdır?
   

☐ Hayır

☐ Evet

Hangileri ve neden? Açıklayınız

5. 
   ONAM PROSEDÜRÜ
   

Etik kurullarımız, araştırmanın risk içerdiği durumlarda aydınlatılmış yazılı onam istemektedir. Buna ek olarak, bebekler veya çocukların katılacağı çalışmalarda ebeveyn ya da kanuni temsilcisinin yazılı izin gerekmektedir.

Lütfen onam formunun bir örneğini başvuruya ekleyiniz

6. 
   ÇIKAR ÇATIŞMASI
   

Sizin ve / veya bu başvuruda tanımlanan proje ile bağlantısı olan diğer araştırmacılardan herhangi birisinin bu araştırma ile ilgili mevcut veya potansiyel çıkar çatışması var mıdır?

☐ Hayır

☐ Evet

Açıklayınız:

İMZALAR

Bu sayfa sorumlu araştırmacı tarafından imzalanacaktır

Başvuru formunda verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. Etik Kurul incelemesi ve onayı almadan bu çalışmada kullanılan prosedürler, formlar ya da protokollerde herhangi bir değişiklik yapmayacağımı taahhüt ederim. Araştırmacının Adı Soyadı: İmzası: Tarih:

ÖNEMLİ NOT

Lütfen bu formun bir kağıt kopyasını basarak imzalayınız. Etik kurul başvurunuzun değerlendirilmeye alınabilmesi için bu başvuru formunun yanı sıra sizden istenilen diğer belgelerin de eksiksiz olarak teslim edilmesi gereklidir. Araştırmacıların imzalı özgeçmişleri başvuruya eklenmelidir. Eksik başvurular değerlendirilmeye alınmayacaktır