T. C. İStanbul üNİversitesi

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
TEKNOLOJİ TRANSFER UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ MERKEZ LABORATUVARI (İSTANBUL MERLAB)
XRD TOZ BÖBREK TAŞI - ANALİZ İSTEK FORMU
İstanbul Üniversitesi Avcılar Kampüsü, 34320 Avcılar / İstanbul
Tel : [phone] web: ttm.istanbul.edu.tr
e-posta: [e-mail] facebook.com/istanbulTTM twitter.com/istanbulTTM
Kayıt No : Geliş Tarihi : / / 2014
Analiz Bedeli : 65 TL Bitiş Tarihi : / / 2014
MÜŞTERİ BİLGİLERİ	İstanbul Üniversitesi Teknoloji Transfer Uygulama ve Araştırma Merkezi, Merkez Laboratuvarı'na; Ekte sunulan .......... adet numunede aşağıda belirtilen analizlerin yapılarak sonuçlarının tarafıma bildirilmesini arz ederim.
	Tarih, Adı, Soyadı, İmza
	Böbrek Taşının Gönderildiği Hastane :
	Hasta Adı, Soyadı :
	Adres :
	Tel:			Fax: e-posta:
NUMUNE BİLGİLERİ	Örnek geri isteniyor mu ? ( ) Evet ( ) Hayır Sonuç Bildirimi : ( ) Elden ( ) Kargo ( ) Üniversite içi Kurye ( ) E-posta
GÜVENLİK BİLGİLERİ	Numunenin çevre, insan sağlığına, veya cihaza zararlı etkisi ( ) Vardır ( ) Yoktur Varsa, açıklayınız :
	Analizi talep edilen numune(ler) için gerekli tüm sağlık ve güvenlik bilgilerini bu formda belirttiğimi beyan ederim. Yetkili/Proje Yürütücüsü Ad, Soyad ve İmza:
Analizi Yapan:					Onaylayan:
Doç.Dr. Hasret DEMİRCAN YARDİBİ
/ / 2014 Tarihinde analiz sonucunu teslim aldım.(isim/imza) :

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

TEKNOLOJİ TRANSFER UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ MERKEZ LABORATUVARI (İSTANBUL MERLAB)

İstanbul Üniversitesi Avcılar Kampüsü, 34320 Avcılar / İstanbul

Tel : [phone] web: ttm.istanbul.edu.tr

e-posta: [e-mail] facebook.com/istanbulTTM twitter.com/istanbulTTM

XRD Toz Bönrek Taşı Numune Kabul Şartları
Numunenin MERLAB tarafından analize kabul edilebilmesi için aşağıdaki şartlara uygun olması gerekmektedir. Aksi durumda numunenin başvurusu MERLAB tarafından kabul edilemez.
1. Başvuru Formu iki nüsha halinde ve eksiksiz bir şekilde doldurulmalıdır.

2. Böbrektaşı Analizi için gönderilmesi gereken numune miktarı en az 5 mg olmalıdır.

3. Böbrektaşı laboratuvara ulaşmadan önce kan,irin..vb.vücut sıvılarından ve ameliyat kalıntılarından uzaklaştırılmış olmalıdır.

4. Böbrektaşı numuneleri; sağlık açısından uygun, ağzı kapaklı, plastik, şeffaf kap içerisinde gönderilmelidir.

5. Numuneler müşteri tarafından mutlaka kısa ve anlaşılır bir şekilde etiketlenmelidir. Numune ambalajları numuneyi açıklayacak bilgileri içeren etikete sahip olmalıdır.

6. Numunelerin varsa özel saklama koşulları MUTLAKA formda belirtilmelidir. Aksi durumlarda numunelerin muhafazasında özel tedbir alınmaz.

7. Numunenin MERLAB’a kabulüne kadar geçen süre zarfında taşınması, ambalajlanması ve muhafazası müşterinin sorumluluğundadır. Bu etkenlerden dolayı deney sonuçlarında oluşacak olumsuzluklardan MERLAB sorumlu tutulamaz.

8. Analiz numuneleri insan sağlığına ve çevreye zararlı olmamalıdır. Temas ve solunum yolu ile zehirlenmeye neden olabilecek numuneler analize kabul edilmemektedir. Şüpheli durumlarda mutlaka cihaz sorumlusu ile görüşülmelidir.

9. Başvuru formunun doldurulup imzalanmasıyla analizi talep eden kişi, analiz için gönderilen numunenin (varsa) insan sağlığına ve çevreye olan zararlı etkilerini beyan ettiğini, etmediği takdirde oluşacak uygunsuzluklardan sorumlu olacağını kabul eder.

10. Analiz ve hizmet ücretinin ödendiğine dair belge MERLAB’a ibraz edilmeden analize başlanmaz ve rapor düzenlenmez.

11. Analiz sonuçları en fazla 3 ay süre ile saklanır.

12. Müşterinin analiz sonuçlarına itirazıyla yapılan analiz tekrarlarında aynı sonuçların elde edilmesi durumunda müşteriden tam hizmet bedeli tahsil edilir. Analiz sonuçlarına itiraz süresi 3 iş günüdür.

13. Aksi belirtilmediği sürece numuneler, analiz sonuçları ile birlikte müşteriye gönderilir. Her türlü posta / kargo masrafı müşteriye aittir.

İ.Ü. Teknoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi adına Halk Bankası Beyazıt Şubesi Banka Bilgileri :

İban No : TR16 0001 2009 8200 0006 2005 18

Müşteri No : 21031920

Vergi Dairesi : Fatih

Vergi Numarası : 469 052 4644