EK-4a
İŞYERİ HEKİMLİĞİ ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ
İşyerinin :
Unvanı:
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
SGK Sicil No:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı: Çalışan sayısı:
İşyeri Hekiminin :
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK Sicil No:
Diploma Tarih ve No:
Belge Tarih ve No:
Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
İşyeri Hekimliği Yaptığı Diğer İşyerlerinin:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı:
Çalışan sayısı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
İşyeri Hekimliği Dışındaki Çalıştığı İşler/İşyerleri:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
Tarih
İşyeri Hekimi İ şveren/İşv. Vek.
İmza İmza - Kaşe
Belge No:
EK-4b
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ
İşyerinin :
Unvanı:
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
SGK Sicil No:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı: Toplam çalışan sayısı:
İş Güvenliği Uzmanının:
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK Sicil No:
Diploma Tarih ve No:
Belge Sınıfı-Tarih ve No:
Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
İş Güvenliği Uzmanlığı Yaptığı Diğer İşyerlerinin:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı:
Çalışan sayısı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
İş Güvenliği Uzmanlığı Dışındaki Çalıştığı İşler/İşyerleri:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
Tarih
İş Güvenliği Uzmanı İ şveren/İşv. Vek.
İmza İmza - Kaşe
Belge No:
EK-4c
DİĞER SAĞLIK PERSONELİ ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ
İşyerinin :
Unvanı:
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
SGK Sicil No:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı: Toplam çalışan sayısı:
Diğer Sağlık Personelinin :
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK Sicil No:
Diploma Tarih ve No:
Belge Tarih ve No:
Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):
Adresi:
Tel No: Faks No: E-posta:
Diğer Sağlık Personeli Olarak Hizmet Verdiği Diğer İşyerlerinin:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı:
Çalışan sayısı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
Diğer Sağlık Personeli Hizmeti Vermeden Çalıştığı İşler/İşyerleri:
(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)
Unvanı:
Adresi:
Faaliyet alanı:
SGK Sicil No:
Çalışma Süresi (Saat/Ay):
Tarih
Diğer Sağlık Personeli İşveren/İşv.Vek. İmza İmza – Kaşe
EK-5a
KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ
T.C.
……………………………………….
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak .............. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.
Birim Amiri
Adı Soyadı
İmza
İŞYERİ HEKİMİNİN
|
Adı ve Soyadı
|
|
T.C Kimlik Numarası
|
|
Sicil Numarası
|
|
Sertifika Tarihi
|
|
Sertifika Numarası
|
|
İletişim Bilgileri
(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)
|
|
İmza
|
|
ÇALIŞTIĞI KURUMUN
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
İŞYERİ HEKİMİ OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN
(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
SGK Sicil Numarası
|
|
Tehlike Sınıfı
|
|
Çalışan Sayısı
|
|
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)
|
|
EK-5b
KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ
T.C.
……………………………………….
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak .............. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.
Birim Amiri
Adı Soyadı
İmza
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANININ
|
Adı ve Soyadı
|
|
T.C. Kimlik Numarası
|
|
Sicil Numarası
|
|
Sertifika Sınıfı / Tarihi
|
|
Sertifika Numarası
|
|
Mesleği
|
|
İletişim Bilgileri
(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)
|
|
İmza
|
|
ÇALIŞTIĞI KURUMUN
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN
(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
SGK Sicil Numarası
|
|
Tehlike Sınıfı
|
|
Çalışan Sayısı
|
|
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)
|
|
EK-5c
KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ
T.C.
……………………………………….
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak .............. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.
Birim Amiri
Adı Soyadı
İmza
DİĞER SAĞLIK PERSONELİNİN
|
Adı ve Soyadı
|
|
T.C. Kimlik Numarası
|
|
Sicil Numarası
|
|
Sertifika Tarihi
|
|
Sertifika Numarası
|
|
Mesleği/Yaptığı görev
|
|
İletişim Bilgileri
(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)
|
|
İmza
|
|
ÇALIŞTIĞI KURUMUN
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
DİĞER SAĞLIK PERSONELİ OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN
(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)
|
Unvanı
|
|
Adresi
|
|
SGK Sicil Numarası
|
|
Tehlike Sınıfı
|
|
Çalışan Sayısı
|
|
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)
|
|
|
T.C.
TÜRKOĞLU KAYMAKAMLIĞI
İLÇE MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ
|
……………………………………………………………………..MÜDÜRLÜĞÜ
|
Doküman No:
|
Yürürlülük Tarihi :
|
Revizyon No:
|
Çalışan Temsilcisi Duyuru Formu
|
F 01
|
…/…/…
|
0
|
İlgili Mevzuat :
-
29.8.2013 Tarih ve 28750 sayılı Resmi Gazete de yayınlanan , İş Sağlığı Ve Güvenliği İle İlgili Çalışan Temsilcisinin Nitelikleri Ve Seçilme Usul Ve Esaslarına İlişkin Tebliğ
-
30/06/2012 tarih ve 28339 sayılı Resmi Gazete de yayınlanan, 6331 nolu İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu
|
SENDİKANIN
|
Adı
|
|
Üye Sayısı
|
|
Temsilcisinin
Adı ve Soyadı:
|
|
Kurumda atanacak çalışan temsilci sayısı :
|
Okulumuzda yürütülecek olan İş sağlığı ve güvenliği çalışması kapsamında, iş sağlığı ve güvenliği kurulunda görev alacak çalışan temsilcisi görevlendirilecektir.
İlgi tebliğ, Çalışan temsilcilerinin seçilme ve atanma koşulları başlığı altında 8.madde de belirtildiği şekliyle toplamda ……kişi asil ve……kişi yedek seçilecektir .Asil Seçilenler arasından da(temsilci sayısı 1 den fazla olursa) baş temsilci oylamayla seçilecektir. Bu kapsamda Form…. de belirtildiği sayıda asil ve yedek üye isimlerini …/…./20..… tarihi , saat ………. kadar okul müdürü/İşveren temsilcisine verilmesini rica ederim.
…../…./20…….
…………………..
İşveren Vekili
|
Form Açıklaması:
-
Bu formun kullanımı ile ilgili olarak Bakınız : İlgi Yönetmelik, Türkoğlu İlçe Mem İSG İç yönetmelik
-
Bu form işyerinde bulunan her sendikaya ayrı ayrı tebliğ edilecektir
|
|
T.C.
TÜRKOĞLU KAYMAKAMLIĞI
İLÇE MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ
|
……………………………………………………………………..MÜDÜRLÜĞÜ
|
Doküman No:
|
Yürürlülük Tarihi :
|
Revizyon No:
|
Sendika Temsilci Bildirimi Formu
|
F 02
|
…/…/…
|
0
|
İlgili Mevzuat :
-
29.8.2013 Tarih ve 28750 sayılı Resmi Gazete de yayınlanan , İş Sağlığı Ve Güvenliği İle İlgili Çalışan Temsilcisinin Nitelikleri Ve Seçilme Usul Ve Esaslarına İlişkin Tebliğ
-
30/06/2012 tarih ve 28339 sayılı Resmi Gazete de yayınlanan, 6331 nolu İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu
|
SENDİKANIN
|
Adı
|
|
Üye Sayısı
|
|
……………………………………………………………………..MÜDÜRLÜĞÜNE
Okulumuzda yürütülecek olan İş sağlığı ve güvenliği çalışması kapsamında, iş sağlığı ve güvenliği kurulunda görev alacak çalışan temsilcisi için aşağıda bilgileri yazan temsilcileri asil ve yedek olarak önermekteyiz. Gereğini bilgilerinize arz ederim.
…../……./20…….
…………………..
Sendika temsilcisi
-
S
|
Adı ve Soyadı
|
Görevi
|
İmza
|
1
|
|
Asil temsilci
|
|
2
|
|
Asil temsilci
|
|
3
|
|
Yedek Temsilci
|
|
4
|
|
Yedek Temsilci
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
Form Açıklaması:
-
Bu formun kullanımı ile ilgili olarak Bakınız : İlgi Yönetmelik, Türkoğlu İlçe Mem İSG İç yönetmelik
|
|
T.C.
TÜRKOĞLU KAYMAKAMLIĞI
İLÇE MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ
|
……………………………………………………………………..MÜDÜRLÜĞÜ
|
Doküman No:
|
Yürürlülük Tarihi :
|
Revizyon No:
|
Seçim Tutanağı
|
F 03
|
…/…/…
|
0
|
ÇALIŞAN TEMSİLCİSİ BELİRLEME VE BAŞTEMSİLCİ SEÇİMİNE DAİR TUTANAK
|
Toplam personel sayısı:
|
|
Atanacak Çalışan Temsilcisi Sayısı
|
|
Sendika ve üye sayıları
|
|
Sendik Adı
|
Üye Sayısı
|
|
Sendika Adı
|
Üye Sayısı
|
1
|
|
|
4
|
|
|
2
|
|
|
5
|
|
|
3
|
|
|
6
|
|
|
…../………./…………. tarih saat ……….. da yapılan temsilci atama ve baş temsilci seçme işleminde yukarıdaki asil üyeler arasında yapılan seçimle ………… …... ……oy alarak baş temsilci olarak belirlenmiştir.
İşbu tutanak …………….. tarihinde tanzim edilerek imza altına alınmıştır. Okulda ilan edilecektir.
…/10/2015
………………..
İşveren Vekili
S
|
Adı ve Soyadı
|
Görevi
|
Tebliğ Tarihi
|
İmza
|
1
|
|
İşveren Vekili
|
|
|
2
|
|
Seçim Kâtibi
|
|
|
3
|
|
Baş temsilci
|
|
|
4
|
|
Asil temsilci
|
|
|
5
|
|
Asil temsilci
|
|
|
6
|
|
1.yedek
|
|
|
7
|
|
2.yedek
|
|
|
8
|
|
3.yedek
|
|
|
|
Form Açıklaması:
-
Bu formun kullanımı ile ilgili olarak Bakınız : İlgi Yönetmelik, Türkoğlu İlçe Mem İSG İç yönetmelik
-
Bu form 2 nüsha düzenlenir. Bir nüsha işveren tarafından muhafaza edilir diğer nüsha Türkoğlu İlçe Mem İSGB na gönderilir.
|
Dostları ilə paylaş: | 
