Teaching Individuals with Developmental Delays: Basic Intervention Techniques Dr. O. Ivar Lovaas

CAPITOLUL 5

Manifestarile isterice excesive si comportamentul auto-mutilant

In capitolul 1, manifestarile isterice si comportamentul auto-mutilant sunt oferite ca exemple de excese comportamentale, intalnite adesea la persoanele suferind de autism. Asemenea comportamente imbraca mai multe forme, cum ar fi tipete, muscaturi, smulgerea parului, lovirea si aruncarea obiectelor. Manifestarile isterice pot fi directionate catre ceilalti, catre sine insusi (comportament auto-mutilant), sau combinate. Manifestari isterice extrem de puternice pot apare la scurt timp de la nastere, dar este mult mai probabil sa fie observate in cel de-al doilea an de viata, iar apoi, posibil, sa se intensifice in urmatorii cativa ani pana la a prezenta un pericol mortal. Pe masura ce copilul creste, el poate deveni periculos pentru cei care il ingrijesc sau pentru sine insusi, avand nevoie de institutionalizare, utilizarea constrangerilor fizice sau folosirea medicatiei de sedare. Este important de retinut ca manifestarile isterice sunt comune in copilarie si ca indivizi cu capacitate de dezvoltare tipica agreseaza pe tot parcursul vietii pe cei din jur si pe ei insisi, ajungand pana la stari de o mare magnitudine, putand sa ucida sau sa se sinucida. Modalitatile prin care manifestarile isterice si comportamentul auto-mutilant pot fi tinute sub control sutnt discutate pe parcursul acestui manual in detaliu, insa aici va prezentam cateva informatii de baza:

1. 
   Manifestarile isterice sunt declansate de un sentiment de frustrare. Aceasta frustrare apare adesea din cauza unei lipse de recompensare, ca atunci cand unui individ ii este refuzat accesul la mancarea preferata, programul de televiziune favorit, jucaria sau un loc unde sa stea sau sa doarma. Comportamentele auto-stimulative si rituale par sa aiba proprietati recompensante, si chiar si intreruperi de moment ale unor asemenea comportamente pot declansa manifestarile isterice. De exemplu, un individ poate dori sa manance numai cereale Cheerios avand o forma perfecta si simpla vedere a unui fulg care nu arata perfect poate declansa tipetele, ceea ce, la randul sau conduce la consecinta ca parintii sai isi petrec ore in sir sortand cerealele „imperfecte” din cutie. A fi servit de catre un chelner barbat in locul unei femei poate produce manifestari isterice si ii poate face pe parinti sa paraseasca restaurantul si, in viitor, sa se orienteze numai dupa restaurante cu servire feminina. A fi asezat intr-o masina care da inapoi pentru a intra sau a iesi din garaj poate cauza manifestari isterice extrem de puternice si ii poate forta pe parinti sa construiasca o alee circulara, pentru a evita mersul in marsalier. Schimbarea unui traseu catre un loc cunoscut, cum ar fi casa bunicilor poate duce la o asemenea explozie incat parintii sunt obligati sa se intoarca definitiv acasa. O persoana cu intarzieri de comportament poate simti o intarire prin simpla observare a firelor de praf plutind intr-o raza de soare, in sufragerie, si sa devina deprimata in zilele innorate. Parasirea unei activitati favorite, cum ar fi aceea de a alinia obiecte, pentru aceea de a merge la un profesor, este foarte probabil sa cauzeze un comportament exploziv. Data fiind marea bogatie de ritualuri auto-stimulative, precum si subtilitatea stimulilor recompensanti in cazul celor suferind de autism, adesea este foarte greu sa descoperim cu certitudine ascendenta manifestarilor isterice. Situatiile frustrante pot aparea si atunci cand adultii solicita ceva individului cu intarzieri de dezvoltare. Asa cum am explicat si in capitolul 4, persoanele cu intarzieri de dezvoltare nu reusesc sa inteleaga ceea ce un adult bine-intentionat reuseste cu usurinta sa transmita persoanelor cu dezvoltare tipica. Datorita acestui fapt, indivizii cu intarzieri de dezvoltare adesea nu reusesc sa indeplineasca o cerinta, iar aceste situatii devin frustrante. Ar insemna ca cineva sa reusesca sa reduca manifestarile isterice nemaiavand cerinte de la individ. Pe de alta parte, renuntand la toate cerintele, este foarte putin probabil ca aceea persoana va mai invata modalitati eficiente de depasire a starilor de frustrare. Capitolul 9 ilustreaza cum poate fi invatat un individ cu intarzieri de dezvoltare sa isi depaseasca situatiile frustrante si atrage atentia asupra modalitatii de folosire a diversilor intaritori, ca raspuns la alte comportamente, pentru a reusi, pe termen lung, suprimarea manifestarilor isterice.
   

Retineti, un individ are manifestri isterice pentru a castiga un anume control asupra mediului inconjurator. Predandu-i acestuia comportamente alternative care sa-l ajute sa isi controleze mediul inconjurator va duce la reducerea manifestrilor isterice sau ii va oferi posibilitati de inlocuire a acestor manifestari.

2. 
   Exista dovezi zdrobitoare ale faptului ca, oferindu-i unui individ atentie si dragoste ca urmare a manifestarilor sale isterice sau a comportamentului auto-distructiv, nu faceti altceva decat sa intariti si sa dezvoltati asemenea comportamente (Lovaas&Simmons, 1969). In literatura de specialitate, exprimarea dragostei si a atentiei, ca urmare directa a unui comportament, este cunoscuta sub denumirea de intaritor pozitiv. Furnizarea unor asemenea intaritori ca o consecinta a manifestarilor isterice sau a comportamentului auto-mutilant duce la asimilarea acestor comportamente.
   
3. 
   Comportamentele auto-mutilante si manifestrile isterice pot capata si mai multa forta, intarindu-se, daca aceste comportamente ii permit persoanei sa se sustraga de la cerinte (E.G.Carr, Newsom & Binkoff, 1980). De exemplu, multe persoane cu intarzieri de dezvoltare se opun participarii la o sesiune educationala. Daca profesorul cedeaza in fata obiectiilor elevului si ii permite acestuia sa parasesca aceasta situatie in timpul manifestarilor isterice, comportamentul isteric poate fi, in mod total inadecvat, intarit. In acest exemplu, manifestarile isterice servesc ca mecanism de evadare-evitare.In literatura de specialitate, intaritorii negativi de reactie sunt definiti spunand ca un comportament este intarit, daca duce la indepartarea unei situatii negative. In loc de a permite elevului sa paraseasca mediul educational ca o consecinta a manifestarilor sale isterice, ar trebui sa i se permita sa paraseasca acest mediu ca urmare a unui comportament adecvat, cum ar fi incetarea tipetelor. Pe masura ce experimentati aceasta tehnica, comportamentele adecvate sunt intarite in timp ce comportamentele isterice sunt reduse.
   
4. 
   Daca manifestarile isterice sunt intarite de atentia pe care persoana respectiva o primeste in timpul lor, atunci acestea se vor diminua daca persoana prezentand manifestari isterice va fi ignorata. In limbajul de specialitate, daca actionati constant si cu atentie ca si cum n-ati vedea si n-ati auzi manifestarile isterice, acest lucru duce la extinctia lor. Extinctia totala este adesea greu de atins, de catre profesor sau de catre elev, deoarece elevul va continua sa aiba manifestari isterice, prezentand adesea un varf (o explozie pre-extinctie), chiar inainte ca acest comportament sa inceapa sa dispara. In perioada in care lucrati la eliminarea manifestarilor isterice, protejati-va purtand o bluza cu maneci lungi, o pereche de jeansi mai grosi, o casca de baie (pentru a evita smulgerea parului) si o esarfa (pentru a va proteja gatul). Nu mai este nevoie sa spunem ca, in cadrul procesului de eliminare a manifestarilor isterice aveti nevoie de tot ajutorul membrilor echipei dumneavoastra de tratament.
   

Nu uitati ca exista numeroase moduri de a intari, in mod neadecvat, o manifestare isterica. Chiar si o atentie minora, cum ar fi o scurta privire adresata elevului in timpul manifestarilor sale isterice este suficienta pentru a mentine aceste manifestari. Experienta a mai aratat si faptul ca, daca un elev este restrictionat din punct de vedere fizic ca o consecinta a manifestarilor sale isterice, intensitatea acestora creste (Lovaas&Simmons, 1969). Practica de a tine copilul in timpul acestor manifestari poate avea aceleasi consecinte dezastruoase. Prin contrast, restrictionarea sau tinerea unui copil ca urmare a incetarii manifestarilor sale isterice poate duce la diminuarea acestora. Acesta se poate face prin inserarea gradata a unor „pauze” de comportament adecvat, din ce in ce mai lungi (a se vedea capitolul 9).

5. 
   Intreruperea (indepartarea de elev, sau izolarea elevului) se dovedeste adesea o modalitate eficienta de a controla manifestarile isterice, daca acestea sunt modelate sau mentinute de catre intaritori pozitivi, dar nu si daca aceste manifestari isterice constituie un mecanism de evadare-evitare pentru acel elev. In aceasta ultima situatie, intreruperea nu va face decat sa inrautateasca comportamentul isteric, functionand ca un intaritor negativ. In orice caz, extinctia (trecerea prin si ignorarea manifestarilor isterice) este eficienta in reducerea comportamentului isteric ce provine din asteptarea unei recompense sau incercarea de a evita o situatie.
   

Tratamentul la alegere este cel de a reduce manifestarile isterice in timp ce construim comportamente alternative pentru a inlocui aceste manifestari. Copiii tipici isi inlocuiesc treptat manifestarile isterice si starile de neliniste, pe masura ce asimileaza comportamente sociale adecvate, cum ar fi limbajul, pentru a putea avea control asupra mediului inconjurator. Pana ajung la varsta de 3-4 ani, manifestarile isterice cedeaza, cel putin din punct de vedere al frecventei. Indivizii cu intarzieri de dezvoltare esueaza in invatarea comportamentelor sociale adecvate daca acestea nu le sunt predate in mod explicit. Acest manual este conceput, in parte, cu scopul de a ii invata pe acesti indivizi modalitati mai bune de comunicare cu si de controlare a mediului lor social.

6. 
   Anumite forme de comportament auto-distructiv nu sunt controlate de consecinte sociale. Comportamentul auto-distructiv poate fi in sine un auto-stimulativ (a se vedea capitolul 6); acest lucru inseamna ca anumite forme de comportament auto-stimulativ pot fi intarite de feedback-ul senzorial generat de acel comportament (Favell, McGimsey&Shell, 1982). Un exemplu de manifestare auto-distructiva care pare sa fie mentinuta de feedback-ul senzorial este bagarea degetelor in ochi (acest comportament este observat adesea la persoanele oarbe sau partial oarbe). Bagatul degetelor in ochi poate fi considerat un substitut sau un inlocuitor pentru lipsa de feedback senzorial furnizat de vederea normala sau intacta. Alte exemple de manifestari auto-distructive ce par a fi auto-stimulative includ mestecarea partii interioare a propriului obraz si smulgerea parului din cap. Aceste comportamente au fost adesea observate la indivizii cu retard mental sau la cei in incapacitate de deplasare, care sunt imobilizati in anumite spatii, intr-un scaun cu rotile, sau inchisi intr-o institutie. Aceste forme de auto-mutilare, in contrast cu cele sociale, nu se limiteaza la situatiile cand ceilalti sunt prezenti, ci, mai degraba, apar atunci cand persoana este singura, ca atunci cand cineva isi smulge parul din cap, noaptea. Extinctia si intreruperile nu afecteaza taria acestor comportamente, insa ar trebui incercata construirea alternativelor comportamentale adecvate din punct de vedere social, care sa furnizeze un stimul senzorial de intrare similar celor din comportamentele auto-distructive.
   

Retineti ca este posibil ca o persoana sa manifeste mai multe forme de comportament auto-distructiv, in situatii sau in momente diferite. Aceste cazuri cresc cerintele de tratament impuse profesorilor si accentueaza necesitatea unei consultante externe.

Nu este usor sa educi o persoana care sperie parintii si profesorii sau care trebuie sa fie drogata sau imobilizata pentru a reduce auto-mutilarea sau comportamentul agresiv. Simpla incercare de a initializa pocesul de invatare declanseaza manifestarile isterice sau auto-mutilante, facandu-l pe profesor sa renunte. Acest ciclu intareste, in mod inadecvat, manifestarile isterice si comportamentul auto-mutilant. Intr-o asemenea situatie, manifestarile isterice sau auto-mutilante par sa fie una dintre cauzele intarzierii comportamentale. Din punctul de vedere al individului, el deja a esuat in toate situatiile educationale in care a fost pus si atunci de ce sa nu evite esecurile ce vor urma? In fata acestui aspect, profesorul sau un alt adult, trebuie sa preia controlul situatiei. Individul trebuie invatat intr-o asemenea maniera incat sa aiba succes, castigand incredere in sine si in cei din jur. Programele educationale prezentate in acest manual isi propun sa il ajute pe elev sa inteleaga ceea ce doresc ceilalti sa-i comunice, precum si sa-i faciliteze elevului comunicarea cu cei din jur, privind ceea ce isi doreste.

Pentru dumneavoastra s-ar putea dovedi util sa priviti manifestarile isterice ca pe un comportament asimilat. La fel ca majoritatea oamenilor, indivizii cu intarzieri de dezvoltare prefera sa fie la comanda, sa aiba acces la intaritori si, in general, sa controleze situatia. Aceste tinte sunt semne bune. Nu este in favoarea elevului, totusi, sa fie un expert in controlare, in timp ce dumneavoastra pierdeti controlul asupra sa. Nu lasati elevul sa preia controlul, manipulandu-va – trebuie sa luati atitudine. In asemenea momente va este de ajutor munca in grup (echipa), si puteti castiga putere de la membrii echipei sau de la alte persoane care au experienta in extinctia sau diminuarea manifestrilor isterice.

Unele observatii din viata cotidiana a oamenilor normali pot ilustra universalitatea comportamentelor auto-mutilante sau agresive, precum si eventuala tratare a acestora. Sa presupunem ca sunteti indragostit(a), iar cel(cea) pe care o iubiti va ajuta, oferindu-va accesul la cei mai importanti intaritori (acceptare, evadare din singuratate, caldura, sex etc.). Acum sa presupunem ca, intr-o buna zi, partenerul dumneavoastra prefera pe altcineva si ca toti intaritorii pe care obisnuiati sa-i primiti nu va mai sunt accesibili. Va iesi probabil la suprafata unul dintre sau toate comportamentele urmatoare: (a) incercati din greu sa fiti cat mai pe placul persoanei iubite (treceti printr-o explozie pre-extinctiva), (b) deveniti furioaoasa si contemplati posibilitatea de a rani acea persoana si (c) deveniti deprimat(a) si va ganditi sa va faceti singur(a) rau. Daca ati primit suficiente intariri in directia comportamentului suicidal, in trecut, daca, cu alte cuvinte, ati fost modelat in acest sens, ati putea sa aveti succes cu aceasta optiune. Totusi, tratamentul alternativ este cel de a accepta inevitabilul. In primul rand, va pregatiti pentru extinctie (ceea ce inseamna sa va pregatiti sa nu mai primiti recompensele pe care le-ati primit in trecut pentru anumite comportamente). Primele saptamani de extinctie sunt cele mai grele, insa intensitatea trairilor neplacute se diminueaza treptat, pe parcursul urmatoarelor saptamani sau luni. V-ar putea ajuta sa pastrati o inregistrare informativa a cantitatii si frecventei suferintei traite, precum si a momentelor in care v-ati simtit fericit(a). Ambele va pot asigura ca sunteti pe drumul cel bun, ca viata se imbunatateste pe zi ce trece. Va veti reveni complet atunci cand comportamentele alternative se vor stabiliza, de exemplu intalnirile cu altcineva, care sa posede cateva din proprietatile intaritoare ale persoanei pe care ati pierdut-o. Sau, poate chiar mai important decat acest lucru, va veti recupera atunci cand veti capata acces la o gama mai larga de intaritori asupra carora dumneavoastra insiva sa aveti cel mai mare control. Gradinaritul, gatitul, pictura, mersul pe bicicleta, intoarcerea la studiu sau gasire a unei slujbe unde sa puteti cunoaste oameni noi, toate sunt exemple de strategii eficiente. Pe scurt, strategia alternativa este ..sa nu va puneti toate ouale intr-un singur cos.

Comportamentele auto-mutilante mentinute prin intarire senzoriala, cum ar fi auto-muscarea, bagarea degetelor in ochi, smulgerea parului din cap, pot parea unice pentru indivizii cu autism sau alte intarzieri de dezvoltare, daca nu luam in considerare ca fumatul si alte forme de dependenta de droguri au toate calitatile comportamentului auto-stimulativ si auto-distructiv. Folosirea tutunului este un comportament extrem de frecvent, repetitiv si stereotip, care apare cu o uluitoare similaritate in cadrul diverselor culturi. Alterarile in feedback-ul senzorialo-perceptiv in cazul fumatului, alcoolismului si consumului de droguri pot foarte bine reprezenta intaritorul care mentine aceste comportamente. La fel ca bagatului degetelor in ochi in cazul persoanelor oarbe sau partial oarbe, asemenea comportamente auto-stimulative se pot dovedi fatale.
Recapitulare

Comportamentele isterice, ca si unele acte auto-distructive sau agresive, par sa fie stadii de comportament comunicativ invatat. Aceste manifestari sunt, in cea mai mare parte, sub controlul consecintelor sociale, cum sunt oferirea atentiei sau indepartarea cerintelor (cunoscute sub denumirea de etape de intarire pozitiva, respectiv negativa). Manifestarile isterice sunt, in general, induse de frustrare, ca in cazul in care persoana nu reuseste sa obtina o recompensa cu care s-a obisnuit. Aceste manifestari sunt rationale si atent legate de mediul inconjurator, chiar daca pot parea bizare.

Exista patru modalitati de a reduce manifestarile isterice si comportamentul auto-distructiv. O cale este aceea de a-l parcurge si de a ignora manifestarile isterice si comportamentul auto-distructiv, atunci cand adultul se comporta ca si cand nu ar observa acel comportament. Aceasta cale este cunoscuta sub denumirea de extinctie. O a doua cale de a depasi manifestarile isterice si comportamentul auto-distructiv este aceea prin care se recompenseaza diferentiat, intarind comportamentele alternante, acceptate social. Aceasta este cunoscuta, in limbajul de specialitate ca DRO, intariri diferentiate ale altor comportamente. In al treilea rand, intreruperile pot reduce manifestarile isterice si comportamentul auto-distructiv in acele cazuri in care comportamentele respective sunt mentinute de anumiti intaritori pozitivi pe care ii castiga individul. Totusi, intreruperile vor accentua aceste comportamente daca ele sunt bazate pe evadarea-evitarea unei situatii dificile, deoarece in aceste situatii manifestarile devin mai puternice prin intarire negativa. In final, comportamentul auto-mutilant poate fi mentinut prin feedback senzorial general de chiar acea manifestare. Aceasta este cunoscuta, in limbajul de specialitate, ca intarire senzorial-perceptuala. Exista slabe sprante ca manipularea consecintelor sociale (extinctia si intreruperea) sa afecteze acest tip de comportament. Tratamentul posibil pentru aceste forme de auto-mutilare este acela de a construi comportamente alternative adecvate ce furnizeaza o stimulare similara aceleia oferita de comportamentul auto-mutilant (Favell, McGimsey&Shell, 1982).