Unidades de Saúde Familiar Impacto Sócio Económico Luís Miguel Massa

Consulta de Clínica Geral

Vigilância de Saúde e Doença da população adulta cumprindo os protocolos do diagnóstico, rastreio e terapêutica preconizada pela Direcção Geral de saúde e guidelines actualizadas ( cancro do colo, da mama e do colo do útero, hipertensão arterial, diabetes, doenças cardíacas e infecciosas);

Atendimento na doença até aos 18 anos.

Consulta de Diabetes

Atendimento médico com registo informático, critérios de referenciação e protocolos da Direcção Geral de saúde e Normas da Associação Portuguesa de Diabetes.

Consulta de Saúde Infantil e Juvenil

Vigilância segundo a Direcção Geral de Saúde, critérios de referenciação à consulta de pediatria do C.S. da Amora ou do HGO.

Consulta de Saúde da Mulher

Segundo as normas da Direcção Geral de Saúde e protocolo de interligação dos CSP/HGO na área de Saúde Materno-Fetal.

A Saúde da Mulher está centrada no seu bem-estar físico, psicológico e social, nas capacidades funcionais, experiências, sintomas e problemas de saúde associada à dimensão de cada uma.

Para uma melhor organização, este item está subdividido em três áreas, Cuidados Pré-Concepcionais, Vigilância da Gravidez e Planeamento Familiar.

Consulta de Planeamento Familiar

Segundo as normas da Direcção Geral de Saúde, o planeamento familiar pode e deve ser entendido como uma maneira de pensar e de viver que sendo aceite voluntariamente pelos indivíduos e casais, através de um conhecimento das atitudes tomadas, promove o bem-estar e a Saúde do grupo familiar.

Através de partilha de informações factuais, de desmistificação de concepções e de crenças, de uma avaliação detalhada e de EPS individualizadas e personalizadas, promovemos um maior auto-controle do casal sobre a sua vida sexual e reprodutiva.

     Cuidados Pré-Concepcionais

Idealmente o casal deve efectuar uma consulta pré-concepcional no sentido de uma melhor preparação para a gravidez. Nestas consultas, promove-se medidas consideradas como adequadas para que se desenvolva e nasça um bebé saudável através da aceitação da gravidez desde a sua confirmação.

Objectivos:

• 
  Que no final de 2011, 10 % das grávidas tenham realizado uma consulta pré-concepcional.
  

Estratégias:

• 
  Informar as mulheres que frequentem consultas de planeamento familiar sobre a existência da Consulta Pré-concepcional;
  
• 
  Programar consulta Pré-concepcional para todos os casais que recorram a USF e que desejem planear uma gravidez.
  

População alvo:

Todas as mulheres em idade fértil inscritas na USF

Indicadores	Meta 2008
·        Percentagem de grávidas que efectuaram consulta pré-concepcional (número de consultas pré-concepcionais / número de primeiras consultas de gravidez * 100)	3%

Domicílios

Atendimento de doença aguda ou crónica de utentes com dificuldades na mobilização.

Enfermeiros

Horários

Cobertura assistencial

Horário de funcionamento : 08.00 horas às 20.00 horas, em dias úteis.

Os registos escritos e informatizados pela equipa são processos clínicos familiares com os instrumentos de registo de enfermagem para as diferentes áreas de intervenção.

A informatização dos cuidados prestados será feita em programa a ser instalado ( SAPE)

Organização das Actividades de Enfermagem

A equipa de enfermagem é constituída por 6 enfermeiras, que exercem a sua actividade como "Enfermeiro de Família", de acordo com o estabelecido pela OMS: "o Enfermeiro de Família deverá ser o enfermeiro de referência de 400 famílias e deverá ser o responsável pelos indivíduos e famílias de uma determinada área geográfica".

A enfermeira de família presta cuidados globais e continuados aos indivíduos e famílias e trabalha em equipa, assegurando a intersubstituição e complementaridade. Atendendo à dimensão média das listas (1650), a garantia dos cuidados globais de enfermagem, incluindo as visitas domiciliárias só será possível com o recurso ao prolongamento de horário (horário acrescido - 42

horas semanais). Não se exclui a inclusão de mais um enfermeiro para garantir a prestação da globalidade dos cuidados de enfermagem.

Todos os enfermeiros têm horas assistenciais e não assistenciais programadas e delineadas no seu horário semanal.

Todas os cuidados de enfermagem são programados com hora marcada, com excepção do atendimento da doença aguda e situações emergentes.

A organização do trabalho assistencial dos enfermeiros assenta essencialmente na marcação pelo telefone ou presencialmente e com hora marcada, no entanto os profissionais assumem uma atitude flexível, de acordo com a situação. As actividades de Saúde Materna, Saúde Infantil e Juvenil, Planeamento Familiar, são realizadas segundo as normas da DGS, em colaboração com o médico da equipa (com horário coincidente) e complementando a consulta médica.
Cuidados Curativos
Todos utentes sem marcação serão atendidos no próprio dia de acordo com as situações. Os utentes marcados podem ser por telefone ou contacto directo.
Visitas domiciliárias
Para garantir a prestação de cuidados domiciliários aos utentes dependentes, a equipa de enfermagem delineou uma carga horária de 5 horas dia. Habitualmente a prestação de cuidados de enfermagem no domicílio tem um tempo médio de 35 minutos, considerando-se a prestação de cuidados de enfermagem e a deslocação da Extensão de Saúde para o domicílio. Os doentes podem ser marcados diariamente por contacto directo ou telefonicamente. Todos os doentes sem marcação serão atendidos no próprio dia de acordo com as situações.

Pretende-se dar continuidade ao protocolo de cooperação com as parcerias locais e manter os instrumentos de referência para esta valência, como por exemplo a Escala de Norton para prevenção de úlceras de pressão e o Manual de Boas Práticas recomendadas para o tratamento de feridas com compromisso circulatório.

Com o acentuado envelhecimento da população e a necessidade da prestação de cuidados de enfermagem mais diferenciados causados pelas altas hospitalares precoces, justifica-se a cooperação da equipa de auxiliares de apoio e vigilância para colaborar nestes cuidados.
Mulheres em idade fértil/ Planeamento Familiar
As mulheres em idade fértil, serão objecto de programas de ensino individual e em grupo, sensibilizando-as para a correcta utilização dos métodos contraceptivos, prevenção das DST e rastreio do cancro da mama e do colo do útero.

Considerou-se prioritário garantir às mulheres em idade fértil cuidados de planeamento familiares e pré-concepcionais, promover a consulta de adolescentes e jovens, garantir o cumprimento do programa nacional de vacinação e as situações de urgência. A consulta tem a periodicidade de 3h. para cada médico tendo-se considerado 30 minutos para a prestação de cuidados de enfermagem e bem estar à mulher em idade fértil. Estas consultas são essencialmente de carácter preventivo e informativo, conforme as orientações técnicas da Direcção Geral de Saúde e as Normas de Procedimentos de Enfermagem.

Haverá horário expresso de distribuição de contraceptivos, embora seja facilitado, sempre que possível, o acesso a este serviço.

São também desenvolvidas actividades na área da saúde reprodutiva, sendo componente fundamental a promoção de cuidados de saúde, tais como informação e aconselhamento sexual, prevenção e diagnóstico precoce das DTS, do cancro do colo do útero e da mama, prestação de cuidados pré-concepcionais, prevenção do tabagismo e do uso de drogas ilícitas.

Actualmente na prática diária contamos com a presença constante de mulheres em idade fértil a solicitar aconselhamento e distribuição de métodos contraceptivos no mesmo horário que se processa as consultas de planeamento familiar.    

Objectivos:

• 
  Até 2011, assegurar que 40% das mulheres inscritas em idade fértil efectuem consulta de Planeamento Familiar;
  
• 
  Que até 2011, o numero médio de consultas de enfermagem em planeamento familiar das mulheres inscritas no programa seja de 4 consultas.
  

Estratégias:

• 
  Programar 1 consulta em equipa e uma outra de enfermagem de PF às mulheres em idade fértil, inscritas na USF;
  
• 
  Fornecer gratuitamente métodos anticoncepcionais;
  
• 
  Realizar educação para a saúde individual e em grupo sobre os assuntos relacionados com a Saúde da Mulher;
  
• 
  Avaliação dos registos de planeamento familiar nos processos clínicos e boletins de PF.
  
• 
  Convocar as mulheres inscritas neste programa cujo processo clínico/ficha piloto de planeamento familiar não se encontra actualizado.
  
• 
  Aproveitar consultas ocasionais medica/enfermagem para programação de consulta ou realização de consulta oportunista.
  

 

Indicadores	Meta 2008
Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar	20%
Número médio de consultas de enfermagem em planeamento familiar.	2

 

Saúde Materna

Em Saúde Materna, a equipa de saúde   procura garantir a vigilância pré-natal, no sentido da promoção de uma gravidez sem riscos para a grávida e para o feto, tendo em conta o parto e o período pós – parto (puerpério).

A primeira consulta de Saúde Materna é prioritariamente da iniciativa do utente. As seguintes são marcadas de acordo com as normas actuais da Direcção Geral da Saúde

O nosso papel é tornar cada gravidez num processo de maturação, no sentido de uma preparação gradual para novos níveis de cuidados e responsabilidade.

Nesta consulta são asseguradas as vigilâncias pré-natais da gravidez normal e garantido os cuidados de enfermagem domiciliários às puérperas, após a alta hospitalar.

Para assegurar esta prestação de cuidados de enfermagem no domicílio consideramos necessária uma carga horária de 6 horas/por semana, tendo em conta o nº de grávidas da equipa médica que constitui esta USF

Objectivos:

• 
  Até 2011, a percentagem de grávidas que efectuem a primeira consulta de vigilância no primeiro trimestre seja > 85%;
  
• 
  Que até 2011, o número médio de consultas por grávidas vigiada na USF seja ≥ 7;
  
• 
  Que a percentagem de grávidas com revisão do puerpério efectuada, até 2011, seja de 65%.
  

Estratégias:

• 
  Realização da primeira consulta na data de diagnóstico;
  
• 
  Programar consultas de vigilância de Saúde Materna precocemente;
  
• 
  Avaliação dos registos de saúde materna nos processos clínicos e no boletim de saúde materna;
  
• 
  Realizar convocatórias ou visita domiciliária, se necessário, às grávidas que faltarem à consulta;
  

• 
  Assegurar que todas as puérperas realizem consulta de Revisão do Puerpério entre 4 e 6 semanas pós-parto.
  

 

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre;	> 60%
Número médio de consultas por grávidas vigiada na USF;	≥ 6
Percentagem de grávidas com revisão do puerpério efectuada.	50%

            Saúde do RN, da criança e do adolescente

A atenção à saúde da criança representa um campo prioritário dentro dos cuidados da saúde comunitária, por este ser um grupo vulnerável, onde qualquer comprometimento do bem-estar pode ter consequências catastróficas reflectidas no crescimento e desenvolvimento das crianças. Deste modo é importante que se faça vigilância da saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente, de modo a que seja possível avaliar-se com regularidade o crescimento e o desenvolvimento motor e psicossocial proporcionado pela família, pelo ambiente e pela sociedade que os rodeia.

Garantimos a prestação de cuidados de enfermagem no domicilio ao RN, após a alta hospitalar, assim como consultas de enfermagem de acordo com as orientações técnicas da Direcção Geral de Saúde e o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem em Saúde Infantil da Unidade de Saúde de Almada,Seixal e Sesimbra, para além do cumprimento do Programa Nacional de Vacinação.

Além de efectuar as avaliações ponderais dos RN e crianças garantimos o cumprimento do Programa de Saúde Escolar de acordo com as orientações técnicas da DGS para as crianças da USF

População alvo:

Todas as crianças dos 0 aos dezoito anos inscritas na USF

Objectivos:

• 
  Assegurar que até 2011, 90% os RN tenham consulta de vigilância efectuada até aos 15 dias de vida;
  
• 
  Garantir  que 80% das crianças com 5-6 anos completos efectuem  Exame Global de Saúde, até 2011.
  
• 
  Garantir que 50% das crianças com 13 anos completos efectuem  Exame Global de Saúde, até 2011.
  

Estratégias:

• 
  Programar consulta ao RN durante o ultimo trimestre de gravidez ou aquando da realização do teste TSH- Guthrie ao RN;
  
• 
  Em contactos ocasionais programar Exame Global de Saúde  ou convocar as crianças que completem 13 anos de idade.
  

 

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 15 dias	80%
Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 5-6 anos completos	70%
Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 13 anos completos	30%

 

Consulta de Referência Pediátrica

Funciona na extensão de saúde da Amora todos os dias excepto à terça-feira. Este serviço é partilhado de forma a dar respostas às referências efectuadas.

Saúde do adulto e do idoso

Com o aumento da esperança de vida e alteração dos estilos de vida surgiram outras problemáticas que interferem no bem-estar do adulto e do idoso.

Os idosos fazem parte de um dos principais grupos que se encontram socialmente marginalizados, a saúde não pode nem deve alhear-se a este problema

População alvo:

Todos os indivíduos  com idade superior ou iguais a 19 anos inscritos na USF.

Objectivos:

• 
  Atingir até 2011 um número médio de consultas em saúde de adultos de 2.5;
  
• 
  Que em 2011 que a percentagem de adultos que tenham realizado pelo menos uma consulta  seja de 65%.
  

Estratégias:

• 
  Prestar cuidados promotores de saúde e preventivos da doença, aos adultos, seleccionando as intervenções comprovadamente custo-efectivas em cada fase da vida e evitando os “check-up” genéricos e inespecíficos;
  
• 
  Promover comportamentos de adesão;
  

 

Indicadores	Meta 2008
Número médio de consultas em saúde de adultos	2
Taxa de utilização  de consultas de adulto (nº de 1ª consultas de adulto  no ano/ nº total de adultos da USF)	0.6

Vacinação
Sendo o PNV um programa universal e gratuito, cujos resultados se reflectem positivamente na saúde pública, uma das suas principais características é a acessibilidade sem qualquer tipo de
barreira, por isso a vacinação dirige-se a todos os utentes inscritos na USF, incluindo a população adulta.

Todos os profissionais de saúde da USF pretendem canalizar esforços no sentido de actualizar o PNV da população da USF, independentemente do horário de funcionamento da vacinação. Temos como objectivo principal garantir o aumento da taxa de cobertura de vacinação da população desta USF.

Poderão ser vacinados utentes não inscritos na USF, em condições a contratualizar.

O ficheiro de vacinação será periodicamente revisto, e far-se-á convocação e eventual visita domiciliária nas situações em falta.

Para além das vacinas previstas no PNV, tem sido uma prioridade da equipa de saúde vacinar quer as crianças com a vacina da meningite pneumocócica (pneumococos e meningococos), quer os adultos considerados grupos de risco com a vacina da gripe e a vacina antipneumocócica polissacarídica
Objectivos:

• 
  Realizar convocatórias sempre que necessário;
  
• 
  Realizar visitação domiciliária de promoção;
  
• 
  Fornecer a todos os profissionais listagens actualizadas a cada 3 meses dos utentes  com vacinação em atraso.
  

Indicadores	Meta 2008
·        Percentagem de vacinados por vacinas e por coortes: - 2 anos - 6 anos - 13 anos;	85% 85% 75%
·        Percentagem de inscritos com 25 ou mais anos com a vacina antitetânica actualizada;	40%

Controlo da Diabetes

A Diabetes é uma doença de prevalência elevada, com morbilidade precoce e incapacitante. As complicações da Diabetes podem ser prevenidas e diagnosticadas precocemente através do ensino individual ou de grupo, dirigido aos clientes na consulta, sobre factores de risco de diabetes e hábitos de vida saudáveis, assim como do recurso programado ou atempado a uma consulta de oftalmologia, cardiologia e nefrologia.

Embora se trate de uma doença com custos sociais e económicos elevados, a prevenção dos seus principais factores de risco (álcool, tabaco, sedentarismo, alimentação desequilibrada) tem uma relação custo/efectividade favorável. É fundamental consciencializar que é o próprio doente, o principal responsável pela mudança da sua situação e consequentemente pela aquisição de resultados satisfatórios a médio e a longo prazo.

População alvo:

Todos  os pacientes diabéticos inscritos com idades entre os 18-75 anos.

Objectivos:   

No final de 2011 todos os diabéticos tenham de:

• 
  Ter pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses em 75% .
  
• 
  Ter pelo menos uma avaliação de microalbuminúria registada no ano ou diagnóstico de nefropatia ou registo de microalbuminúria ou albuminúria em 75%.
  
• 
  Ter pelo menos um registo da pressão arterial nos últimos três meses em 75%.
  

Estratégias:

• 
  Informar e responsabilizar para a adequação de estilos de vida saudáveis e abandono de factores de risco evitáveis, que agravam o prognóstico de diabetes;
  

Indicadores	Meta
% de diabéticos com pelo menos uma avaliação de HbA1C  registada nos últimos três meses	60%
% de diabéticos com pelo menos uma avaliação de microalbúminúria ou proteinúria no ano	60%
% de diabéticos com pelo menos um valor da pressão arterial registado nos últimos três meses.	60 60%

 

 

 

 

 

 

 

 

• 
  Informar, aconselhar e sensibilizar o diabético para a necessidade da adesão ao regime terapêutico;
  
• 
  Informar sobre as complicações da diabetes e as medidas indispensáveis para que sejam evitadas, detectadas e tratadas;
  
• 
  Promover a utilização do Guia do Diabético.
  

Os cuidados à população adulta e idosos visam promover a autonomia e o bem-estar, auxiliando no auto-cuidado. Haverá consultas de enfermagem para os doentes diabéticos e hipertensos, em complemento da consulta médica e autonomamente, programadas, para ensino e promoção da autovigilância.

A Sala de Tratamentos, funcionará para atendimento de situações agudas e para tratamentos programados, que serão marcados com horário definido.

De acordo com os recursos humanos, existirão 2 salas de tratamento a funcionar, diferenciadamente para:

- Situações programadas

- Situações agudas.

Na sala de tratamentos, o atendimento dirige-se a todos os utentes inscritos na USF.
Controlo das doenças cardiovasculares

 Embora  em determinados factores de risco não possamos actuar, tal como sucede com a idade e com o sexo, já noutros, como a hipertensão, diabetes, alcoolismo, tabagismo e dislipidemias podemos actuar.     

Além da prevenção que é sempre necessária, também procuramos identificar  mais precocemente os novos casos para que o controle adequado destes doentes possa contribuir de forma efectiva para a diminuição da morbilidade por doenças cardiovasculares.

População alvo:

            Todos os utentes inscritos na USF

Objectivos:

• 
  Que em 2011, 90% os hipertensos seguidos, tenham registo de pressão arterial nos últimos 6 meses.
  
• 
  Que em 2011, 40% dos activos com idade igual ou superior a 16 anos tenham registos de hábitos tabágicos.
  

Estratégias:

• 
  Avaliar a pressão arterial nos contactos ocasionais.
  
• 
  Programar consultas de vigilância.
  
• 
  Fomentar a vigilância no domicílio.
  
• 
  Incentivar nos profissionais a abordagem sistemática dos hábitos tabágicos
  

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de hipertensos seguidos com registo de pressão arterial nos últimos 6 meses	60%
Percentagem de utentes activos maiores de 16 anos com registo de hábitos tabágicos	25%

  Rastreio oncológico

A doença oncológica é causa de morbi-mortalidade, que gera no doente e na família, ansiedade, dor, sofrimento físico e psíquico, gastos em saúde ( no controlo da doença ou quando este não é possível no controlo dos sintomas). Assim, o diagnóstico precoce e um mais atempado tratamento reduz  toda esta carga emotiva e de gastos.