Unidades de Saúde Familiar Impacto Sócio Económico Luís Miguel Massa

Cancro da mama

População alvo:

   Todas as mulheres inscritas na USF com idades compreendidas entre os 50 e 69 anos .

Objectivo

Que 50% das mulheres entre os 50 e os 69 anos tenham realizado uma mamografia nos últimos dois anos em 2011

Estratégias:

• 
  Usar as consultas por vigilância de doenças crónicas, de modo a rentabilizar o tempo e a aderência ao rastreio( menor absentismo);
  
• 
  Consulta oportunista.
  

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia	20%

Cancro do colo do útero

População alvo:

Todas as mulheres  inscritas na USF  entre os 25 e os 64 anos.

Objectivo:

• 
  Que 60% das mulheres entre os 25 e os 64 anos tenham colpocitologia actualizada em 2011.
  

Estratégias:

• 
  Usar as consultas de planeamento familiar para efectuar colpocitologia;
  
• 
  Realizar consulta oportunista;
  
• 
  Nas consultas de doença crónica fazer marcação para a realização da colpocitologia;
  
• 
  Convocar as mulheres para a realização da consulta.
  

 

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de  mulheres entre os 25 e os 64 anos com registo de colpocitologia	50%

 

Cancro colo-rectal

População alvo:

Toda a população inscrita na USF com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos.

Objectivo:

• 
  Que até 2011, 30% da população inscrita  apresente rastreio do cancro colo rectal
  

Estratégias:

• 
  Realizar consulta oportunista nas consultas de doença aguda;
  

• 
  Nas consultas de doença crónica, proceder ao rastreio oncológico colo-rectal.
  

 

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de população inscrita entre os 50-74 anos com pedido de rastreio de cancro do cólon	20%

   Crónicos dependentes

População alvo:

Todos os indivíduos com um grau de dependência segundo a escala de Norton

Objectivos:

• 
  Que em 2011, 90% dos utentes com grau de dependência III e IV, segundo a escala de Norton, tenham pelo menos uma visita domiciliaria da equipa de saúde.  
  

Estratégias:

• 
  Identificar e diferenciar os crónicos-dependentes segundo o grau de dependência através da utilização da escala de Norton;
  

• 
  Programar visitas domiciliarias da equipa de saúde aos utentes com grau de dependência III e IV
  

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de utentes com grau de dependência III e IV que tenham pelo menos uma VD da equipa de saúde (numero de crónico-dependentes de Grau III e IV/ numero de primeiras VD no ano a crónico-dependentes de grau III e IV * 100%)	80%

 

Cuidados em situação de doença aguda

A USF deve ser o ponto de entrada preferencial no sistema de saúde e tem a responsabilidade de assegurar a cobertura dos cuidados essenciais a prestar à população, de forma personalizada e continuada, de acordo com as suas características e necessidades. Portanto, a USF, como prestadora de cuidados, deve ser capaz de atender situações programadas e não programadas.

População alvo:

Todos os utentes inscritos na USF

Objectivos:

• 
  Que em 2011, a percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família seja de 80%.
  

Estratégias

• 
  Consulta no próprio dia e com a máxima celeridade possível para todas as situações de doença aguda ou de sofrimento, na USF, ou no domicílio do doente, quando justificado;
  
• 
  Reconhecimento, sinalização e intervenção apropriada, orientando as situações urgentes ou emergentes que necessitem cuidados e suporte tecnológico hospitalares;
  
• 
  Apoio ao doente/família/cuidador, no sentido da estabilização da situação e da adesão ao plano terapêutico;
  
• 
  Dar cumprimento ao plano terapêutico;
  
• 
  Promover a adesão ao regime terapêutico.
  
• 
  Que, em caso de doença aguda, seja assegurada, ao utente, consulta no próprio dia.
  
• 
  Estabelecer esquema de horário com sistema de inter substituições para férias e/ou ausência de profissionais;
  
• 
  Definir estratégias para ajustes de ausências não programadas;
  

• 
  Prestar apoio ao utente/família/prestador de cuidados, no sentido da estabilização e adesão ao plano terapêutico;
  
• 
  Realizar educação para a saúde ao utente/família/prestador de cuidados para a recuperação e promoção da saúde;
  
• 
  Executar atitudes terapêuticas, nomeadamente administração de medicamentos e realização de tratamentos, educar e apoiar na reabilitação.
  

Indicadores	Meta
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família	75%

 

Cuidados prolongados em situações de doença crónica

As doenças crónicas, tais como, Diabetes, Doenças respiratórias, Hipertensão, e outras, podem ter um efeito profundo no indivíduo e família. Os efeitos da doença vão muito para além dos problemas físicos e de segurança esperados, incluindo também o funcionamento social e emocional.

As doenças respiratórias crónicas estão subdiagnosticadas e por consequência pouco controladas condicionando incapacidade precoce.

  Doenças respiratórias crónicas

Objectivos:

• 
  Que no ano de 2011, 80% dos DPOC diagnosticados tenham registo de uma espirometria no ultimo ano;
  
• 
  Que no ano de 2011, 80% dos doentes asmáticos utilizadores tenham registo de PEF.
  

Estratégias:

• 
  Vigilância, aconselhamento e educação do doente, familiares e outros cuidadores em situações de doença crónica em que são necessários cuidados por período longo de tempo;
  
• 
  Promoção da aceitação do estado de saúde;
  
• 
  Promoção da auto-vigilância;
  
• 
  Promoção da gestão e adesão ao regime terapêutico;
  
• 
  Promoção do auto-cuidado nas actividades de vida diárias;
  
• 
  Apoio ao desenvolvimento de competências de auto-controlo de doenças crónicas por parte dos doentes e seus cuidadores (familiares ou outros);
  
• 
  Abordagem sistémica e planeamento de cuidados, periodicamente revistos, em todas as situações de patologia múltipla, com avaliação regular dos riscos de polimedicação;
  

• 
  Rastreio da função respiratória nos utentes com hábitos tabágicos ou profissões de risco.
  
• 
  Programação de consultas de vigilância para os doentes respiratórios crónicos.
  

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de utentes com DPOC utilizadores com espirometria registada no ultimo ano ( nº de DPOC com espirometria registada no ultimo ano/nº de DPOC identificados x 100)	55%
Percentagem de doentes asmáticos utilizadores tenham registo de PEF nos últimos 6 meses.( nº de doentes asmáticos tenham registo de PEF nos últimos 6 meses/ nº de asmáticos identificados * 100).	55%

Cuidados no domicílio

Entende-se por domicílio, a habitação permanente do doente, excluindo-se por ex., lares, casas de repouso, IPSS, etc.

O domicílio deverá estar na respectiva área geográfica da USF.

A visitação domiciliária possibilita a que os utentes se mantenham em casa garantindo qualidade de vida. Esta é uma intervenção mais direccionada tendo em conta o contexto holístico do utente/família, o seu stress psicológico, físico e financeiro, muitas vezes sentido.

Ao reflectirmos sobre a visitação domiciliária, partimos da definição de que ela é um instrumento de assistência à saúde com o objectivo de prestar atendimento no domicílio, orientar, educar, levantar possíveis soluções de saúde, fornecer subsídios educativos para que os indivíduos, a família e a comunidade tenham condições de se tornar independentes.

A insuficiência e/ou negligência na prestação dos cuidados ao idoso no domicilio são factos constatados pela equipa. A educação/formação dos prestadores de cuidados é fundamental para ascendermos a mais e melhores cuidados e consequente aumento do nível da qualidade de vida.

Em certas situações clínicas, pode acontecer que a saúde do doente possa ser agravada pela sua deslocação ou então que a doença seja geradora de grande desconforto.

Nestas situações, justifica-se uma avaliação clínica prévia, antes da decisão de envio a um centro mais diferenciado ou recurso à visita domiciliária.

 Uma das principais questões a ter em conta é que a realização de visitas domiciliárias deve ser enquadrada nas actividades usuais da equipe de família, de forma a completar o melhor possível

a realização das outras actividades; assim devem ser adequadamente programadas através de uma correcta gestão da prática clínica.

População alvo:

Todos os utentes inscritos na USF que de forma temporária ou definitiva, se encontram incapacitados de recorrer à unidade.

Objectivos

Que no ano de 2011 a taxa de visitas domiciliárias médicas seja maior que 30 por mil utentes inscritos na USF.

Que no ano de 2011 a taxa de visitas domiciliárias de enfermagem seja maior que  150 por mil utentes inscritos na USF.

Estratégias

 Para decidir se uma VD é justificada ou não, não nos podemos basear apenas em critérios clínicos; a ansiedade, o baixo nível cultural, uma inadequada educação para a saúde ou a existência de problemas sociais são factores importantes. Contudo, devemos ter regras e procedimentos gerais:

1. 
   As consultas e apoio domiciliário podem ser da iniciativa do médico, da enfermeira ou do utente, sendo sempre decididas com inteira independência técnica ;
   

2. 
   Quando a VD for da iniciativa do utente e tiver carácter urgente, o médico, após tomar contacto com a situação clínica, decide:
   

a) Aconselhar o doente resolvendo o caso e/ou marcar-lhe eventual consulta;

b) Ver o doente: poderá acordar com este fazê-lo no próprio dia ou num dia subsequente, de acordo com os critérios clínicos, com a oportunidade e com a aceitabilidade;

c) Contactar o colega de serviço em consulta aberta, enviando-lhe o doente;

d) Contactar os colegas em serviços diferenciados, enviando-lhes o doente sempre com informação clínica escrita, assegurando ao doente o meio de transporte mais adequado ao seu estado de saúde.

Critérios:

Indicações absolutas para programação de uma VD médica:

1- Avaliação e controle da alguns doentes com alta hospitalar;

2- Seguimento de doentes com patologias terminais;

3- Seguimento de doentes muito idosos, com dificuldades de deslocação ou sem acessos ou meios de transporte.

Indicações relativas para a programação de VD médica:

1- Controle de doentes com patologias crónicas incapacitantes;

2- Outras patologias de longa duração;

3- Doentes com AVC sem possibilidade de se deslocarem ao CS;

4- Doentes com impossibilidade de deslocação;

6. 
   Observação de pacientes em crise emocional – luto, depressão grave, suicídio;
   

6- Avaliação e controle de doenças agudas quando for desaconselhável a deslocação do doente: pessoa demasiado doente, com dor aguda exacerbada pelo movimento, idade avançada e com cuidador igualmente de idade avançada ou dependente, certas doenças infecciosas, doente em risco de ver o seu problema agravado pelo movimento, doente com necessidade de certo tipo de cuidados antes de ser enviado ao hospital;

7- Avaliação das condições de habitação e de dinâmica familiar.

• 
  Consultas programadas para fins de promoção de saúde em situações de especial receptividade às mensagens de saúde, em colaboração com os recursos de cuidados na comunidade do centro de saúde da área;
  
• 
  Consultas programadas aos doentes com dependência física e funcional que necessitem cuidados médicos e de enfermagem e não possam deslocar-se à USF, em colaboração com os recursos de cuidados na comunidade do centro de saúde da área;
  
• 
  Consultas não programadas, por solicitação dos doentes ou seus familiares, em situações que incapacitem a deslocação do doente à USF.
  

Indicadores	Meta 2008
Taxa de visitas domiciliárias médicas	10 ‰
Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem	50 ‰

Material/equipamento necessários:

• 
  Malas de material para domicílio (lista de material e equipamento em anexo).
  

9.  Interligação e colaboração com outros serviços, especialidades e outros cuidados

A comunicação entre instituições e profissionais de Saúde deve ser constante, contínua e tão prematura quanto possível. A interligação, articulação e continuidade na prestação permitem cuidados globais e ganhos em Saúde.

População Alvo:

Utentes inscritos na USF.

Objectivos:

Que no ano de 2011 a taxa de referenciação de utentes para as consultas hospitalares seja inferior á  taxa encontrada em 2008

Estratégias:

• 
  Promover a articulação e a continuidade dos cuidados;
  
• 
  Evitar deficiências de comunicação entre serviços.
  
• 
  Contacto com serviços e especialistas hospitalares antes, durante o internamento ou após a alta hospitalar de doentes da lista de inscritos da USF, sempre que necessário;
  
• 
  Comunicação aos serviços apropriados do centro de saúde da informação referente à actividade assistencial da USF ou outra indispensável ao planeamento e administração da saúde da comunidade.
  
• 
  Contacto e comunicação com os serviços de saúde pública e autoridade de saúde, tanto nos casos de doenças de declaração obrigatória, como em todos os casos em que a informação detida pelos profissionais da USF seja relevante para a protecção da saúde pública;
  
• 
  Manter actualizados os boletins que contêm informação sobre o utente e os cuidados de que tem sido alvo;
  
• 
  Implementar uma carta de transferência de Enfermagem.
  

Indicadores	Meta 2008
Percentagem de referenciação para consultas hospitalares	8 %

 

10.  Relação com os serviços e actividades do Centro de Saúde

A USF cooperará activamente com o CS de Amora, salvaguardadas as questões de autonomia previstas na circular normativa.

11.  Desenvolvimento profissional, investigação e formação

O grupo assume o compromisso de adoptar mecanismos de formação profissional contínua para todos os elementos, com definição de prioridades formativas individuais e colectivas, tendo em conta as necessidades e afinidades pessoais e os interesses de serviço.

A formação incluirá todas as áreas profissionais, dando prioridade aos profissionais responsáveis pelos programas, nomeadamente:

• 
  Saúde da mulher
  
• 
  Saúde da criança
  
• 
  Doenças cardiovasculares
  
• 
  Diabetes
  
• 
  Doenças respiratórias
  
• 
  Cuidados paliativos
  

Objectivos:

• 
  Elaboração de um plano colectivo de formação;
  
• 
  Realização de reuniões de carácter científico e formativo, mantendo a participação nas reuniões gerais do Centro de Saúde.
  

Cada profissional envolvido fará 60 horas por ano de formação externa creditada.

A USF propõe-se realizar anualmente três trabalhos (revisão, investigação, relato-caso) que serão apresentados e/ou publicados.

11.  Calendário

• 
  Informação ao utente: Durante o 1º trimestre de funcionamento da USF. Reavaliação semestral;
  
• 
  Fornecer a Carta da Qualidade e o Folheto Informativo ás famílias inscritas na USF: Durante os 2 primeiros meses de funcionamento da USF entrega directa de fotocópia.
  

• 
  Posteriormente afixação em placar e distribuição folhetos em sala espera. Reposição mensal de folhetos informativos;
  
• 
  Que os utentes que vão às consultas façam a sua apreciação do serviço (efectividade, eficiência e satisfação) e/ou apresentem sugestões escritas: Elaboração de inquérito nos primeiros 3 meses com reavaliação anual do mesmo. A partir do 4º mês entrega de inquérito de forma aleatória a 5 utentes por dia. Avaliação trimestral das sugestões e reclamações apresentadas;
  
• 
  Evitar aglomerações de utentes nas salas de espera: Avaliação mensal do atraso médio entre hora marcada e hora de chamada para cada médico, para ajuste progressivo das horas de marcação de consultas;
  
• 
  Identificação do utente: Desde o inicio de funcionamento da USF;
  
• 
  Melhorar a disponibilidade e acessibilidade: Desde o inicio de funcionamento da USF;
  
• 
  Avaliação trimestral da percentagem de utentes com receituário crónico;
  
• 
  Reservar um tempo mínimo razoável para cada consulta entre 10 e 20 minutos: Avaliação mensal do atraso médio entre hora marcada e hora de chamada para cada médico, para ajuste progressivo das horas de marcação de consultas;
  
• 
  Assegurar o cumprimento do PNV: Análise semestral com definição de metas a atingir;
  
• 
  Vigilância pré-natal da gravidez normal: Taxa Cobertura em Saúde Materna; Número médio de consultas de gravidez; precocidade de inscrição no terceiro trimestre. Precocidade de inscrição no terceiro trimestre; Precocidade de inscrição no primeiro trimestre. Avaliação anual;
  
• 
  Promoção do planeamento familiar: Análise anual em interligação com a equipa de Saúde Pública do CS;
  
• 
  Estratégias para o programa saúde mulher: Realização de reuniões semestrais;
  

• 
  Oferta pró-activa da primeira consulta do RN: Avaliação semestral;
  
• 
  Programação e marcação de consultas vigilância saúde infantil, escolar, juvenil: Avaliação anual;
  
• 
  Controlo das doenças cardiovasculares: Avaliação semestral;
  
• 
  Controlo de diabetes: Avaliação semestral;
  
• 
  Controlo das doenças osteoarticulares: Avaliação anual;
  
• 
  Saúde de idosos e crónico dependentes: Avaliação semestral para definição de metas;
  
• 
  Cuidados em situação de doença aguda: Desde o inicio de funcionamento da USF.
  

12. Carteira adicional :
12.1 Preparação para o nascimento

12.2 Consulta de Adolescentes

12.3 Dor crónica

12.4 Consulta a doentes sem médico:

• 
  Médicos, pagos em horas extra, mínimo 20 horas semanais:
  

• 
  Consulta Geral,
  
• 
  Saúde Materna,
  
• 
  Planeamento Familiar,
  
• 
  Saúde Infantil,
  
• 
  Domicílios.
  

• 
  Enfermeiros, passam a horário acrescido:
  

• 
  Saúde Materna,
  
• 
  Planeamento Familiar,
  
• 
  Saúde Infantil,
  
• 
  Domicílios,
  
• 
  Sala de Tratamentos,
  
• 
  Vacinação.
  

• 
  Administrativos, pagos em horas extra até máximo de 20 horas semanais.
  

Modelo Funcional de Prestação de cuidados
Acessibilidade

As situações agudas terão sempre resposta no próprio dia. Os pedidos de domicílio em situações agudas, serão objecto de apreciação e posterior orientação pelo médico de família ou pelo médico de apoio ao grupo.

A marcação de consultas será feita diariamente, preferencialmente, pelo telefone, para o que teremos um serviço de atendimento telefónico, que terá horário expresso para médicos, enfermeiras e assistentes.

Todas as consultas têm hora marcada e poderão ser programadas por iniciativa, do médico ou do utente. Haverá resposta às solicitações, no próprio dia, em horário definido, em função da análise do pedido do utente. Esta resposta não será obrigatoriamente uma consulta, podendo tratar-se de uma orientação médica/enfermagem ou marcação para outro dia.

A Consulta de Clínica Geral, será programada pelo médico (nos grupos de risco. ou nos casos em vigilância ou investigação diagnostica), ou ser de iniciativa do utente. Para o efeito serão reservadas vagas diárias.

As consultas de Saude Materna e Saude Infantil, apesar de marcadas por iniciativa do utente, devem obedecer aos esquemas de vigilância preconizados pela DGS.

A renovação de receituário, poderá ser feita por contacto indirecto, desde que o utente ou representante se façam acompanhar da respectiva "guia de tratamento", que todos os doentes crónicos possuem (obrigatoriamente). Os pedidos podem ser feitos diariamente e serão entregues até 48 horas depois da solicitação.
Se o médico de família estiver ausente neste período, será um dos médicos da equipa (médico de serviço à equipa) a renovar o receituário.

Haverá um horário expresso para entrega de receituário ou requisições (MCD, Fisiatria, relatórios), em local contemplado na sinalética.