Unidades de Saúde Familiar Impacto Sócio Económico Luís Miguel Massa
IV.II – Modelos de USF`s existentes: A B e C
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- GANHO DE POTENCIAL – Quadro 12
- Indicadores para atribuição de incentivos institucionais – Quadro 14 Area Indicador Valor de referência para 2011 Acesso
- Satisfação dos Utentes
- Evolução dos Indicadores para Atribuição de Incentivos Institucionais – Quadro 15
- CONTRATUALIZAÇÃO E COMPARAÇÃO ENTRE USF `s – Quadro 18
- VALOR ESTIMADO A 31-12-2007
IV.II – Modelos de USF`s existentes: A B e C Contudo, as USF não se encontram no mesmo estádio (apesar de se regerem pelos mesmos Príncipios - Gravura 11 – Princípios), existindo por sua vez 3 modelos de USF, A, B e C que é resultado do grau de autonomia organizacional, conduzindo a uma diferenciação do modelo retributivo e de incentivos profissionais modelo de financiamento e respectivo estatuto jurídico.
Fonte: Diário da República, 1ª série – Nº 161 – 22 de Agosto de 2007; Figura 11. As USF Modelo A são encaradas como porta de entrada, tendo como finalidade a aprendizagem e o aperfeiçoamento do trabalho em equipa, constitui igualmente o desenvolvimento da prática da contratualização interna. Esta é uma fase chave, sobretudo onde não está muito instituído o trabalho em equipa e a avaliação de desempenho técnico cientifica. Para termos uma noção do que está envolvido na candidatura para USF modelo A, encontra-se nos anexos, uma candidatura real, mais em concreto, da Unidade de Saúde familiar da Rosinha, que submeteu a sua candidatura no ano de 2006. As USF Modelo B adequam-se a equipas com maior experiência organizacional em que o trabalho de equipa em saúde familiar é uma prática do quotidiano e onde são contratualizados serviços e objectivos mais exigentes do que modelo anterior. Por fim, as USF Modelo C têm a particularidade de existir um contrato programa, as equipas que compõem este modelo podem ser do sector privado, público, cooperativo ou social, é um modelo experimental com carácter supletivo que é regulado por um diploma próprio (Cuidados de Saúde Primários, 2008, pp.1). Existe a tentativa de criar uma USF modelo C em Arruda dos Vinhos, com a ajuda exclusiva da Câmara Municipal e o director Executivo do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Oeste Sul, devido â não existência de um corpo clínico de médicos de família, não é possível avançar com a candidatura a modelo A. É importante que para este modelo seja criada uma carteira/ definida uma carteira básica de serviços, modelos de financiamento, de acompanhamento e de avaliação da execução do contrato, bem como a determinação de condições referentes aos elementos que possam vir a integrar este projecto, uma vez que existem no estrangeiro, mais concretamente Madrid e Barcelona, cooperativas de saúde, idênticos aos moldes existentes nos modelos. Para o anterior secretário de Estado Adjunto e da Saúde Manuel Pizarro, as USF modelo C, fazem todo o sentido devido ao actual panorama sócio económico que se faz sentir e também devido ao elevado número de médicos de família que pediram a reforma antecipada (Jornal Médico de Família de 23 de Abril 2011, pp. 7). GANHO DE POTENCIAL – Quadro 12 Fonte: realizado pelo próprio; Figura 12. Desde o ano de 2006 até Novembro 2011 conseguiu-se obter um ganho de potencial de 484.491 (Gravura 12 – Ganho de Potencial), ao passo que a população abrangida passou de pouco mais de 500.000 para 3.906.409; conforme referido à pouco este é sem dúvida um dos aspectos fulcrais na introdução deste novo modelo, mas as mais valias não ficam apenas ao estado populacional, conforme o quadro abaixo (Quadro 13 - Antes e Depois da Criação das USF`s), demonstra em que um dos pontos centrais da reforma passa também pela redução dos custos e aumento da produtividade de acordo com a Associação Portuguesa de Economia da Saúde (APES) Quadro 13.
Fonte: Associação Portuguesa de Economia da Saúde (APES); Figura 13. As Unidades de Saúde Familiares funcionam com base em equipas (médicos, enfermeiros e administrativos – equipas multi-profissionais auto-organizadas), que se organizam, escolhem a equipa e funcionam de forma autónoma, sistema de informação (gestão do utente, administrativa, clínica e de desempenho), autonomia organizativa, funcional e técnica; sistema retributivo misto (base/carreira, capitação ajustada e pagamento por actos ou procedimentos, individualmente e ao grupo, sensível às diferenças de desempenho apresentando melhores indicadores de acessibilidade, de efectividade e de eficiência com maior satisfação dos profissionais envolvidos e dos utentes, e custos menores, quer em medicamentos, quer em meios complementares de diagnóstico e terapêuticas) (Quadro 14 - Indicadores para atribuição de incentivos institucionas). Indicadores para atribuição de incentivos institucionais – Quadro 14 Area Indicador Valor de referência para 2011 Acesso Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 85
75
30
145
Desempenho Assistencial Percentagem de mulheres entre os 25 e os 64 anis com colpocotologia actualizada 60
70
90
95
98
97
75
80
Percentagem de utilizadores satisfeitos/ muito satisfeitos
Custo médio de medicamentos prescritos por utilizador Custo médio de MCDT por utilizador Fonte: Diário da República, 1ª série – Nº 77 – 18 de Abril de 2008; consultado em Setembro de 2011, Figura 14. Para todos os profissionais que valorizam a igualdade de acesso, o desempenho individual e colectivo para a eficácia e a qualidade do sistema; outros incentivos que tenham como objectivo apoiar e estimular o desempenho colectivo dos profissionais da USF, tendo em conta os ganhos de eficiência conseguidos, dos quais, uma parte, para reinvestimento na própria USF, contratualização baseada numa carteira de serviços básica e adicional (opcional), existência de um acordo de inter-substituição que garanta, nos dias úteis, atendimento no próprio dia aos utentes de qualquer das listas dos Médicos de Família que procurem ajuda, existência de uma hierarquia técnico-científica para garantir a qualidade do serviço, indicada pela equipa e integração em rede com as outras unidades. Evolução dos Indicadores para Atribuição de Incentivos Institucionais – Quadro 15
Fonte: Progresso da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – Relatório 1, Novembro 2010; Consultado em Setembro 2011, Figura 15. Os valores dos indicadores de desempenho acima apresentados são muito favoráveis (Quadro 15 - Evolução dos Indicadores para Atribuição de Incentivos Institucionais), registando progressos significativos em matéria de acessibilidade, desempenho assistencial e outros indicadores de qualidade, com contenção de custos relativamente ao ACES na sua globalidade. Observa-se igualmente uma redução face ao Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) no que diz respeito aos menores custos por utilizador com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, se tomarmos em consideração a diferença de custos por utilizador por ano nos pontos acima mencionados, chega-se a um valor superior a 120 milhões de euros, que tinham sido gastos se não existissem as Unidades de Saúde familiar (USF), este valor é muito acima do valor pago a todas as USF com respeito aos incentivos aos profissionais das USF, já que foram ganhos aspectos em termos de acessibilidade, qualidade, outputs, satisfação dos utentes e dos profissionais, suspeita-se que em 2010, os valores rondarão os 150 milhões de euros que as USF terão poupado ao Sistema Nacional de Saúde. Em suma, as USF apresentam melhores resultados em variados indicadores, quando comparadas com as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), dos quais destacam-se:
Fonte: MCSP, consultado em Janeiro de 2013; Figura 16. Fonte: MCSP, consultado em Janeiro de 2013; Figura 17. Nos últimos quatro anos, a contratualização por parte das USF tem sido vista com particular notoriedade, concernente aos objectivos de acessibilidade, efectividade, eficiência e qualidade que garantem aos cidadãos pertencentes à Unidade de Saúde Familiar uma carteira básica de serviços, cujos objectivos estão relacionados com a gestão da doença crónica (doenças oncológicas, diabetes, doenças cardiovasculares), vigilância feminina em planeamento familiar e grávidas e programa de saúde das crianças, pelo que a sua execução é recompensada com incentivos institucionais e financeiros. Devido à falta de sistemas de informação, não é possível comparar o desempenho entre as várias Unidades de Saúde Familiar e mesmo entre os Agrupamentos de Centros de Saúde a nível nacional. À excepção dos custos com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) que possuem sistemas de facturação/ informação específicos, todos os medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica é analisada mensalmente por parte das Administrações Regionais de Saúde (ARS). Esta monitorização foi imposta pela Troika, para que fosse realizada de quatro em quatro meses, uma vez que em todo o Sistema Nacional de Saúde (SNS) é necessário baixar a despesa com medicamentos em 200 milhões de euros no próximo ano, esta medida está em prática desde 2010 nos cuidados de saúde primários tendo sido iniciada em Novembro de 2009 na região Norte de Portugal. Esta acção é corroborada pelos sindicatos, médicos e administradores, segundo Luís Afonso, vice-presidente da ARS de Lisboa (Expresso, 14 de Maio, 2011), “O sistemas informático das administrações regionais de saúde (SIARS) é um mundo de informação que permite, por exemplo, saber o volume que o médico prescreveu, a marca ou genérico e onde o doente o aviou, os 85 centros de saúde da área recebem dados como a média de prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica e os gastos dentro do grupo dos dez fármacos e dos cinco exames mais caros para o Sistema Nacional de Saúde por agrupamento, centro de saúde e médico... o objectivo é promover a reflexão entre pares sobre a prática clínica; podemos poupar nestas áreas, mas é preciso informação. Só num grupo de centros e com uma substância foi possível reduzir os custos em 6% no primeiro mês de avaliação”. Constata-se uma variação bastante significativa nos resultados obtidos entre regiões, nomeadamente entre as USF na mesma região, para isso é necessário que seja feita uma análise mais profunda das razões de tal assimetria e uma melhor caracterização da Unidade de Saúde Familiar, levando em conta parâmetros como variáveis sócio demográficas, geográficas e epidemiológicas das populações que servem, variáveis organizacionais e da própria equipa, passando pelos sistemas de informação e de aplicações informáticas que dispõem, cumprindo aos concelhos científicos dos Agrupamentos de Centros de Saúde o apoio e acompanhamento das USF, juntamente com os seus concelhos técnicos, fazer alterações na metodologia, de modo a aproximar-se a valores idênticos de Unidades de Saúde Familiar em condições semelhantes às suas. Segundo o I Relatório do Progresso da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, Coordenação Estratégica 2010-2011, “será igualmente útil aperfeiçoar a metodologia subjacente à negociação das metas, tendo em conta valores de referência que tenham em conta: a) os melhores valores conseguidos em cada indicador, em cada cluster de USF; b) as condições e constrangimentos de cada USF; c) comparadores externos adequados, designadamente dando atenção permanente a estudos da produção cientifica nacional e internacional. A contratualização, os indicadores e as metas, devem servir para estimular, entusiasmar, despertar brio e não para desmotivar e desencorajar os profissionais. Por isso, os comparadores de referência devem ser tanto quanto possíveis externos e concretos – isto é, deve saber-se quem, onde e em que condições foi possível atingir um determinado resultado”. A contratualização tem-se mostrado uma forma válida da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários nos efeitos que desencadeia, nos que diz respeito à alocação correcta de cuidados às necessidades da população e da capitalização do desempenho das USF. CONTRATUALIZAÇÃO E COMPARAÇÃO ENTRE USF`s – Quadro 18
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