Universidade Federal do Ceará

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Centro de Tecnologia

Diretoria Adjunta de Relações Interinstitucionais (DARI/CT/UFC)

www.ct.ufc.br, [e-mail]
EDITAL CT 04/2017

PROGRAMA DUPLO DIPLOMA DE GRADUAÇÃO EM ENGENHaria UFC/INSA

(Turma 2018-2020)
FICHA DE INSCRIÇÃO

(todos os campos são de preenchimento obrigatório)

1. Nome:___________________________________________________________________

Matricula:________________________________________________________________

Curso:___________________________________________________________________
2. Endereço:_______________________________________________________________

Bairro:______________________________________Cidade:______________________

CEP: ___________________Telefone:___________________Cel:__________________

Nacionalidade:____________________________________________________________

Identidade:______________________Órgão Expedidor:___________________________

CPF: ___________________________________________________________________

Data do Nascimento:________________Estado civil:_____________________________

E-mail:__________________________________________________________________

3 Proficiência: ( ) Não possuo certificado de proficiência

( ) Possuo certificado proficiência de nível: ________, expedido por: __________________

4. IRA Geral no último período cursado: _________________________________________

5. Até três opções de escola ^(*):

Escola INSA, Departamento/especialidade (maiores informações em www.groupe-insa.fr)

( ) INSA Lyon, ________________________________________________

( ) INSA Rennes, _____________________________________________

( ) INSA Rouen, ______________________________________________

( ) INSA Strasbourg, __________________________________________

( ) INSA Toulouse, ____________________________________________

( ) INSA Centre Val-de-Loire, ____________________________________

Local e data: _____________________, ____/_____/_______

__________________________________________

A
^(*) Numerar (1) para primeira opção, (2) para segunda e (3) para terceira opção. Não há garantia de indicação do aluno para a escola de sua preferência, mesmo em caso de aprovação do aluno no processo de seleção.
ssinatura do Candidato