Universitatea „ovidius constanţa facultatea de psihologie

4. Forme ale deficienţei mintale, determinate de factori extrinseci

Factorii extrinseci ai deficienţei mintale «cuprind toate acci­dentele survenite din momentul concepţiei, pe tot parcursul stadiului vieţii intrauterine, ale naşterii şi până la sfârşitul primei copilării» (14, p. 128).

Aşa cum s-a văzut deja, în raport de etapa ontogenetică în care acţionează, aceşti factori se subîmpart în: prenatali, perinatali, postnatali şi psihogeni.

4.1.Ereditatea

Printre cauzele prenatale ale deficienţei mintale, M. Roşca (103, p. 22-24) menţionează, în primul rând, ereditatea. Acest punct de vedere este justificat, dacă ne referim strict la cronologia acţiunii factorilor cauzali. După acest criteriu, ereditatea este factorul etiologic premergător tuturor celorlalte cauze posibile. Se ştie însă că mani­festarea consecinţelor factorului ereditar poate avea loc şi ulterior, în etapele mai târzii ale ontogenezei, iar formele respective de manifes­tare pot reprezenta tablouri distincte ale deficienţei mintale. De altfel, chiar autoarea citată subliniază că «prin ereditate nu se transmite întârzierea mintală ca atare, ci anumite particularităţi anatomo-fizio-logice, care vor influenţa relaţiile copilului cu mediul» (103, p.23), această influenţare petrecându-se, desigur, pe tot parcursul dezvoltării ontogenetice şi nu doar în perioada prenatală.

De aceea, considerăm mai potrivit ca implicarea factorului ereditar în etiologia deficienţei mintale să fie tratată de sine stătător, cum se procedează în marea majoritate a lucrărilor de specialitate şi cum, de altfel, am procedat şi noi descriind, într-un subcapitol prece­dent, ereditatea ca factor cauzal posibil al unor forme de deficienţă mintală. Totodată, însă, trebuie subliniată interrelaţia strânsă dintre factorii ereditari şi cei ambientali, în etiologia şi evoluţia deficienţei mintale.

De asemenea, trebuie avut în vedere şi faptul că unul şi acelaşi factor nociv - de exemplu, un traumatism cerebral - poate acţiona asupra organismului, inclusiv asupra sistemului nervos central al copi­lului, devenind, astfel, o cauză posibilă a instalării deficienţei mintale -dar şi a altor deficienţe şi/sau incapacităţi - în oricare din etapele amintite, atât prenatal, cât şi perinatal sau postnatal. Consecinţele ac­ţionării aceluiaşi factor nociv asupra dezvoltării psihice a copilului vor putea fi, însă, foarte diferite în raport de momentul în care acţionează asupra organismului acestuia, precum şi de interacţiunea cu alţi factori nocivi, dar şi cu mecanismele recuperatorii de care dispune orga­nismul în cauză.

Se evidenţiază, de pildă, faptul că factorii care acţionează în primele 3 luni ale sarcinii - deci în prima treime a prenatalităţii - duc la consecinţe dintre cele mai grave, întrucât, în această perioadă, apar şi se diferenţiază organele separate ale fătului, iar ţesuturile, inclusiv cele din care se formează sistemul nervos, au o vulnerabilitate cres­cută (după 21, p.37). De asemenea, în cadrul unor investigaţii asupra cazurilor de îmbolnăvire a viitoarelor mame, în timpul sarcinii, cu rubeolă - maladie provocată de o infecţie virotică - s-a constatat apariţia ulterioară a unor cazuri de retardare mintală, mai mult sau mai puţin accentuată, într-un procent de 47%, la copiii ai căror mame au suportat îmbolnăvirea în prima lună a sarcinii, de 20%, în luna a doua şi de numai 7%, în luna a treia (după 103, p.24). Se menţionează, de asemenea, asocierea retardului mintal, în unele dintre aceste cazuri, cu instabilitatea psihomotorie, cu reacţii impulsive, tulburări senzoriale (auditive), cardiace şi ale creşterii, întrucât rubeola distruge rezervele de vitamina A din organismul afectat, se recomandă - desigur, de către medicul care asistă gravida bolnavă de rubeola - administrarea unui tratament care include şi vitamina A.

Alte forme de infecţie virotică a gravidelor, infecţii care pot acţiona nociv asupra fătului şi pot determina apariţia (după naştere) a unor cazuri de deficienţă mintală, dar şi a altor deficienţe, sunt gripa infecţioasă, hepatita virotică, pojarul, oreionul ş.a.

O grupă de factori care acţionează prenatal o reprezintă şi infecţiile de natură bacteriană. Dintre acestea sunt amintite (103, p. 25):

- tuberculoza congenitală, care, dacă acţionează din primele luni ale sarcinii, poate determina, fie un avort spontan, fie afectarea dezvoltării psihice ulterioare, inclusiv afectarea dezvoltării mintale a copilului;

- sifilisul congenital, în care există situaţii de dezvoltare aparent normală, în primii ani de viaţă, pentru ca ulterior să se producă de­teriorări evidente ale capacităţii mintale şi ale conduitei adaptative.

Uneori, se produc şi anomalii somatice: dentiţie deformată, nas în şa, keratite etc.

Infecţiile cu protozoare au ca reprezentant principal toxoplasmoza congenitală, provocată de un protozor (toxoplasma) preluat de la animale. Deşi pentru mama însărcinată, această maladie nu pre­zintă pericole deosebite, desfăşurarea ei putând fi confundată cu o stare gripală obişnuită (dureri de cap, temperatură), afectarea fătului cu toxoplasma are consecinţe grave, cu atât mai accentuate, cu cât infecţia s-a produs mai de timpuriu, deficienţa mintală a copilului asociindu-se, ulterior, cu diverse afecţiuni somatice, cu microcefalie sau cu hidrocefalie, alterări ale ţesutului nervos, cu modificări pato­logice oculare etc.

Este evident că în cazul acestei maladii, care poate fi luată de copil şi după naştere, prin contact direct cu agentul purtător al infecţiei - şi atunci se desfăşoară ca o encefalită - măsura cea mai eficientă o reprezintă prevenirea îmbolnăvirii.

Alte cauze posibile ale deficienţei mintale, care acţionează, uneori, asupra fătului în perioada intrauterină, sunt:

- incompatibilitatea factorului Rh, care se produce atunci când o mamă cu Rh negativ - deci a cărei sânge nu conţine Rh - este pur­tătoare a unui făt cu Rh pozitiv (moştenit de la tată), în asemenea situaţii, organismul mamei produce «anticorpi», care pot afecta şi sistemul nervos al viitorului copil;

- vârsta înaintată a părinţilor este invocată, de asemenea, ca factor prenatal al deficienţei mintale; de fapt, aşa cum am mai spus, este vorba, probabil, de o pierdere prin epuizare a capacităţii de procreaţie a organismului părinţilor;

- iradierea mamei (cu raze X, de exemplu) în primele 5 luni de sarcină.

4.2. Factori care acţionează perinatal

Deşi este un proces fiziologic normal, absolut inevitabil la debutul vieţii de sine stătătoare a fiecărui individ, «naşterea reprezintă, pentru copil, o schimbare radi­cală a condiţiilor de existenţă» (115, p.64), schimbare ce se poate desfăşura în contexte mai mult sau mai puţin favorabile, marcând esenţial - şi nu întotdeauna pozitiv - procesul dezvoltării în continuare.

4.2.1. Pe parcursul naşterii, îndeosebi în etapa sa centrală, expulzarea fătului - în prezenţa anumitor condiţii nefavorabile - se pot produce o serie de accidente, ca:

- asfixia, prin strangulare cu cordonul ombilical, prin aspiraţie de mucus, prin reflex respirator deficitar etc.;

- hemoragii, petrecute la diferite niveluri ale creierului, inclusiv în cortex, şi determinând formarea unor hematomi, care, sclerozându-se, vor împiedica dezvoltarea şi funcţionarea normală a celulelor ner­voase;

- traumatisme mecanice, prin forceps sau apăsare puternică a capului copilului de oasele pelviene ale mamei, însoţite de leziuni ale substanţei nervoase etc.
4.2.2. Printre factorii patogeni care acţionează în timpul naşterii, putând fi incriminaţi în etiologia unor posibile stări de deficienţă minta­lă, trebuie amintiţi, după I. Druţu (1995, p. 38), prematuritatea, post-maturitatea cu greutate prea mare a fătului (care face dificilă expul­zarea), naşterea prin cezariană ş.a., toate acestea putând provoca unul sau mai multe din accidentele amintite mai sus, cu consecinţele lor negative asupra dezvoltării ulterioare.

Nu trebuie uitate însă, cele menţionate, că nu se poate preciza cu exactitate dacă prematuritatea ca atare sau cauzele care au deter­minat prematuritatea însăşi - o îmbolnăvire a mamei în timpul sarcinii, un traumatism mecanic sau psihic ai acesteia ş.a. - reprezintă cauza viitoarei stări de deficienţă mintală a celui care se naşte. Mai degrabă putem considera că, atât cauzele care au acţionat prenatal, deter­minând naşterea prematură, cât şi accidentele posibile, suferite în timpul acestei naşteri, reprezintă factori etiologici cu acţiune cumulată.

Acelaşi lucru se poate afirma şi despre naşterile cu întârziere, în cazul cărora pot avea consecinţe negative cumulate, atât factorii care au provocat întârzierea naşterii şi care au putut leza nemijlocit sistemul nervos al fătului, cât şi faptul că dimensiunile mai mari la care a ajuns fătul până în momentul naşterii întârziate, au îngreunat travaliul, provocând, de asemenea, accidente perinatale.
4.2.3. După părerea noastră, o problemă interesantă, în ceea ce priveşte etiologia prenatală şi perinatală, se referă - aşa cum am mai menţionat în paginile anterioare - la faptul dacă sarcinile gemelare, respectiv naşterile de gemeni, pot reprezenta un factor de risc, în sensul determinării unei apariţii mai frecvente, la copiii gemeni, a deficienţei mintale.

Într-o investigaţie organizată pentru a căuta un răspuns acestei probleme, s-a constatat că frecvenţa deficienţei mintale printre copiii gemeni de vârstă şcolară este, practic, dublă în raport cu frecvenţa acestei deficienţe printre copiii de aceeaşi vârstă, născuţi însă din sarcini obişnuite.

Investigaţia a fost organizată - sub îndrumarea noastră - de către Claudia-Veronica Marinache, absolventă a Secţiei de Psihope­dagogie Specială a Universităţii din Bucureşti, iar datele au fost prelucrate în lucrarea sa de diplomă (53). În acest scop, au fost investigaţi 3.461 de elevi cu handicap şcolar consecutiv deficienţei mintale, adică întregul efectiv cuprins în cele 12 şcoli speciale ajutătoare din Capitală, în anul şcolar 1998/1999, reprezentând lotul A. Printre aceştia, au fost depistate 21 perechi de gemeni cu debilitate mintală şi încă un geamăn debil (având un frate normal, elev în şcoala obişnuită), ceea ce reprezintă un total de 43 copii gemeni cu debilitate mintală, adică 1,24 % din lotul A investigat.

Pentru comparaţie, a fost constituit şi un lot B, format tot din 3.461 de elevi, dar cu intelect normal, selectaţi aleator din 2 şcoli generale obişnuite: Şcoala nr. 102, din Sectorul 4 şi Şcoala nr. 144, din Sectorul 5 al Capitalei. Printre aceşti elevi, au fost depistate 12 perechi de gemeni, deci un total de 24 copii, adică 0,69 % din lotul B investigat.

Pentru o comparaţie suplimentară a fost constituit şi un lot C, format, de asemenea, din 3 461 de elevi eu intelect normal, selectaţi aleator din alte 2 şcoli obişnuite: Şcoala nr. 89, din Sectorul 3 şi Şcoala nr. 56, din Sectorul 2 al Capitalei. Printre aceştia au fost depistate 9 perechi de gemeni, deci un total de 18 copii, reprezentând 0,52 % din lotul C investigat.

Pe baza acestor date investigative, considerăm îndreptăţită afirmaţia că sarcinile gemelare şi naşterile de gemeni pot constitui condiţii de favorizare sau chiar de provocare a acţiunii nocive a factorilor prenatali şi perinatali - traumatisme, asfixie, hemoragii etc. -care stau la baza deficienţei mintale a anumitor copii, în schimb, afirmaţia unor autori că «prematuritatea şi gemelaritatea evoluează într-un procent de până la 60 % spre deficienţa mintală» (16, p. 237) nu ni se pare îndreptăţită.

4.3. Factori care acţionează postnatal

Printre factorii etiologici postnatali, care acţionează asupra sistemului nervos central în mod direct sau indirect, determinând apariţia deficienţei mintale, I. Druţu (1995, p. 38) enumera: neuro-infecţiile (meningite, encefalite), intoxi­caţiile (cu CO, cu plumb etc.), leziunile cerebrale posttraumatice, acci­dentele vasculare cerebrale, encefalopatiile de post-imunizare, bolile organice cronice, subalimentaţia, alimentaţia neraţională, condiţiile neigienice.

Dintre acestea, neuro-infecţiile par a fi cele mai răspândite şi periculoase, ele putând sa reprezinte complicaţii ale oricăror «boli infantile banale», ca tuşea convulsivă, rujeola, scarlatina, creionul, varicela, dar şi ale unor vaccinări de rutină etc. (după 14, p. 131). Pe lângă diferite sechele neurologice, aceste maladii generează stări, mai mult sau mai puţin accentuate, de deficienţă mintală.

Gravitatea leziunilor postnatale în scoarţa cerebrală depinde, mai ales, de perioada în care au acţionat factorii respectivi, afecţiunile timpurii fiind, de regulă, mai accentuate şi mai difuze, adică afectând zone mai întinse din cortex. După maturizarea fibrelor nervoase, inclusiv prin mielinizare (adică aproximativ în jurul vârstei de 2 ani), acţiunea factorilor nocivi este, de regula, mai restrânsă, leziunile având, mai degrabă, un caracter localizat, de focar.

Enumerând, printre factorii postnatali ai deficienţei mintale, bo­lile cronice, subalimentaţia, alimentaţia neraţională şi condiţiile precare de igienă, autorul citat mai sus ne atrage, de fapt, atenţia asupra ponderii însemnate pe care o deţin, printre factorii etiologici postnatali, condiţiile de mediu, mai ales de mediu social şi, în primul rând, familia copilului în cauză. Astfel se şi explică, probabil, de ce o parte impor­tantă dintre copiii cu deficienţă mintală propriu-zisă, precum şi marea majoritate a celor cu falsă deficienţa mintală sau cu «deficienţă min­tala funcţională», cum o numesc unii autori (68) (116), provin din familii carenţate, needucogene sau din instituţii de ocrotire prost organizate, adică dintr-un mediu ostil copilului sau dintr-un mediu indiferent şi pasiv faţă de nevoile multiple ale acestuia.

Nu este mai puţin adevărat, însă, că, în numeroase cazuri, tocmai în acest tip de mediu precar, există o mare probabilitate ca, asupra copiilor respectivi, în perioada dezvoltării intrauterine sau în momentul naşterii, să fi acţionat şi unul sau chiar câţiva dintre factorii amintiţi mai sus, ca factori etiologici prenatali sau perinatali ai defici­enţei mintale, în astfel de situaţii, avem, de fapt, de-a face cu ceea ce spuneam în prima parte a acestui capitol că reprezintă o polietiologie care, acţionând în lanţ de-a lungul mai multor etape ale ontogenezei, determină instalarea treptată a unei deficienţe mintale evidente şi rezistente în faţa măsurilor terapeutice iniţiate.

4.4. Factori psihogeni

După cum subliniază E.Verza (1998, p. 35), în conturarea personalităţii handicapatului mintal se remarcă rolul pe care-l joacă structurile emoţional-afective, acţiunea acestora con­tribuind, mai ales, la conturarea tabloului caracteristic unei «psihopa­tologii marginale» sau de graniţă, din care, după cum se ştie, fac parte intelectul de Urnită şi falsa sau pseudodeficienţa mintală, în astfel de situaţii, sunt uşor de surprins, după părerea autorului citat, «fenomene de emotivitate crescută, puerilism şi infantilism afectiv, sentimente de inferioritate şi anxietate generală, caracterul exploziv şi haotic, con­trolul limitat al stărilor afective». Prin aceste fenomene, personalitatea handicapatului mintal se conturează ca imatură, dizarmonică şi insta­bilă comportamental.

Există o anumită tendinţă de-a considera factorii psihogeni ai deficienţei mintale ca aparţinând categoriei de factori postnatali, deoa­rece numeroase cazuri de frustrare afectivă sau de stres psihic se produc, într-adevăr, după naşterea copilului, influenţând procesul dez­voltării sale în continuare. Totuşi, este de preferat delimitarea factorilor etiologici psihogeni într-o categorie aparte, din următoarele motive:

- în primul rând, deoarece există numeroase dovezi de influen­ţare afectivă indirectă, dar şi directă a fătului, încă în perioada prena­tală. Indirect, influenţarea se produce prin starea psihică şi emoţională a mamei în timpul sarcinii, iar această influenţare poate fi nu doar negativă, ci şi una pozitivă, în strânsă legătură cu caracterul trăirilor gravidei. Direct, influenţarea se poate produce în ultima treime a sar­cinii, când fătul începe să recepţioneze, deja nemijlocit, unii stimuli din exterior, la care răspunde prin mişcări intrauterine sau chiar prin anumite emisiuni vocale, mai mult sau mai puţin intense (după 103).

- În al doilea rând, delimitarea factorilor psihogeni într-o categorie de sine stătătoare este determinată şi de faptul că, atunci când acţio­nează postnatal, ei pot diminua sau, dimpotrivă, pot accentua conse­cinţele acţiunii anterioare a altor factori.

După părerea noastră, acesta este, de altfel, unul dintre moti­vele pentru care, în familiile instabile, needucogene sau acolo unde se instalează o atitudine de culpabilitate faţă de copilul deficient şi de supra-protecţie a acestuia, cât şi în instituţiile de asistenţă şi ocrotire prost organizate, copiii fiind mereu neglijaţi şi sub-stimulaţi, proporţia celor cu deficienţă mintală manifestă este mai mare decât în familiile bine închegate sau în instituţiile de ocrotire apte să realizeze o asis­tenţă pozitivă, atât în plan material, cât şi în plan medico-psiho-pedagogic şi moral.

Situând factorii psihogeni într-o categorie etiologică aparte, vom putea spune - împreună cu /. Druţu (1995, p.39) - că ei pot juca un rol nociv deosebit, mai ales atunci când acţionează de timpuriu şi corelat cu condiţii educative precare şi pe o perioadă mai îndelungată de timp, producând «veritabile tablouri de deficienţă mintală».

Dar aceste «tablouri» se deosebesc, totuşi, de deficienţa min­tală provocată de afecţiuni organice ale sistemului nervos central, mai ales, prin perspectivele dezvoltării în continuare.

Dacă acţiunea altor factori nocivi (preponderent, organici, dar şi funcţionali) nu a avut loc sau nu va interveni pe parcurs, atunci - printr-o organizare corespun­zătoare şi cât mai de timpuriu a mediului, prin optimizarea climatului psiho-afectiv - «tablourile» amintite vor putea deveni reversibile, deze­chilibrele şi fenomenele de dismaturaţie ale personalităţii handicapate estompându-se şi compensându-se treptat.

4.5. Condiţii consecutive deficienţei mintale

În literatura de specialitate sunt descrise şi o serie de condiţii sau factori de care depinde gravitatea stării de handicap, consecutive deficienţei mintale.

Reproducem, în rezumat, câteva din­tre aceste condiţii (după 51, p.23):

- importanţa organului afectat pentru dezvoltarea şi eficienţa mintală: creierul, analizatorul vizual sau cel auditiv, membrele supe­rioare, membrele inferioare etc.;

- intensitatea sau gradul deficitului;

- dinamica alterării - când deficitul (pierderea) se produce brusc, consecinţele în planul vieţii psihice sunt mai grave;

- vârsta la care s-a instalat deficitul; cu cât evenimentul se produce mai de timpuriu (inclusiv în perioada intrauterină), cu atât consecinţele, în planul dezvoltării, sunt mai grave, afectând zone mai extinse ale structurii psihice, în deosebi, ale structurii intelectuale;

- momentul (vârsta) la care se declanşează acţiunea psiho-pedagogică specială - adică intervenţia terapeutică; cu cât acest moment este mai aproape sau coincide chiar cu etapa optimă de formare a funcţiei (funcţiilor) respective în stare de normalitate, cu atât mani­festarea deficitelor va fi mai puţin gravă;

- promptitudinea cu care se produce intervenţia; cu cât decalajul între momentul apariţiei deficitului şi declanşarea intervenţiei terape­utice este mai mare, cu atât consecinţele vor fi mai grave. De exemplu, nu trebuie aşteptat debutul şcolar pentru a corecta tulbu­rările specifice care îngreunează acest debut, cum sunt tulburările motricitatii manuale fine, tulburările de organizare spaţială, întârzierile în procesul lateralizării funcţiilor organelor perechi etc.

Corectarea acestor tulburări trebuie începută încă din pre-şcolaritate şi trebuie sa­şi propună tocmai pregătirea debutului şcolar eficient;

- calitatea vieţii şi a educaţiei, atât în familia căreia îi aparţine copilul, cât şi în instituţia pe care el o frecventează ca preşcolar sau şcolar.

Conştientizarea de către psihopedagog - dar şi de către ceilalţi specialişti implicaţi - a dependenţei gravităţii diferitelor deficienţe de modul în care acţionează (de regulă, comutat) condiţiile şi factorii enumeraţi - care, după părerea noastră, determină nu numai gravi­tatea, dar şi evoluţia (pozitivă sau negativă) a stărilor de handicap -reprezintă, desigur, o premisă importantă a organizării temeinice şi a desfăşurării eficiente a procesului de profilaxie şi terapie complexă a stărilor respective.

Rezumat

Etiologia stărilor de handicap consecutiv deficienţei mintale este deosebit de complexă şi variată. Factorii cauzali (etiologici) se găsesc în trei domenii fundamentale:
- zestrea genetică - ereditatea, adică ceea ce este moştenit; în această categorie intră:

a) factorii genetici nespecifici (care dau naştere deficienţei mintale endogene);

b) factorii genetici specifici (aberaţii cromozomiale, deficienţe specifice ale genelor - disfuncţii metabolice, disfuncţii endocrine etc.);

• 
  mediul şi educaţia, adică ceea ce este dobândit, în această categorie intrând factorii etiologici prenatali, perinatali, postnatali, şi psihoafectivi. Când factorii respectivi provoacă leziuni ale sistemului nervos central şi determină o stare de deficienţă mintală, această deficienţă este considerată exogenă.
  

Prin acţiunea - de regulă, complexă şi înlănţuită - a unor factori etiologici nocivi asupra organismului, în totalitatea sa, dar, mai ales, asupra sistemului nervos central, în diferite etape ale procesului de creştere şi maturizare, se produce o accentuată scădere a eficienţei mintale, precum şi o semnificativă diminuare a capacităţii de adaptare şi integrare socială, adică o stare de handicap consecutiv deficienţei mintale.

Cunoaşterea temeinică a factorilor etiologici ai deficienţei min­tale reprezintă o condiţie importantă pentru iniţierea unor măsuri adec­vate, vizând profilaxia şi/sau, după caz, terapia specifică a acestui fenomen. Pentru ca măsurile iniţiate să fie eficiente este necesară abordarea timpurie şi complexă, în echipă interdisciplinară, a oricărui caz de abatere de la traseul normal (obişnuit) al dezvoltării bio-psiho-sociale.