University of medicine and pharmacy of craiova

III. STUDIUL CLINIC. ANALIZA STATISTICĂ

Rezultatele studiului clinic si a analizei statistice

Pentru a cauta caracteristicile diferite ale pacienţilor cu arsuri, am divizat lotul de subiecţi în 3 subloturi :

• 
  lotul 1: pacienţi cu arsuri pe suprafaţa<45%, dar > 35%
  
• 
  lotul 2: pacienţi cu arsuri pe suprafaţa≥45%, dar <55%
  
• 
  lotul 3: pacienţi cu arsuri pe suprafaţa≥55%, dar < 65%
  

Deasemeni, am mai folosit un lot martor,numit Lot 0 de pacienţi cu arsuri pe suprafaţa corporală de < 10%.

Am stabilit iniţial protocolul de investigare şi setul de parametri cuantificabili şi a unor parametri specifici de urmărire a cazurilor. In evaluarea clinică am luat în considerare o serie de parametri clinici generali : suprafaţa arsă, gradul arsurii, vârsta, mediul de provenienţă, tipul agentului cauzant, interesarea căilor aeriene superioare, evoluţia.

Calculând repartiţia deceselor în funcţie de agentul de arsură, am remarcat că în cazul agentului termic decesele au fost cele mai frecvente (32,14%), acest lot fiind şi cel care a prezentat cele mai multe cazuri.

In ceea ce priveşte evoluţia pacienţilor arşi am corelat rata de deces cu o serie de parametri clinici, constatând că în cazul deceselor diferenţa dintre cele doua sexe a fost minimă (2 cazuri), pe când la lotul de supravieţuitori a predominat sexul masculin.

Am remarcat un număr mai mare de decese la grupele de vârstă 60-70 ani şi peste 70 ani, dar am remarcat că totuşi diferenţa dintre cele două categorii (deces şi supravieţuire) nu a fost mare ca număr absolut, doar de 3 şi respectiv 2 cazuri. In această situaţie nu putem trage o concluzie fermă, referitor la decesele produse si vârsta pacienţilor, ci doar numărul mai mare de decese produse la aceste categorii de pacienţi care poate fi datorat tarelor asociate şi a insuficientului răspuns imun.

Pacienţii arşi s-au prezentat având mai multe grade de arsură , cel puţin 2 tipuri de leziuni, în unele cazuri două tipuri de leziuni grave, de un grad înalt şi doar la puţine cazuri, 8,69% am avut arsuri de gradul 1 şi 2a, iar la 13,04% am întâlnit pacienţi care aveau numai arsuri de gradul 3. Restul pacienţilor arşi au prezentat arsuri de diferite grade, combinate, arsuri severe alternând cu zone cu arsuri de un grad mai mic.

Rezultatele analizei statistice a indicilor prognostici

Semnificativ pentru analiza statistică a cazurilor au fost Testul t al lui Student, de comparare a mediilor pentru 2 loturi, testul Chi pătrat, testul exact al lui Fisher, Odds Ratio (“raportul şanselor”) şi Relative Risk (“riscul relativ”).

Menţionăm că pentru o analiză statistică riguroasă, am luat în calcul şi lotul martor, analiza statistică efectuându-se pe întreg lotul de pacienţi în număr de 112.

Realizand curba ROC şi , implicit, tabelul cu senzitivitatea şi specificitatea, când indicii prognostici iau diverse valori, se remarcă următoarele rezultate, ca limite utile în folosirea prognostică a valorii indicatorilor prognostici pentru probabilitatea de deces.

Astfel, pentru IP, propunem ca nivel limită, cut-off, valoarea de 120 şi putem afirma că valoarea IP>120 arată o posibilitate semnificativ statistic mai mare de deces.

Pentru Indicele Baux valoarea Indicelui Baux>100 arata un risc semnificativ statistic mai mare de deces.

Analiza Indicelui ABSI ne-a arătat că valoarea Indicelui ABSI >9 arata un risc semnificativ statistic mai mare de deces.

Rezultatele analizei statistice pentru Scorul MODS, au arătat că valoarea scorului MODS>9 arată o posibilitate semnificativ statistic mai mare de deces.

Rezultatele analizei statistice pentru Scorul de mortalitate Blot au arătat că valoarea scorului de mortalitate Blot>3 arata un risc semnificativ statistic mai mare de deces.

Analiza statistică pentru scorul APACHE II a arătat un cut-off de 25 pentru scorul APACHE II.

Rezultatele analizei statistice pentru Scorul MPM (Mortality Prediction Models), a arătat un cut-off de 55 pentru scorul MPM0, un cut-off de 40 pentru MPM24 şi un cut-off de 43 pentru MPM48 . Deoarece în Departamentul de arşi al ATI, au fost spitalizaţi pacienţi şi peste cele 48 ore, am calculat şi scorul MPM over time, pentru a vedea care este predicţia pe termen lung a pacienţilor. Am constatat că valoarea MPMOT >53 arata un risc semnificativ statistic mai mare de deces.

Din studiul statistic al indicilor prognostici, s-au remarcat ca markeri care pot fi utilizaţi pentru supravegherea evoluţiei pacienţilor arşi, indicele ABSI şi scorul de mortalitate Blot, ca fiind cei mai fideli markeri de prognostic ai decesului, în studiul nostru.

Prin stabilirea valorilor cut-off a indicilor şi scorurilor studiaţi, putem afirma că există o diferenţă statistic semnificativă în distribuţia deceselor în funcţie de valoarea cut-off, deoarece valorile au depăşit pragul de încredere de 95% (p<0.05) şi pe cel de încredere de 99% (p< 0,01).

IV. STUDIUL IMUNOLOGIC

Rezultatele studiului imunologic

Am considerat reprezentativ şi ne-am propus să studiem, ca metodă neinvazivă şi uşor de abordat în practica medicală, care este nivelul seric al unor citokine proinflamatorii (factor de necroză tumoral TNF, 6-IL 6) şi antiinflamatorii (interleukina-10) prin tehnica imunoenzimatică ELISA, utilizând kituri pentru interleukine umane. Am luat în considerare aceste investigaţii având în vedere că nivelul plasmatic al interleukinelor, citokinele pro sau anti-inflamatorii sunt specifice severităţii răspunsului inflamator şi infecţiei, pot fi corelate cu evoluţia sau prognosticul pacienţilor.

Evoluţia fiecărei citokine a fost interpretată corelând nivelul şi dinamica acesteia în funcţie de timpul scurs de la momentul injuriei termice, agentul vulnerant, sepsis, supravieţuire sau deces,suprafaţa corporală arsă, instalarea complicaţiilor care pot duce la deces, propunându-mi realizarea unui tablou clar al dinamicii celor trei citokine la pacientii cu arsuri severe.

Dinamica citokinelor proinflamatorii şi antiinflamatorii la pacienţii arşi

Modificările dinamice care apar la nivelurile circulante al IL-6,IL-10 şi TNFα implică aceste citokine în răspunsul timpuriu postinjurie termică. O creştere moderată a acestor citokine este deci benefică, dar în momentul în care balanţa dintre citokinele proinflamatorii şi cele antiinflamatorii se rupe, fenomen asociat cu un răspuns inflamator exagerat şi hipermetabolism, evoluţia clinică a pacienţilor devine nefavorabilă, fapt evidenţiat clinic după primele 7 zile postinjurie termică.

În ceea ce priveşte dinamica TNFα , aparent, şocul este elementul esenţial de care se leagă producerea şi eliberarea de TNFα. TNFα reprezintă o citokină de alarmă, ea fiind printre primele care se eliberează pentru activarea fagocitelor şi care apare la începutul cascadei citokinelor, inducând apoi eliberarea altor citokine.

În studiul de faţă, corelaţiile efectuate şi urmărirea evoluţiei pacienţilor arşi , ne fac să afirmăm că aceasta citokină este importantă nu atât ca diagnostic, ci mai ales ca urmărire a severităţii şi prognosticului evoluţiei pacienţilor arşi la care s-a suprapus o infecţie şi trebuie corelat cu IL 6 în supravegherea pacienţilor, deoarece se pare ca TNFα poate stimula, pe căi secundare, sinteza de IL 6.

Coreland dinamica şi nivelul TNFα cu supravieţuirea sau decesul şi de asemenea cu rolul TNFα în prognozarea sepsisului am constatat că această citokină prezintă o creştere importantă a concentraţiei încă din primele ore ale aplicării injuriei termice la pacienţii decedaţi ulterior. La subgrupele de supravieţuitori, la care fie sepsisul s-a dezvoltat ulterior , fie nu s-a dezvoltat , am constatat că dinamica TNFα a fost lentă în primele 24 ore, pentru ca apoi, nivelul plasmatic să crească brusc, creştere care a prezentat un peak în ziua a 5-a , pentru pacienţii care nu au dezvoltat sepsis şi un peak în ziua a 7-a pentru pacienţii care au dezvoltat sepsis. După acest peak, valorile plasmatice au început să scadă pe o pantă bruscă până în ziua a 14-a şi apoi mai lent până în ziua a 21-a, dar fără să revină la valorile normale până în această zi.

Deşi valorile TNFα se menţin ridicate la pacienţii care decedează, nu putem totuşi considera că putem folosi TNFα ca predictor al mortalitatii, deoarece la toţi pacienţii, valorile absolute au fost ridicate.

Comparând loturile de pacienţi care au decedat cu cei care au supravieţuit , prin prisma evaluării dinamicii TNFα , am remarcat că o creştere precoce şi progresivă a TNFα este asociată cu un risc mare de deces la pacienţii cu arsuri severe.

Referitor la aceasta citokină şi indicatorii prognostici, se poate constata că scorul ABSI a avut cea mai bună corelare cu această citokină în ziua a 5-a, înainte de peak-ul TNFα, această citokină putând să fie un indicator al severităţii şi prognosticului pacienţilor arşi. Acest scor a fost urmat îndeapropape de IP şi indicele Baux.

TNFα pare să fie un indicator al severităţii şi prognosticului pacienţilor arşi iar creşterea precoce şi progresivă a TNFα se asociază cu un risc mai mare de deces la marii arşi.

În urma acestor determinări pe care le-am efectuat, am demonstrat că IL 6 nu apare numai ca urmare a endotoxinelor circulante, ci în special ca urmare a răspunsului inflamator.

În studiul efectuat, creşterea IL 6 în primele 3 zile a fost strict datorată fenomenului inflamator postinjurie termică, din datele clinice şi paraclinice pe care le deţinem referitoare la pacienţii din lotul de studiu, neavând motive să credem că ar fi survenit o infecţie în această perioadă.

În ceea ce priveşte dinamica IL 6 în funcţie de evoluţia pacienţilor arşi, către deces sau supravieţuire, am constatat că valorile concentraţiei IL 6 la pacienţii care au dezvoltat sepsis şi la cei care au decedat ,dar nu au avut sepsis, au fost crescute. La pacienţii care au decedat şi care au prezentat şi sepsis, s-a remarcat o creştere constantă a concentraţiei IL 6 până în ziua a 7-a, când a prezentat un peak de 610,5 pg/ml, după care valorile au scazut până în ziua a 21-a, fără a reveni însa la valorile normale, 128,5 pg/ml.

IL 6 a fost crescută la cazurile cu sepsis, mai mult decât la cei fără sepsis şi la lotul martor, dar după ziua a 14 aceste valori nu au prezentat o diferenţiere semnificativă la supravieţuitori faţă de cei decedaţi, dinamica IL 6 fiind aceeaşi, de scădere.

În studiul efectuat am găsit o creştere precoce importantă a IL 6, dar numai la pacienţii care au dezvoltat sepsis şi care au supravieţuit, dinamica IL 6 în aceasta situaţie fiind bifazica, lucru pe care nu l-am întâlnit în literatura de specialitate . Probabil că prima creştere a IL 6 este dată de eliberarea precoce a IL 6 de la nivelul leziunii arse, mai ales la pacienţii cu arsuri severe, iar a doua creştere este dată de sistematizarea răspunsului inflamator. Aici trebuie avut în vedere şi faptul ca TNFα ar putea juca un rol cheie, deoarece aceasta citokină are capacitatea şi rolul de a amplifica eliberarea altor citokine. De asemenea pacienţii arşi eliberează concentraţii mari de IL 6 imediat postinjurie, aceste date sugerând că producerea de IL 6 este mult mai legată de distrugerea tesuturilor moi decât alte citokine.

În concluzie o creştere precoce, progresivă şi valori constant ridicate ale IL 6 pot face din această citokină un marker al sepsisului pentru ca recoltarea şi determinarea IL 6 s-au efectuat înainte de apariţia sepsisului.

Dintre pacienţii care au dezvoltat sepsis, ziua a 5-a considerăm că poate fi considerată ca discriminatorie între pacienţii care au supravieţuit şi cei care au decedat, deoarece în aceasta zi, la pacienţii supravieţuitori cu sepsis valorile plasmatice au început să scadă, pe când la cei cu sepsis care au decedat, valorile plasmatice ale IL 6 au continuat să crească.

In aceasta situaţie, scorul MODS este cel care ne-a dat indiciile prognostice cu senzitivitatea cea mai mare, dar în zilele precedente peak-ului de IL-6, ceea ce îl situează printre factorii prognostici care anunţă creşterea citokinei IL-6. Acest lucru este important, deoarece menţinerea unui nivel constant crescut al IL-6 încă din primele zile postinjurie termică, ar putea fi un factor de agravare pentru evoluţia arsului,în special la pacienţii care vor deceda şi mai ales la pacienţii cu sepsis .

IL-10 ca citokină antiinflamatorie, reglează producerea citokinelor proinflamatorii, previne activarea celulelor T antigen-specifice şi inhibă proliferarea celulelor T.

Urmărind evoluţia loturilor de pacienţi arşi şi corelarea nivelului IL 10 cu evoluţia cu/fără sepsis, am remarcat o diferenţă în evoluţia IL 10 la pacienţii care au supravieţuit faţă de cei care au decedat. La toate cazurile nivelul IL 10 a prezentat un peak în ziua a 5-a, indiferent de evoluţia cazurilor, chiar şi la lotul martor, valorile absolute fiind cele care au făcut diferenţierea, valorile plasmatice fiind cuprinse între 19,05 pg/ml la lotul martor, până la 64,3 la pacienţii cu sepsis care au decedat.

Un comportament deosebit al concentraţiei plasmatice a IL 10 a fost prezent la pacienţii care au decedat şi anume : după o valoare iniţială de 40,2 pg/ml la pacienţii decedaţi care au prezentat sepsis şi o valoare plasmatica de 45,6 pg/ml la pacienţii care au decedat fără a prezenta sepsis, a urmat o uşoară scădere a nivelului plasmatic în ziua a 3-a. Peak-ul din ziua a 5-a la pacienţii decedaţi a fost mult mai mare decât la pacienţii care au supravieţuit (valoare maxima de 65.3 pg/ml la decedaţi faţă de 50,4 pg/ml la supravieţuitori).

În acest fel, curba evoluţiei IL 10 a capatat un aspect bifazic, lucru pe care nu l-am întâlnit în alte studii. Afost descrisă o corelare a creşterii nivelului plasmatic a IL-10 cu un prognostic infaust a fost descrisă chiar şi această creştere care se produce la pacienţii care mor, dar un profil preletal nu a fost realizat.

Putem considera că o creştere a producţiei de IL-10 la pacienţii atât cu sepsis sever dar şi cu arsuri grave cu factori agravanti asociati, poate fi considerată ca relevantă pentru un fînal fatal, deoarece o creştere a IL-10 este asociată cu o imunosupresie severă. Un răspuns persistent compensator al citokinelor antiinflamatoare se caracterizează printr-o evoluţie severă fatală a sepsisului.

Se poate preciza că orice producere în exces a IL 10 este patognomonică pentru evoluţia arsului. Se pare că eliberarea IL 10 este dată predominent de TNFα , în vederea reglării şi inhibării sintezei citokinelor inflamatorii în vederea realizării unui răspuns imun corect.

Calcularea indicatorilor prognostici corelat cu IL-10,în primele 24 ore, ne-a arătat cea mai bună specificitate şi senzitivitate de 0,97 şi respectiv 0,89 la scorul APACHE II. O senzitivitate de peste 0,80 au mai prezentat si IP de 0,83, scorul ABSI, MPM la admisie şi MODS de 0,82.

Pentru a observa variaţiile care există între concentraţia citokinelor proinflamatoare şi cele antiinflamatoare în scopul relaţionării acestor variaţii cu apariţia şi dezvoltarea MODS, am urmărit corelaţia care există între nivelul plasmatic al TNFα , IL 6, IL 10 şi MODS.

Caracteristica dar şi diferenţa dintre TNFα şi IL 6 a fost ca în timp ce la TNFα creşterea s-a produs lent ca şi scăderea, la IL 6 creşterea şi scăderea nivelului plasmatic au urmat o pantă ascendentă şi descendentă bruscă, diferenţa dintre valorile intermediare fiind mare. Creşterea prelungită şi concentraţia crescută a IL 6 la pacienţii arşi poate fi luată în considerare atunci când apare precoce şi este progresivă, ca un element de prognostic şi de evoluţie către instalarea MODS.

Un răspuns inflamator persistent care prin creşterea concentraţiei IL 10 determină o imunosupresie, predispune pacientul la sepsis şi/sau MODS.

Corelarea indicatorilor prognostici cu dinamica celor 3 citokine studiate, a arătat că IP se corelează pozitiv cu dinamica TNFα şi IL-6, considerând din datele studiate că IP poate fi un indicator bun pentru decesele precoce.. IP nu se corelează cu dinamica IL-10 decât la pacienţii care au decedat, la cei care au supravieţuit, valorile IP fiind neconcordante cu dinamica IL-10.

Referitor la Indicele Baux, am remarcat că valorile sale sunt aproximativ constante la pacienţii care au decedat, fără a putea face astfel o diferenţiere între decesele precoce şi cele tardive, dar evoluţia sa arată că indicele Baux o corelare pozitivă cu dinamica TNFα, IL-6 şi IL-10.

Scorul ABSI poate fi un indicator bun pentru decesele precoce, el se corelează pozitiv cu dinamica TNFα, IL-6 şi IL-10, atât la pacienţii care au supravieţuit, cât şi la pacienţii care au decedat fiind un bun indicator prognostic al evoluţiei pacienţilor arşi.

Scorul MODS poate fi un indicator precoce pentru evoluţia cazurilor către MODS, având o corelare pozitivă şi cu dinamica TNFα, IL-6 şi IL-10.

Indicele de mortalitate Blot se corelează pozitiv cu dinamica TNFα şi a IL-6, fiind un bun indicator prognostic al evoluţiei pacienţilor arşi. Am putea spune ca Indicele de mortalitate Blot poate fi un indicator bun pentru deces în general. Nu am stabilit o corelare semnificativă statistic între dinamica IL-10 şi evaluarea pentru Indicele de mortalitate Blot.

Scorul APACHE II se corelează pozitiv cu dinamica TNFα, IL-6 şi IL-10, fiind un bun indicator prognostic al evoluţiei pacienţilor arşi, mai ales dacă este efectuat la fiecare 24-48 ore.

Scorul MPM cu variantele sale, nu a prezentat o corelare pozitivă cu dinamica citokinelor decât pentru MPM-admisie şi MPM-24 ore, restul variabilelor fiind scazute şi fără semnificaţie statistică.

V. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMC

Rezultatele studiului imunohistochimic şi histopatologic

Luând în considerare interacţiunile şi legătura strânsă care există între factorul local şi cel sistemic, mi-am propus să realizez un studiu imunohistochimic al leziunii locale de arsură, corelat cu dinamica citokinelor şi reacţia sistemică care, în ultimă instanţă pleacă tot de la nivel local. Eliberarea locală de citokine pro- şi antiinflamatoare în urma unor traume majore, indică potenţialul lor de a induce alterarea sistemică imunologică, în funcţie de balanţa care există între diferitele tipuri de citokine. Citokinele reprezintă o componentă a sistemului imun, factorul local fiind implicat în evoluţia arsului. Bazându-mă pe aceste elemente, am considerat necesar şi un studiu al leziunii locale, pentru a putea corela dinamica sistemică a citokinelor cu modificările locale, deoarece complexul care cuprinde keratinocite, celule Langerhans epidermale, celule T, celule endoteliale ale vaselor cutanate şi ganglioni limfatici regionali, poartă denumirea de sistem imun al pielii (SIS-skin imun system).

Obiectivul acestui studiu a fost găsirea unei legături între răspunsul sistemic al citokinelor şi caracteristicele locale ale leziunii de arsură, leziune care are o evoluţie dinamică , deoarece arsurile severe determină un răspuns imun adaptativ prin producerea de citokine eliberate sub influenţa celulelor Th1 şi Th 2.

În cele mai multe cazuri, creşterea răspunsului de tip Th2 nu apare imediat după producerea injuriei termice, ci s-a remarcat că răspunsul Th2 este precedat de un răspuns tip Th 1. Celulele Th1 joacă un rol major în iniţierea răspunsului celular imun, iar celulele Th2 determină producerea de anticorpi şi joacă un rol în producerea de citokine. De altfel, răspunsul celulelor Th2 a fost legat de supresia imunităţii celulare.

Injuria tisulară determină la nivelul pielii iniţierea unui răspuns inflamator, cu eliberarea de citokine la nivel local de către keratinocite, fibroblaste, celule endoteliale. Rolul secretor al epidermului este în mod special interesat, deoarece keratinocitele, prin secreţia suplimentară de proteine autocrine mai secretă şi citokine în spaţiul intercelular, influenţând la nivel local funcţiile de creştere , funcţia metabolică, inflamatorie şi imunologică.

Analiza imunomarcajului la CD45 RO, în cadrul studiului efectuat, a pus în evidenţă izolate celule inflamatorii marcate membranar cu acest anticorp în prima zi. Analiza imunomarcajului la CD45 RO în zilele următoare, a pus în evidenţă un număr mai mare de celule inflamatorii marcate membranar cu acest anticorp, sugerând faptul că intensificarea procesului inflamator s-a realizat pe seama creşterii numărului de limfocite T, au fost dispuse predominant la periferia stucturilor nodulare având astfel o distribuţie similară cu cea din foliculii limfoizi.

Corelând aceste date cu dinamica citokinelor, constatăm ca o creştere din prima zi, se corelează pozitiv cu IL 6 ale cărei valori au fost uşor crescute, dar mai ales cu IL 10, care a prezentat valori de 10 ori mai mari decât valorile maxime standard. Corelaţia este negativă pentru acest marker cu TNFα în primele 24 ore. Pentru zilele următoare, corelarea expresiei cu citokinele este negativă pentru citokinele proinflamatoare şi pozitivă pentru cele antiinflamatoare

Un mare număr de celule T exprimă o glicoproteina membranară, CLA-antigen asociat limfocitelor cutanate. După 5 zile de la injuria termică, analiza imunomarcajului la CLA, a evidenţiat o uşoară creştere a numărului de celule inflamatorii marcate membranar cu acest anticorp, dispuse predominant perivascular.

Limfocitele T se pare că dispar rapid după injuria termică, o creştere a acestora fiind observată abia după 48 de ore, confirmând producerea imunosupresiei aproape imediat după acţiunea agentului termic.

Tot în cadrul studiului sistemului imun al pielii am mai urmărit şi celulele B mature, cele care produc imunoglobulinele. În sepsis, celulele B (CD20), reprezintă o reducere dramatică la nivelul foliculilor limfoizi, faţă de altă traumă majoră.

Urmărirea şi analiza imunomarcajului la CD20 a fost negativă, sugerând absenţa limfocitelor B în primele 7 zile. Abia după 2 săptămâni analiza imunomarcajului la CD20 a pus în evidenţă prezenţa unui marcaj membranar în celulele inflamatorii dispuse de această dată în centrul structurilor nodulare din dermul superficial şi profund, demonstrând că imunosupresia din arsurile severe, se întinde pe o lungă perioadă de timp, faţă de lotul martor la care imunosupresia a fost pasageră şi fără complicaţii.

Există multiple populaţii celulare care sunt implicate în imunosupresia care apare după injuria termică, dar celulele CD8 ramân principalul factor implicat în răspunsul imun post arsură.

La pacienţii cu arsuri severe, sursa predominantă de interleukine antiinflamatorii este reprezentată de celulele CD8, care sunt capabile de o creştere de peste 5 ori a acestora după a 5-a zi. Expresia slabă a CD8 şi în ziua a 5-a, arată că arsurile severe induc o modificare semnificativă a răspunsului citokinelor în direcţia Th1 şi nu spre Th 2, adică în direcţia producerii de citokine antiinflamatoare. Expresia CD 8 începând din ziua a 7-a a inceput să crească; în ziua a 7-a se secretă mult mai multe citokine , realizându-se peak-ul citokinelor proinflamatoare, demonstrând că CD8 este implicată în creşterea expresiei citokinelor proinflamatoare IL 6 şi TNFα.

Reducerea masiva a CD8 se produce spre ziua a 14-a, aşa cum am gasit şi în acest studiu, vizualizat printr-un imuno marcaj slab pozitiv in această zi. Scăderea tardivă a CD8 poate fi o consecintă a apoptozei induse de leziunea de arsură.

Colagenul reprezintă substanţa fundamentală necesară cicatrizării plăgii, iar rata de epitelizare este parţial dependentă de prezenţa MMP. Determinarea expresiei MMP-2 a aratat în prima zi un imunomarcaj slab pozitiv în toate straturile epidermului, mai intens focal doar în keratinocitele stratului bazal. In studiul nostru, imunomarcajul pentru MMP-2 a devenit intens pozitiv încă din a 5-a zi, ceea ce ne face să emitem ipoteza că o expresie a MMP-2 marcată şi precoce, ar putea fi asociată cu o cicatrice de o calitate mai bună.

Analiza imunomarcajului la MMP 9 în prima zi, a evidenţiat un imunomarcaj pentru MMP-9 negativ la cazurile luate în studiu. In stadiile precoce ale traumei termice, nu se regaseşte activarea proMMP-9, în condiţiile în care TNF-α este un activator al proMMP-9.

Corelarea MMP9 cu nivelul TNF-α a fost pozitivă, deoarece în ziua a 5-a nivelul TNF-α a fost ridicat, TNF-α determinând transformarea proMMP-9 în MMP-9 matur, valorile TNF-α în această zi fiin de peste 11 ori mai mari decât valorile maxime standard.

Analiza imunomarcajului la MMP 9 în ziua a 14-a, a evidenţiat un marcaj pozitiv în epiteliul scuamos, predominant în straturile bazale, în glandele sebacee şi sudoripare, precum şi în celulele inflamatorii (limfocite, plasmocite, rare polimorfonucleare) , evidenţiind astfel implicarea sistemului MMP în procesul de cicatrizare.

Rolul pe care apoptoza îl are în sindromul septic şi dezvoltarea CARS şi MODS nu a fost încă suficient explorat, dar s-a sugerat că procesul apoptotic poate juca un rol determinant în complicaţiile din statusul septic. Creşterea apoptozei, mai ales în ţesutul limfoid şi unele ţesuturi parenchimatoase, poate contribui la asocierea MODS la sepsis şi poate reprezenta un target pentru o intervenţie terapeutică.

Studiind în continuare influenţa apoptozei, am constatat că imunomarcajul pentru Bcl-2 în ziua a 5-a, a relevat o expresie slab pozitivă în celulele stratului bazal şi mediu al epidermului şi slab pozitiv focal la nivelul anexelor pielii.

Analiza imunomarcajului din ziua a 7-a pentru Bcl-2, a arătat modificări faţă de etapele anterioare, care ne-a permis sa conchidem ca în timp ce populaţia celulară proliferează rapid pentru reconstrucţia tisulară, creşterea celulară este balansată de către apoptoză. Analiza imunomarcajului la Bcl-2 efectuat înziua a 14-a, a arătat aceeaşi caracteristică a exprimării, urmând evoluţia expresiei din ziua a 7-a. In acest sens expresia Bcl-2 a fost intens pozitivă pe toată grosimea epidermului şi la nivelul anexelor pielii.

Având în vedere că în această perioadă ar fi trebuit să avem o apoptoză scăzută şi deci o expresie marcată a Bcl-2 pentru o cicatrizare normală, prezenţa doar focală a expresiei Bcl-2, ar putea indica un defect de cicatrizare. Dar acest aspect nu a fost întâlnit la toate cazurile cu cicatrici keloide, deci nu putem trage o concluzie certă.

Ceea ce am remarcat este faptul că expresia Bcl-2 la nivelul fibroblastelor ar putea fi elementul cel mai semnificativ, deoarece o expresie intens pozitivă am întâlnit atât la nivelul epidermului cât şi la nivelul anexelor pielii.

Apoptoza este însă un proces local, care nu este influenţat semnificativ de starea generală a pacientului, ci mai ales de hipoxia dermala.