Vad är primär immunbrist?

Vad är primär immunbrist?

• Vad är primär immunbrist?

• Vad är inte primär immunbrist?

• Typer av immunbrist

• När ska man misstänka immunbrist?

• Vilka prover/utredningar ska göras?

• Vilka ska remitteras till infektionsmott?

• Vad händer sedan?

• Träffar du patienter med primär

• Immunbrist?

A) varje vecka

• A) varje vecka

• b) varje månad

• C) någon gång per år

• d) immunbrist, vad är det?

• Har du remitterat någon patient till infektionsmott för utredning?

A) Nej

• A) Nej

• B) Ja, någon enstaka

• C) Ja, fler än 5 st

• D) Minns ej

= genetiska defekter i immunsystemet som leder till ökad infektionsbenägenhet

• = genetiska defekter i immunsystemet som leder till ökad infektionsbenägenhet

• > 150 diagnoser beskrivna, nya tillkommer

• Debutålder varierar, spädbarn- vuxen

• Ca 1500 kända pat i Sverige ( 40.000? dvs 1000 pat i Norrbotten?)

• OBS! PID är uteslutningsdiagnos!

Malignitet

• Malignitet

• Hematologiska sjukdomar

• Reumatologiska sjukdomar

• Lungsjukdomar, tex. KOL, CF

• Infektioner – HIV

• Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika

• Splenektomi

• Proteinläckage (njure, tarm, brännskada)

• Diabetes

• GI-reflux

• Undernäring/ svält

Fagocyterande celler, komplement, akutfasreaktanter, cytokiner

• Fagocyterande celler, komplement, akutfasreaktanter, cytokiner

• - verkar mot många olika mikroorganismer och främmande ämnen

• Behöver ej lära sig ”känna igen” angriparen

• Blir inte effektivare med varje angrepp

Lymfocyter (B&T), antikroppar

• Lymfocyter (B&T), antikroppar

• - Ett antigen (protein eller polysackarid) utlöser en reaktion hos en lymfocyt

• - En viss lymfocyt reagerar bara på ett visst främmande ämne

• Minnesceller, effektivare försvar vid nästa angrepp

PID kan drabba alla delar av immunförsvaret

• PID kan drabba alla delar av immunförsvaret

• Beroende på vilken typ av infektioner patienterna får kan man få ledtrådar till vad som inte fungerar

ca 80% av PID. Varierande sjukdomsgrad och debutålder.

• ca 80% av PID. Varierande sjukdomsgrad och debutålder.

• Typinfektion: Bakteriella inf i luftvägar + GI-kanal

• XLA (Bruton´s sjd): X-bunden. Debut tidig barndom. Saknar B-celler  total antikroppsbrist (1:70.000-300.000). Defekt BTK-gen

• IgA brist (1:600). 30% har inf benägenhet. Assoc. autoimmunitet

• IgG subklassbrist (1: 250-500) ffa IgG1,2.

• CVID: Bristande ak-produktion (IgA samt IgG) + ev. T-cellsdefekt (1:50.000) Debut när som helst i livet

Debut i tidig barndom. Ofta allvarligare.

• Debut i tidig barndom. Ofta allvarligare.

• Intracellulära inf, mykobakterier, virus, svamp

• + bakteriella infektioner

• SCID: heterogen grupp. Avsaknad av T-cellsfunktion samt ibland B- och NK-celler (1:200.000) 100% mortalitet om ej BMT

• Del av syndrom: Wiscott-Aldrich, Ataxia telangiectasia, Di Georges, Hyper-IgE syndrom

Granulocytdefekter

• Granulocytdefekter

• Bakteriella+ svamp inf, abscesser hud/mjukdelar/inre organ

• Lågt antal: tex Kostmann´s sjd

• Nedsatt funktion: tex CGD-kronisk granulomatös sjd

• Komplementdefekter

• Luftvägsinf, sepsis, meningokocker

• Reumatisk sjd (SLE- C1q, vaskuliter)

• (HAE (Hereditärt angioödem) C1-inhibitor

Immundysreglering

• Immundysreglering

• -Defekt syntes/funktion av andra signalproteiner

• Autoinflammatoriska sjukdomar

• s.k. periodiska febrar. Mutationer i gener som kodar för olika funktionsproteiner i medfödda immunförsvaret. Feber, CRP, SR-stegring. Ca 18 olika

www.slipi.nu

• www.slipi.nu

31-årig kvinna. Söker HC med sinuitsymptom och produktiv hosta sedan 1 vecka.

• 31-årig kvinna. Söker HC med sinuitsymptom och produktiv hosta sedan 1 vecka.

• Ej feber. CRP 25.

• Vad gör du?

A) expektans, låter som viros

• A) expektans, låter som viros

• B) skriver ut antibiotika

• C) tar NPH-och sputumodling, skriver ut antibiotika

• D) ovanstående + tar infektionsanamnes

Sambo, 2-årig dotter. Ej rökare. Kontorsjobb.

• Sambo, 2-årig dotter. Ej rökare. Kontorsjobb.

• Ofta sjuk. ”Öronbarn”. I tonåren sinuiter. Aldrig riktigt frisk! Trötthet.

• Stor sjukfrånvaro.

• Senaste 5 mån: sinuit, perforerad otit, susp pneumoni, konjunktiviter.

• 4 antibiotikakurer senaste 5 mån. Ej odlad.

• Efter dotterns födelse inlagd pga bröstböld

• Inga läkemedel förutom Nasonex

• Inga släktingar har liknande

> 4 ”antibiotikakrävande” luftvägsinfektioner / år under minst 2-3 år (pneumoni/bronkit, sinuit, otit)

• > 4 ”antibiotikakrävande” luftvägsinfektioner / år under minst 2-3 år (pneumoni/bronkit, sinuit, otit)

• 2 eller fler svåra bakteriella infektioner (sepsis, meningit, osteomyelit, mjukdelsinf)

• 2 eller fler rtg-verifierade pneumonier el. sinuiter inom 3 år

• Dålig/ utebliven effekt av antibiotika, recidiv

• Infektioner med ovanlig lokalisation, atypiskt förlopp eller ovanligt agens

• Känd PID inom familjen

Blst+diff (neutropeni?)

• Blst+diff (neutropeni?)

• Elfores (IgA, IgG, IgM, alfa-1-AT, M-komponent?) – helst i infektionsfritt intervall!

• IgG subklasser (1-3, 4 ej relevant)

• SR, CRP, Krea, u-sticka, albumin, leverstatus, thyroidea, B12, folat

• HIV-test

IgA: < 0,05 g/l

• IgA: < 0,05 g/l

• IgM lätt sänkt

• IgG: 1,1 g/l (6,7-14,5)

• SR 22, CRP 25

• Kemlab u.a.

• Ig subklasser – samtliga sänkta

Upprepad provtagning elfores+IgG subkl (krävs för diagnos)

• Upprepad provtagning elfores+IgG subkl (krävs för diagnos)

• Kemlab: albumin, B12, folat, leverstatus, thyr status- u.a.

• HIV-test: neg

• Komplementfunktion: u.a

• Lymfocytsubpopulationer: samtliga inom ref . intervall

A.k mot IgA: starkt positiv. Innebär risk vid blodtransfusioner!

• A.k mot IgA: starkt positiv. Innebär risk vid blodtransfusioner!

• Benmärg: u.a.

• NPH-odling: Hemofilus infl + Moraxella

• OBS! Serologier ej tillförlitliga

Malignitet

• Malignitet

• Hematologiska sjukdomar

• Reumatologiska sjukdomar

• Lungsjukdomar, tex. KOL, CF

• Infektioner – HIV

• Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika

• Splenektomi

• Proteinläckage (njure, tarm, brännskada)

• Diabetes

• GI-reflux

• Undernäring/ svält

Common Variable ImmunoDeficiency (”Variabel immunbrist”)

• Common Variable ImmunoDeficiency (”Variabel immunbrist”)

• 1: 50.000. Medelålder diagnos 27 åå

• Heterogen grupp, troligen flera olika?

• IgA <0,05, IgG <3, IgM normal/sänkt

• + ev. T-cellsdefekt

• Uteslutningsdiagnos (sekundär immunbrist, XLA)

• Infektioner: Luftvägar, tarm (campylobakter, giardia). Ovanligt: artriter, uretriter, mycoplasma, enterovirus (CNS-inf)

• Symptomfattiga! Trötthet. Sjukdomskänsla. CRP tillförlitligt.

Progredierande lungsymptom: Obstruktivitet, bronkiektasier, fibros

• Progredierande lungsymptom: Obstruktivitet, bronkiektasier, fibros

• Proliferation av lymfoid vävnad, splenomegali, thymom

• Granulombildning lever, mjälte, lungor, tarm

• Autoimmunitet: SLE, RA, celiaki, perniciös anemi, ITP, thyroidea, DM typ1

• Tarmsjukdom: Mb Crohn, UC, celiaki

• Malignitet: lymfom, ventrikelca

S.c IG: Subcuvia, Gammanorm, Hizentra

• S.c IG: Subcuvia, Gammanorm, Hizentra

• Startdos 100 (-150) mg/kg/vecka

• Träning m.h.a sköterska (ca 6 ggr)

• Få biverkningar!

• Enstaka pat får IVIG

Alla CVID, XLA – livslång beh

• Alla CVID, XLA – livslång beh

• IgA-brist, IgG subklassbrist, specifik antikroppsbrist samt infektionsbenägenhet UNS utgör relativ indikation.

• > 4 antibiotikakrävande luftvägsinf årligen under minst 2 år

• Lungsjukdom/lungskada stärker indikationen

• Behandlingsförsök (12)-18 mån följt av lika långt behandlingsuppehåll

• Dokumentation av inf frekvens!!

Minskad infektionsfrekvens

• Minskad infektionsfrekvens

• Minskad risk för lungskada

• EJ effekt på autoimmunitet eller cancerrisk

• Kliniskt svar styr doseringen. Optimal IgG nivå är individuell

Ev anti-IgA a.k info

• Ev anti-IgA a.k info

• Vaccinationsförsök

• Se över livsstilsfaktorer (rökning, stress, ev miljöfaktorer)

• Ev släktutredning (Ig-A-brist, CVID)

• Odlingar och ev antibiotikabeh

Startade s.c Gammanorm, 40 ml/vecka

• Startade s.c Gammanorm, 40 ml/vecka

• 3 mån: IgG 1,1  6,0 g/l

• 6 mån: IgG 7,0 g/l. 2 antibiotikakurer under hösten (H.Infl + Moraxella).

• Dosökning till 60 ml/v -> IgG 8,6 g/l.

• Mår mycket bättre! Sällan infektioner.

Som vanligt vid ”mildare” PID typ IgG subklassbrist

• Som vanligt vid ”mildare” PID typ IgG subklassbrist

• Normal dos/behandlingstid om enstaka infektioner och okomplicerat förlopp

• Alltid odla innan! (NPH, sputum)

Vid ”svårare” PID (CVID, XLA): insätt behandling direkt (undvika vävnadsskador)

• Vid ”svårare” PID (CVID, XLA): insätt behandling direkt (undvika vävnadsskador)

• Oftast pnc, HI, moraxella. Ibland kroniskt koloniserade

• Empirisk beh med effekt ovan: Spektramox, Doxyferm, TrimSulfa, kinolon

• Förlängd behandlingstid (14-21 d) och ev. högre dos om frekventa infektionsepisoder och/eller svårbehandlad lokal (otit, sinuit, underliggande lungsjd)

• Bra om ”enklare” PID-pat kan handläggas på HC, lämna odlingar etc.

• Rådgör gärna med inf mott om osäkerhet angående antibiotika!

Receptarie på apotek. Gift, 4 barn 13-20, friska. Slutat röka 2004.

• Receptarie på apotek. Gift, 4 barn 13-20, friska. Slutat röka 2004.

• Rem VC pga frekventa luftvägsinf, IgG 6,4

• Sedan 2003 astma. Slemhosta, andfåddhet. Bronkiter/pneumonier x flera. Aldrig otit, sinuit.

• Frisk barndom, tonår

• Ospecifik värk i handleder

• Hereditet för RA

Utredd lungklin 2009: Blandbild KOL/astma med ganska avancerad obstruktiv nedsättning

• Utredd lungklin 2009: Blandbild KOL/astma med ganska avancerad obstruktiv nedsättning

• Status: Hostar. Sibilanta rhonki höger. Vit beläggning på tungan

• IgA, IgM u.a. IgG 6,0 (6,7-14,5)

• Ig subklasser u.a.

• SR 4, CRP 95, LPK 13,5 (neutrofili)

• NPH-odl negativ, sputumodl ej representativ

IgG-sänkning, men ej CVID, IgA brist eller subklassbrist

• IgG-sänkning, men ej CVID, IgA brist eller subklassbrist

• Åb efter 2 mån.

• Infektionsdagbok – 2 ab kurer (ej odlad)

• Upprepad provtagning: IgG 5,5

• Vad gör du?

• A) expektans, fortsatt inf dagbok, återbesök om 6 mån

• B) behandlingsförsök med immunglobulin

• C) vidare utredning

DT thorax: Mjukdelsförändring 12 x 19 mm obstruerar höger underlobsbronk. Infiltrat, air-trapping

• DT thorax: Mjukdelsförändring 12 x 19 mm obstruerar höger underlobsbronk. Infiltrat, air-trapping

• Remiss lungan – bronkoskopi – operation – hamartom

• Åb 4 mån postop: Mår mycket bättre! Minskad astmamedicinering. Haft 1 ÖLI, ej ab

• IgG 6,9

• Tel kontakt e. 6 mån: Mår bra. Inga infektionsproblem. Avslutas.

• = ak skall tas i infektionsfritt intervall!

• = uteslut sekundär immunbrist!