Ve hastanin rolleri Dr. Yasemin OĞUZ

_{TIP ETKİNLİĞİNDE HEKİMİN}

VE HASTANIN ROLLERİ

Dr. Yasemin OĞUZ

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu ne­denle bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kurallarını ele almamız gerekir. İnsanlar arası ilişkiyi açıklayan çeşitli kuramlar vardır. Bu kuramların en eskisi bile ancak çağımızda ortaya atılmıştır.

Burada sözünü edeceğimiz oyun kuramı oldukça yakın geçmişi olan bir kuramdır. Bu kurama göre insanın ruhsal içeriği ebeveyn, çocuk ve yetişkin olarak bölümlendirilebilir. Karşılıklı ilişki sırasında kişinin yap­tığı davranış ya da söylediği söz karşısındaki kişinin bu üç yönünden bi­rine yönelir ya da orada yansımasını bulur. Dolayısıyla uyartıya yanıt veren bu belirli yön olur. Karşılıklı etkileşimin sürekli belirli bölümler arasında gerçekleşmesi, kurulan ilişkinin bazı özellikler kazanmasına ve biçimlenmesine yol açar. Erişkin kişiler arasındaki ilişkilerin en olgunu ve sağlıklısı doğal olarak yetişkin-yetişkin biçiminde olan ilişkidir. Bizler bu oyunlardan özellikle ruhsal yönden bir takım kazançlar, doyumlar el­de etmeyi bekleriz.(l)

Hekim-hasta ilişkisini çeşitli çağlar boyunca ve farklı toplumlarda incelediğimizde 3 temel biçimle karşılaşıyoruz.

1. 
   Hastanın tümüyle edilgin olması ve. hekimin ona bir şeyler yapma­
   sı; etkinlik-edilginlik biçimindeki ilişki. Bu ilişki biçimine örnek olarak
   komadaki ya da genel anestezi altındaki tümüyle bilinçsiz hastalan vere­
   biliriz.
   
2. 
   Hekimin yapılması gerekenleri belirlediği, hastanın da bunlara
   uyarak gerekenleri yerine getirdiği ilişki biçimi; yol gösterme- işbirliği et­me biçimindeki ilişki. Bu ilişki biçimine örnek olarak bulaşıcı hastalık-
   1 ardaki durumu gösterebiliriz. Bu ilişki biçiminde hasta kendisine ne
   yapması gerektiğini söyleyen hekimin önerilerini kabul eder, bunlara da­
   yanarak belirli bir etkinlik gösterir, ancak etkinliği hekiminkinden fark­lıdır.
   
3. 
   Hastanın kendi kendisine yararlı olması sürecinde hekimin ona
   yardımcı durumunda bulunması; karşılıklı katılma biçimindeki ilişki
   (paylaşımcı ilişki) Buna örnek olarak süreğen hastalıkların ve ruh hasta­lıklarının (ruhsal çözümleme ile) tedavi sürecini gösterebiliriz.(2)
   

25

1. ilişki biçimini Eski Mısır ve Yunan uygarlıklarında, Ortaçağ Avru-pası'nda yoğun bir biçimde görmekteyiz. 2. ilişki biçimi Fransız Devri-mi'nden başlayarak, çağcıl açık ruh hekimliğinin kurucusu olan Philippe Pinel'in çabalarıyla yerleşmeye başlamıştır. 19. yüzyılın ortalarından başlayarak, özellikle 18. ve 19. yüzyıllardaki bilimsel gelişmelerin (cerra­hi ve minicanlı alanında) sonucu olarak hastanın hekim karşısındaki ba­ğımlılığı artmıştır. Bu duruma karşıt olarak ruh hekimliği alanındaki ilişki biçimi giderek gelişmiş ve 3. biçime yaklaşmıştır. Bunda en önemli etkenler Emil Kraepelin'in sağlamlıkla hastalığı akla kara gibi kesin ola­rak birbirinden ayıran, belirtilere dayalı sınıflandırma yaklaşımı ile Jo­seph Breuer ve Sigmund Freud'un ruhsal çözümlemeli yaklaşımları ol­muştur. Bunlardan Kraepelin hastalığa hastanın sahip olduğu ve gideril­mesi gereken şey olarak bakıyordu. Modern tıptaki mikropların yok edil­mesi; bir bakıma cinlerin vücuttan kovulması gibi. Breuer ve Freud ise hastaya insan olarak bakıyor, hekimin dinleyicilik payını arttırarak has­tanın ilişkiye katılım alanını genişletiyorlardı. Onların hastayı dinlemeyi bir tanı ve tedavi yöntemi olarak geliştirmeleri, hekim-hasta ilişkisindeki paylaşımcı biçimin gelişmesinde en önemli adımdır. Bugün hekim bu bi­çimin bir getirişi olarak, sağlık, hastalık ve iyileştirme konularında eski­sinden daha sık olarak öğretici konumundadır.(l)

Bir toplumda baskın olan ilişki biçimlerinin hekim-hasta ilişkisinin biçimine de yansıdığı ve onu büyük ölçüde belirlediği gözlenmektedir. Ör­neğin bizim toplumumuzda hastanın edilginliği ve hekimin yetkeci tutu­mu hekim-hasta ilişkisinin en temel özelliğidir. Bu ilişki biçimi toplumu­muza yabancı değildir. Aile içi ilişkilerden toplumla devlet arasındaki ilişkiye dek toplumun her düzeyinde hep bu tür yetkesel, patemalistik (babaca) ilişki biçimi yeğlenmektedir. Bu seçimin toplumdaki sonuçlan ile ilgili pek çok bilimsel veri de bulunmaktadır. Bu eğilimin yaygınlığı nedeniyle hekim-hasta ilişkisinin babaca bir biçimde gelişmesi hekimler­ce de hastalarca da yadırganmamaktadır. Babaca tutumun hekim açısın­dan kısa erimde kullanışlı olduğu da savunulabilir. Özellikle zaman ka­zanma ve herhangi bir karşı çıkışı baştan engelleme açısından bu tutum çok işlevseldir. Ancak uzun erimde hastanın hekimle olan ilişkisinde ço­cuk rolünü benimsemesine ve hekime kendi babasına karşı geliştirdiği duyguları yansıtarak, onda bir baba imajı yaratmasına neden olmakta­dır. Bu durum hem ilişkiye hem de hastanın kendi sağlığının sorumlulu­ğunu almasını engelleyerek hastaya zararlı olmaktadır. Hekimi her za­man hasta yerine karar vermeye zorladığı için aslında uzun erimde he­kim açısından da olumsuzluklar içermektedir.

Günümüzde tıp etkinliği içinde hekim farklı kimliklerle hastanın karşısına çıkmaktadır. Bu kimliklerden yaygın olanı ve en iyi bilineni

26
klinik hekim (ya da tedavi edici hekim) kimliğidir. Tedavi edici hekimle hasta arasındaki ilişkiyi etkileyen en önemli etkenlerden biri, uygulama­lı tıp alanının nitelikleri, daha açık olarak bunlarda başvurulan tanı ve iyileştirme yollandır. Örneğin cerrah-hasta ilişkisi 1. türe; iç hastalıkları alanındaki bir hekimle hastası arasındaki ilişki 2. türe; ruh hekimi ile ruh hastası arasındaki ilişki ise 3. türe uymaktadır. Ancak bu ayırımları yaparken "büyük ölçüde", "temelde" gibi tanımlayıcı anlatımlara yer ver­memiz gerekmektedir. Çünkü hiçbir alanda tümüyle tek bir ilişki biçimi­nin geçerli olduğunu söyleyemeyiz.(l)

Çağın ve hekimin hastalık kavramı da hekim-hasta ilişkisini belirle­yen önemli bir unsurdur. Tedavi biçimleri de hekim-hasta ilişkisini belir­lemekte rol oynayan bir öğedir.

Hekim-hasta ilişkisini hem biçim hem de içerik açısından belirleme konusunda bir başka önemli unsur da tıp eğitimidir. Bu eğitim sırasında öğrenciye aktarılan değer sistemi ve beceriler, genç hekimlerin olumlu bir ilişki biçimim kurmak ve sürdürmek konusunda yetkinleşmelerini olanaklı kılar. Bu açıdan iletişim konusundaki eğitim çok önemlidir. He­kim iyi bir iletişimci olmak durumundadır. Gerek bilgisini kullanmak için gereken verileri elde etmede, gerekse düşünce ve önerilerini hastaya aktarmada iletişim becerileri çok önemlidir. Tıp eğitiminin amaçlarından biri, bu beceriyi kazandırmak olmalıdır.

Hekimin uğraşına ve hastalarına bakışı, konumuzla ilgili çok önemli bir etken olan onun kişiliğine ve ruhsal yapısına bağlıdır. Örneğin heki­min çok karamsar ya da aşın iyimser olması; kaderci olması, onun has­tayla olan ilişkisini büyük ölçüde etkiler ve belirler. Ayrıca hekimin dili ve dil dışı etkileşimi etkileyecek unsurları kullanmada yaptığı seçimler de önemlidir. Özenli bir dış görünüş, yerinde ve zamanında kullanılan dikkatle seçilmiş sözcükler yanında, hastayı ilgiyle dinlemek, durumuyla ilgilenmek, onunla duygu, düşünce ve kültür (ekinç) düzeylerinde ilişki kurmak, ona karşı açık olmak, gerek duyabileceği bilgiyi onunla paylaş­mak da önemlidir. Unutmayalım ki geçen yüzyılların hekimleri bilgisiz­liklerini gizlemek için hastadan uzaklaşıyor ve yetkelerine sığınıyorlardı.(l)

Çağımızın ileri uzmanlaşması da hekim-hasta ilişkisini etkilemiştir. Bu etkileme genellikle olumsuz yönde olmuştur. Giderek hekim hastanın kendi uzmanlık alanına girmeyen yönlerini dikkate almaz duruma gelmiştir.(l)

Hekimle hasta arasındaki para ilişkisi de önemli bir etkendir. Ancak bunun tümüyle olumsuz bir etken olduğunu köktenci bir biçimde savun­makta da kanımca yanıltıcıdır. Çünkü daha önce de belirttiğimiz gibi, he­kim geçimini bilgi ve becerisini kullanarak sağlamak durumundadır. He-

27

kimle hasta arasındaki para ilişkisinin akılcı biçimde kullanılması, kimi zaman hastayı sorumluluklarını yerine getirmek ve sağlığını korumak yönünde güdüleyebilir.

Hekim-hasta ilişkisinin yer aldığı fiziksel koşullar, bir başka deyişle mekân da ilişkinin biçimlenmesinde etkili olur. Hastaya çok yabancı, da­ha doğrusu yabancılaştırılmış, dehumanize yani insansallığı olmayan bir ortam, hastanın hekime bağımlılığını ve edilginliğini arttırır. Hasta sayı­sının fazla oluşu, hekimin tek tek hastalara ayırabileceği zamanı sınırla­dığı için ilişkiyi olumsuz etkiler.

Hekim-hasta ilişkisinin temelinde güven öğesi yatar. Birçok insan ilişkisinde olduğu gibi hekim-hasta ilişkisinde de bu olmazsa olmaz ko­şuldur. Hipokrat'tan yüzyılımıza kadar bu öğenin temelinde, hastanın hekimin her zaman kendisi için en iyi olanı yapacağı yolundaki inancı bulunmaktaydı. Yüzyılımızda, özellikle 2. Dünya Savaşı sonrasında bu inanç önemli ölçüde zedelenmiştir. Giderek hekimin hasta için en iyiyi yapacağı inancına dayalı güven yerini, hekimin hastanın kendi adına en iyi karan vermek için gereksindiği bilgiyi ona sağlayacağına olan inanca dayalı güvene bırakmıştır. Bu dönüşüm aydınlatılmış onam doktrini (in­formed consent doctrine) adı verilen yeni bir kavramı ortaya çıkarmıştır. Aydınlatılmış onam, hastaya hastalığı ve tedavisi ile ilgili yeterli bilgi verdikten sonra, onun kendisine uygulanacak tedaviler konusunda seçim yapması ve rızasını vermesi demektir. Hekim bu bağlamda hastanın ka­rarlarına saygı göstermek durumundadır. Klinik uygulamada bazı özel durumlar dışında aydınlatılmış onam alma bir zorunluluktur. Bugün bir­çok Batı ülkesinde, bu uygulama yerleşmiş durumdadır.

Konumuzun içinde daha ayrıntısal bir yer almakla birlikte hekimin farklı kimliklerinden birisi onun araştırmacı olduğu durumlardır. Bura­da söz edeceğimiz araştırma, tıp etkinliği sırasında sık rastladığımız, bi­limsel bilgi üretmeye yönelik klinik araştırmalardır. Bu araştırmalarda araştırmacı konumundaki hekimin amacı hastayı iyileştirmekten çok ya da kimi zaman tümüyle bilimsel bilgi elde etmektir. Aynı kişide var olan bu iki kimlik önemli bir algılama sorununa yol açmaktadır. Hasta çok za­man karşısındaki hekimin araştırma amacıyla orada bulunduğunu bilse bile bunun anlamını tümüyle kavrayamamakta, onun kendi sağlığı ve iyiliği için orada bulunduğu yanılgısına düşmektedir. Araştırmanın söz konusu olduğu ilişki biçiminde 3. tür (paylaşımcı) ilişki söz konusu değil­dir. İlişkinin tüm belirleyicileri hekimin denetimindedir. Hasta ya işbirli­ği yapmakta ya da tümüyle edilgin durumda bulunmaktadır. Bu durum­daki hastaya, ilişkideki konumu da dikkate alınarak denek demek daha uygundur.

28
Hekimin koruyucu hekimlik ya da halk sağlığı etkinliği içinde olma­sı durumunda hasta ya da kişinin konumu iki önemli farklılık gösterir. Öncelikle burada kişi toplumsal bir öğe olarak ele alınmaktadır. Ayrıca onun hekimle ilişkisi hem süre olarak çok kısadır, hem de içeriği yüzeysel-dir. Konusu insan olan öteki bilimlerde olduğu gibi koruyucu hekimlikte de insan kitlenin bir parçası olarak anlam kazanır. Bu alan tıpla öteki insan bilimlerinin konu bakımından kesiştikleri bir alandır da denebi­lirdi) Koruyucu hekimliğin bir başka özelliği, burada hekim tarafından ele alınan insanın her zaman hasta olmamasıdır. Bu bakımdan hastanın iyiliği ya da yararı yerine toplumun yaran ön plandadır. Bireysel yarar ise dolaylıdır.

Öz olarak tıpta insanın, öteki insan bilimlerinde insanların söz ko­nusu olduğunu ve bunun tıbbı bir bilim değil, doğrudan uygulamalı bir alan durumuna getirdiğini, hekim-hasta ilişkisini ele alırken bunu göz önünde tutmanın önemini vurgulamak gerekir.

Hekim-hasta ilişkisini düzenleyen kurallar 3 ana başlıkta ele alına­bilir.

1. Etik ilkeler: 4 temel etik ilke vardır. Öteki ilkeler büyük ölçüde bunlara dayanırlar.

a. Zarar vermeme ilkesi: "Primum non nocere" (Hipokrat) Hipok-
rat'tan bu yana bu ilke tıbbın temel ilkesi olmuştur. İnsanın ölümlü oldu­
ğu ve hekimin her zaman hastasını iyileştiremeyeceği gerçeğine dayalı
olarak konulan bu kural, yarar sağlama çabasından önce zarar vermeme­
nin düşünülmesi gerektiğini vurgular.

b. Yarar ilkesi: Hastaya yararlı olmaya çalışmanın hekimin temel

görevlerinden biri olduğunu vurgular. Tıp genel olarak yararcı bir etkin­lik olarak görülebilir. Bu nedenle amacı, olanaklı olduğu her durumda
hastanın iyileşmesine yarayacak olanı saptamaya ve uygulamaya çalış­maktır.

c. Özerkliğe saygı ilkesi: Özerkliğin temel bir insan özelliği olduğunu

ve hekimin hastayla ilişkisinde buna saygı göstermesi gerektiğini belir­
tir. Hastanın özerkliğini korumak, geliştirmek ve onarmak tıbbın, dolayı­sıyla da hekimin temel amaçlarından biridir. Bu nedenle, bazı özel du­rumlar dışında hekimin hastanın özerkliğine saygı göstermemesi tıp eti-ği açısından haklı çıkarılamaz.

d. Adalet ilkesi: Başta hasta olmak üzere tüm insanlara karşı adil ol­mayı gerektirir.

29

2. 
   Deontolojik ilkeler: (Bakınız Tıbbi Deontoloji Tüzüğü)
   
3. 
   Yasal metinler: Bu noktada hekim sorumluluğundan söz etmek
   gerekir. Hekimin eylemi ilkece her durumda hastanın beden bütünlüğü­
   ne saldırıdır, ancak bu yüzden hekim yasalarca sorumlu tutulmamakta­
   dır. Bunun iki temel nedeni vardır.
   

Hekimin hastanın beden bütünlüğüne saldırıda bulunduğu gerekçe­siyle yasalar tarafından sorumlu tutularak cezalandırılmamasının asıl nedeni onun bir hakkı kullanmakta olmasıdır. Bu hak onun gördüğü özel eğitim nedeniyle elde ettiği bir haktır. İkinci önemli neden ise hastanın rızasıdır. Hekim hastaya yönelik eylemini onun rızası ile gerçekleştirdiği için sorumlu tutulmaz. Bu yüzden de hasta üzerinde herhangi bir giri­şimde bulunurken onun rızasını alması çok önemlidir.

Hekimin mesleğini uygularken sorumlu tutulmaması ancak onun bi­limsel gerekler doğrultusunda hareket ettiği durumlar için geçerlidir. Hatalı davrandığı durumlarda elbette ki sorumluluğu olacaktır.

Hekim- hasta ilişkisinin hekim yönü oldukça iyi incelenmiştir. Heki­min görevleri, sorumlulukları ve bağlı olduğu kurallar oldukça kesin sı­nırlarıyla çizilmiştir. Aynı durum hasta için söz konusu değildir. "Hasta Hakları" günümüzde üzerinde çok durulan bir konu olmakla birlikte, hastaların görevleri ve sorumlulukları yeterince incelenmemiştir. He-kim-hasta ilişkisinde hastanın temel görevlerinden biri, sağlık durumu ile ilgili bilgiyi istemek, verilen bilgiyi anlamak ve kendi değerleri doğ­rultusunda uygun kararlar almaktır. İkinci önemli görevi ise, sağlığını korumaktır. Bunun için gerektiğinde yaşam biçiminde değişiklikler yap­mak gibi bazı etkinliklerde bulunması gerekir.

Çağdaş tıbbın hekim-hasta ilişkisinde öngördüğü paylaşımcı ilişki modeli hem hekimin, hem de hastanın görevlerini yerine getirmesi ve so­rumluluklarının bilincinde olması koşuluna dayanır.

KAYNAKLAR

1. ÖRS Y. Geçmişte ve günümüzde hekim-hasta ilişkileri. Tıp Dünyası. 48: 224-

30, 319-27, 1975.

2. SZASZ TS., KNOFF WF., HOLLENDER MH. The doctor-patient relationship

and its historical context. American Journal of Psychiatry. 115: 522-28, 1958.

30