W-8ben-e/ (Rev. February 2014/ Dəyişdirilmiş variant. Fevral 2014) Department of Treasury Internal Revenue Service/ Xəzinədarlıq Departamenti Daxili Gəlirlər
(Rev. February 2014/ Dəyişdirilmiş variant. Fevral 2014)
Department of Treasury
Internal Revenue Service/
Xəzinədarlıq Departamenti
Daxili Gəlirlər Xidməti
Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Entities)/ Birləşmiş Ştatlarda Vergi Tutulması və Hesabat üzrə Benefisiarın Xarici Statusu haqqında Sertifikat (Hüquqi Şəxslər) ▶For use by entities. Indiduals must use Form W-8BEN/
Hüquqi şəxslər üçün. Fiziki şəxslər W-8BEN formasından istifadə etməlidirlər.
▶Section references are to the Internal Revenue Code/
Bölmələrdəki istinadlar Daxili Gəlirlər Məcəlləsinə edilmişdir.
▶Information about Form W-8BEN-E and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8bene/
W-8BEN-E forması və onun ayrı təlimatları haqqında məlumat www.irs.gov/formw8bene vebsaytındadır
▶Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS/
Bu formanı vergi tutan agentə və ya ödəyiciyə təqdim edin. Formanı IRS-ə göndərməyin.
OMB No. 1545-1621/
1545-1621 saylı İBİ
Do NOT use this form for/
Aşağıdakı hallarda bu formadan istifadə ETMƏYİN:
Instead, use Form/
Əvəzində bu Formadan istifadə edin:
• U.S. entity or U.S. citizen or resident /
ABŞ hüquqi şəxsi və ya ABŞ vətəndaşı və ya rezidenti
• A foreign individual or entity claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. (unless claiming treaty benefits)/
Gəlirin ABŞ daxilində ticarət və ya bizneslə bilavasitə bağlı olduğunu iddia edən xarici fiziki və ya hüquqi şəxs (müqavilə güzəştləri tələb etməyən)
… … … … … … … … … … … … … … … … … … W-8ECI
• A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions)/
Xarici əməkdaşlıq, xarici adi trast və ya xarici müvəkkil trastı (müqavilə güzəştləri tələb etməyən) (istisnalar üzrə təlimatlara bax)
… … … … … … … … … … … …… … … … … … W-8IMY
• A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession claiming that income is effectively connected U.S. income or that is claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions)/
Gəlirin ABŞ gəliri ilə bilavasitə bağlı olduğunu və ya 115(2), 501(c), 892, 895, və ya 1443(b) bölmələrinin tətbiq oluna bilməsini iddia edən xarici hökumət, beynəlxalq təşkilat, xarici emitent mərkəzi bank, vergidən azad olunmuş xarici təşkilat, xarici özəl fond və ya ABŞ-ın malik olduğu hökumət (müqavilə güzəştləri tələb etməyən) (istisnalar üzrə təlimatlara bax)
… … … … … … … … … … … …… W-8ECI or/ və ya W-8EXP
• Any person acting as an intermediary/ Vasitəçi kimi fəaliyyət göstərən şəxs
… … … … … … … … … … … … … … …………… W-8IMY
Part I/ I-ci Hissə
Identification of Beneficial Owner /
Benefisiarın identifikasiyası
1
Name of organization that is the beneficial owner/
Benefisiar olan təşkilatın adı
2
Country of incorporation or organization/ Qeydiyyatdan keçdiyi və ya yaradıldığı ölkə
3
Name of disregarded entity receiving the payment (if applicable)/ Ödənişi əldə edən hüquqi şəxs olmayan təşkilat (tətbiq olunduqda)
4
Chapter 3 Status (entity type) (Must check one box only) / 3-cü bənd üzrə Status (hüquqi şəxsin növü) (Yalnız bir xana işarələnməlidir):
If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty claim? If "Yes" complete Part III / Hüquqi şəxs olmayan təşkilat, əməkdaşlıq, adi trast və ya müvəkkil trast xanasını qeyd etmisinizsə, həmin təşkilat razılaşma iddia edən hibriddirmi? “Bəli” cavabını qeyd etdiyiniz halda, III-cü Hissəni doldurun. Yes/Bəli No/Xeyr
5
Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated). (See instructions for details and complete the certification below for the entity's applicable status) / 4-cü bənd üzrə Status (FATCA statusu) (Əksi qeyd olunmadıqda, yalnız bir xana işarələnməlidir). (Təlimatlara baxın və hüquqi şəxsin tətbiq olunan statusu üzrə aşağıdakı sertifikatlaşdırmanı doldurun).
Nonparticipating FFI (including a limited FFI or an FFI related to a Reporting IGA FFI other than a registered deemed-compliant FFI or participating FFI) /İştirak etməyən FFI (o cümlədən məhdud FFI və ya qeydiyyatdan keçmiş uyğun hesab olunan FFI və ya iştirak edən FFI-dan başqa, Hesabat verən IGA FFI ilə bağlı FFI).
Participating FFI/İştirak edən FFI.
Reporting Model 1 FFI/Hesabat modeli 1 FFI.
Reporting Model 2 FFI/Hesabat modeli 2 FFI.
Registered deemed-compliant FFI (other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN)/ Qeydiyyatdan keçmiş uyğun hesab olunan FFI (Hesabat modeli 1 FFI-dən və ya GIIN əldə etməmiş, sponsorluq edilən FFI-dən başqa).
Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV/ GIIN əldə etməmiş, sponsorluq edilən FFI.
Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part V/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, qeydiyyatdan keçməyən yerli bank. V-ci Hissəni doldurun.
Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Complete Part VI/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, yalnız kiçik hesablara malik FFI. VI-cı Hissəni doldurun.
Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, sponsorluq edilən, gizli investisiya şirkəti. VII-ci Hissəni doldurun.
Certified deemed-compliant limited life debt investment entity. Complete Part VIII/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, məhdud müddətli borc investisiya müəssisəsi. VIII-ci Hissəni doldurun.
Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, investisiya məsləhətçiləri və investisiya menecerləri. IX-cu Hissəni doldurun.
Owner-documented FFI. Complete Part X/ Sahibinin sənədləşdirdiyi FFI. X Hissəni doldurun.
Restricted distributor. Complete Part XI/ Məhdud distributor. XI-ci Hissəni doldurun.
Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA). Complete Part XII/ Hesabat verməyən IGA FFI (o cümlədən tətbiq olunan Model 2 IGA əsasında qeydiyyatdan keçmiş, uyğun hesab olunan FFI kimi yanaşılan FFI). XII Hissəni doldurun.
Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete Part XIII/ Xarici hökumət, ABŞ-ın malik olduğu hökumət və ya xarici mərkəzi emitent bank. XIII Hissəni doldurun.
International organization. Complete Part XIV/ Beynəlxalq təşkilat. XIV Hissəni doldurun.
Exempt retirement plans. Complete Part XV/ Azad edilmiş təqaüd planları. XV-ci Hissəni doldurun.
Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI/ Bütövlükdə azad edilmiş benefisiarların malik olduğu hüquqi şəxs. XVI-ci Hissəni doldurun.
Territory financial institution. Complete Part XVII/ Territorial maliyyə təşkilatı. XVII-ci Hissəni doldurun.
Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII/ Qeyri-maliyyə qrup müəssisəsi. XVIII-ci Hissəni doldurun.
Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX/ İstisna olunan yeni qeyri-maliyyə şirkəti. XIX-ci Hissəni doldurun.
Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy. Complete Part XX/ Likvidlik və ya müflisləşmə prosesində olan istisna olunan qeyri-maliyyə müəssisəsi. XX-ci Hissəni doldurun.
501(c) organization. Complete Part XXI/501(c) təşkilatı. XXI Hissəni doldurun.
Nonprofit organization. Complete Part XXII/ Qeyri-kommersiya təşkilatı. XXII-ci Hissəni doldurun.
Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII/ Birjada qeydiyyatdan keçmiş NFFE və ya birjada qeydiyyatdan keçmiş korporasiyanın törəmə müəssisəsi olan NFFE. XXIII-cü Hissəni doldurun.
Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV/ İstisna olunan territorial NFFE. XXIV-cü Hissəni doldurun.
Active NFFE. Complete Part XXV/ Aktiv NFFE. XXV-ci Hissəni doldurun.
Passive NFFE. Complete Part XXVI/ Passiv NFFE. XXVI-cı Hissəni doldurun.
Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII/ İstisna olunan qarşılıqlı törəmə FFI. XXVII-ci Hissəni doldurun.
Direct reporting NFFE/ Birbaşa hesabat verən NFFE.
Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII/ Sponsorluq edilən birbaşa hesabat verən NFFE. XXVIII-ci Hissəni doldurun.
6
Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address) /
Daimi yaşayış ünvanı (küçə, mənzil və ya otaq nömrəsi, yaxud şəhərkənarı ərazidə poçt zonası). Poçt qutusundan və ya birbaşa ünvandan istifadə etməyin (qeydiyyatdan keçmiş ünvandan başqa).
City or town, state or province. Include postal code where appropriate./
Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.
Country/ Ölkə
7
Mailing address (if diferent from above)/ Poçt ünvanı (yuxarıdakından fərqli olduqda)
City or town, state or province. Include postal code where appropriate./
Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.
Country/ Ölkə
8
U.S. taxpayer identification number (TIN), if required (see instructions)/
ABŞ vergi ödəyicisinin eyniləəşdirmə nömrəsi (VÖEN), tələb olunduqda
9a GIIN
b
Foreign (TIN)/ Xarici vətəndaşlar üçün VÖEN
10 Reference number(s) (see instructions)/
Qeydiyyat nömrəsi (nömrələri) (təlimatlara bax)
Note.
Qeyd.
Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX.
Formanın qalan hissəsini doldurun və XXIX-cu Hissədə imzalayın.
Part II/ II-ci Hissə
Disregarded Entity or Branch Receiving Payment. (Complete only if disregarded entity or branch of an FFI in a country other than the FFI's country of residence.)/ Hüquqi şəxs hesab olunmayan müəssisə və ya Ödənişi əldə edən filial. (Yalnız o halda doldurun ki, hüquqi şəxs hesab olunmayan müəssisə və ya FFI-nin filialı FFI-nin yerləşdiyi ölkədən başqa ölkədədir.)
11
Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment/ Hüquqi şəxs hesab olunmayan müəssisənin və ya ödənişi əldə edən filialın 4-cü Bənd üzrə statusu (FATCA statusu)
Limited Branch/Məhdud filial.
Participating FFI/İştirak edən FFI.
Reporting Model 1 FFI/Hesabat modeli 1 FFI.
Reporting Model 2 FFI/Hesabat modeli 2 FFI.
U.S. Branch/ABŞ filialı.
12
Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address)./Hüquqi şəxs hesab olunmayan müəssisə və ya filialın ünvanı (küçə, mənzil və ya otaq nömrəsi, yaxud şəhərkənarı ərazidə poçt zonası). Poçt qutusundan və ya birbaşa ünvandan istifadə etməyin (qeydiyyatdan keçmiş ünvandan başqa).
City or town, state or province. Include postal code where appropriate./
Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.
Country/Ölkə
13
GIIN (if any)/ GIIN (əgər varsa)
Part III/ III-cü Hissə
Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For charter 3 purposes only) /
Vergi müqaviləsi üzrə güzəştlərin tələb olunması (tətbiq olunduqda). (Yalnız 3-cü bölmənin məqsədləri üçün)
14
I certify that (check all that apply)/ Mən təsdiq edirəm ki (tətbiq olunan hər bir şeyi yoxlayın):
a The beneficial owner is a resident of ________________________________________ within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country./
Benefisiar, ABŞ ilə həmin ölkə arasında mənfəət vergisi müqaviləsinin kontekstində ________________________________________ vətəndaşıdır.
b The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions)./ Benefisiar müqavilə güzəştlərinin iddia olunduğu gəlir hissəsini (və ya hissələrini) əldə edir və tətbiq olunduqda, güzəştlərə məhdudiyyətlə bağlı razılaşma müddəasının tələblərinə riayət edir (təlimatlara bax).
c The beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation and meets qualified resident status (see instructions)./ Benefisiar xarici korporasiyadan əldə edilmiş dividendlər və ya ABŞ-la ticarət və ya xarici korporasiyanın biznesindən əldə edilmiş faizlər üçün razılaşma güzəştləri tələb edir və ixtisaslı rezident statusuna uyğun gəlir (təlimatlara bax).
15
Special rates and conditions (if applicable – see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article ____ of the treaty identified on line 14a above to claim a ____ % rate of wihtholding on (specify type of income): __________________________________________________________________________ /
Xüsusi tariflər və şərtlər (tətbiq olunduqda - təlimatlara bax): Benefisiar ________________ (mənfəət növünü qeyd edin) üzrə _____% vergi tutulma dərəcəsini iddia etmək üçün yuxarıda 14a sətrində qeyd olunmuş müqavilənin ____ Maddəsinin şərtlərini tələb edir: __________________________________________________________________
Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article/ Benefisiarın müqavilə maddəsinin şərtlərinə uyğun gəlməsini izah edin: ___________________________________________________________________________
Part IV/ IV-cü Hissə
Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN/ GIIN əldə etməmiş sponsorluq edilən FFI
16
Name of sponsoring entity/ Sponsorluq edən hüquqi şəxsin adı:
17
Check whichever box applies/ Tətbiq olunan xananı qeyd edin.
I certify that the entity identified in Part I/ Mən təsdiq edirəm ki, I-ci Hissədə müəyyən olunmuş hüquqi şəxs:
• Is an FFI solely because it is an investment entity/ İnvestisiya şirkəti olduğu üçün FFI-dir;
• Is not a QI, WP, or WT; and/ QI, WP, yaxud WT deyil; və
• Has agreed with the entity identified above (that is not a nonparticipating FFI) to act as the sponsoring entity for this entity/ Yuxarıda müəyyən edilmiş hüquqi şəxs (iştirak etməyən FFI olmayan) üçün sponsorluq etməyə razılaşmışdır.
I certify that the entity identified in Part I/ Mən təsdiq edirəm ki, I-ci Hissədə müəyyən olunmuş hüquqi şəxs:
• Is a controlled foreign corporation as defined in section 957(a)/ 957 (a) Bölməsində müəyyən edilmiş nəzarət olunan xarici korporasiyadır;
• Is not a QI, WP, or WT/ QI, WP, yaxud WT deyil;
• Is wholly owned, directly or indirectly, by the U.S. financial institution identified above that agrees to act as the sponsoring entity for this entity; and/ Bu hüquqi şəxs üçün sponsorluq etməyə razılaşmış yuxarıda qeyd olunan ABŞ-ın maliyyə təşkilatına tamamilə, birbaşa və ya dolayısı ilə məxsusdur.
• Shares a common electronic account system with the sponsoring entity (identified above) that enables the sponsoring entity to identify all account holders and payees of the entity and to access all account and customer information maintained by the entity including, but not limited to, customer identification information, customer documentation, account balance, and all payments made to account holders or payees/ Sponsorluq edən hüquqi şəxslə (yuxarıda qeyd olunmuş) eyni elektron hesab sisteminə malikdir ki, bu da sponsorluq edən hüquqi şəxsə müəssisənin bütün hesab sahiblərini və ödənişi qəbul edən şəxslərini müəyyənləşdirmək, bütün hesab və müştəri ilə bağlı məlumatları, o cümlədən müştərinin identifikasiya məlumatı, sənədləri, hesab balansı, hesab sahiblərinə və ya ödənişi qəbul edən şəxslərə bütün ödənişlər barədə məlumat əldə etmək imkanı verir.
Part V/ V-ci Hissə
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank/ Sertifikatlaşdırılmış, uyğun hesab olunan, qeydiyyatdan keçməyən yerli bank
18
I certify that the FFI identified in Part I/ Mən təsdiq edirəm ki, I-ci Hissədə müəyyən olunmuş FFI:
• Operates and is licensed solely as a bank or credit union (or similar cooperative credit organization operated without profit) in its country of incorporation or organization/ Qeydiyyatdan keçdiyi və ya yaradıldığı ölkədə yalnız bank və ya kredit ittifaqı (yaxud gəlirsiz fəaliyyət göstərən oxşar kooperativ kredit təşkilatı) kimi fəaliyyət göstərir və lisenziyalaşdırılmışdır;
• Engages primarily in the business of receiving deposits from and making loans to, with respect to a bank, retail customers unrelated to such bank and, with respect to a credit union or similar cooperative credit organization, members, provided that no member has a greater than five percent interest in such credit union or cooperative credit organization/ Əsasən, bankla əlaqədar olaraq, bu cür bankla bağlı olmayan fərdi müştərilərdən, kredit ittifaqı və ya oxşar kooperativ kredit təşkilatı ilə bağlı olaraq, üzvlərdən, bir şərtlə ki, heç bir üzvün bu cür kredit ittifaqı və ya oxşar kooperativ kredit təşkilatında beş faizdən artıq faizi olmasın, depozitlər qəbul etmək və onlara kreditlər verməklə məşğuldur.
• Does not solicit account holders outside its country of organization/ Yaradıldığı ölkədən kənardakı hesab sahiblərini cəlb etmir;
• Has no fixed place of business outside such country (for this purpose, a fixed place of business does not include a location that is not advertised to the public and from which the FFI performs solely administrative support functions)/ Bu ölkədən kənarda sabit fəaliyyət yeri yoxdur (burada sabit fəaliyyət yeri ictimaiyyətə elan edilməyən və FFI-nin yalnız inzibati dəstək funksiyalarını icra etdiyi ərazini əhatə etmir);
• Has no more than $175 million in assets on its balance sheet and, if it is a member of an expanded affiliated group, the group has no more than $500 million in total assets on its consolidated or combined balance sheets; and/ Balans hesabatında aktivləri 175 milyon dollardan artıq deyil və əgər genişləndirilmiş filial qrupunun üzvüdürsə, qrupun konsolidasiya edilmiş və ya birləşdirilmiş balans hesabatlarında cəmi aktivləri 500 milyon dollardan artıq deyil.
• Does not have any member of its expanded affiliated group that is a foreign financial institution, other than a foreign financial institution that is incorporated or organized in the same country as the FFI identified in Part I and that meets the requirements set forth in this Part V/ I-ci Hissədə qeyd olunan FFI ilə eyni ölkədə qeydiyyatdan keçmiş və ya yaradılmış xarici maliyyə təşkilatından başqa, xarici maliyyə təşkilatı olan genişləndirilmiş filial qrupunun üzvünə malik deyil və bu V-ci Hissədə irəli sürülmüş tələblərə uyğun gəlir.
