Znak sprawy: zp

W załączeniu do niniejszego wykazu dołączyć dowody potwierdzające, że wykazane projekty

zostały wykonane należycie

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

.........................................................................

Podpis (y) i pieczęć imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 8

Pieczęć firmowa Wykonawcy

Dot: „Uporządkowania gospodarki wodno – ściekowej i osadowej na terenie Aglomeracji Mikołajki” w formule „Zaprojektuj i wybuduj”.
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia.
Nazwa Wykonawcy ...............................................................................................
Adres Wykonawcy ..................................................................................................
Oświadczam, że wykonamy zamówienie przy udziale następujących osób:

Lp	Funkcja	Imię i nazwisko	Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe	Podstawa dysponowania osobą
1.	Projektant w specjalności Konstrukcyjno -budowlanej (1 osoba)		Wykształcenie: Uprawnienia budowlane: - Zakres: - Nr uprawnień:
2.	Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń (1 osoba)		Wykształcenie: Uprawnienia budowlane: - Zakres: - Nr uprawnień:
3.	Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetyczny ch (1 osoba)		Wykształcenie: Uprawnienia budowlane: - Zakres: - Nr uprawnień:
4.	Kierownik Budowy - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno – budowlanej (1 osoba)		Uprawnienia budowlane: - Zakres: - Nr uprawnień: Doświadczenie zawodowe:
5.	Kierownik Robót Sanitarnych- uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń (1 osoba)		Uprawnienia budowlane: - Zakres - Nr uprawnień Doświadczenie zawodowe:
6.	Kierownik Robót Elektrycznych - uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych (1 osoba)		Uprawnienia budowlane: - Zakres - Nr uprawnień Doświadczenie zawodowe:

Uwaga: proszę podać wymagane informacje w odniesieniu do każdej ze wskazanych osób wyznaczonych do pełnienia danej funkcji wskazując w szczególności na posiadane uprawnienia, wykształcenie, doświadczenie zawodowe odpowiednio do wymagań sformułowanych w pkt. 5.2. ppkt 2) SIWZ. W szczególności proszę o podanie dokładnych informacji odnośnie doświadczenia, tj.: dat dla przedsięwzięć, w których dana osoba uczestniczyła oraz ich rodzaju, wykonywanej funkcji w ramach przedsięwzięcia.

Oświadczam(my), że wyżej wymienione osoby są członkami okręgowej izby samorządu

zawodowego.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

.........................................................................

Podpis (y) i pieczęć imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik Nr 9

Pieczęć firmowa Wykonawcy

Dot: „Uporządkowania gospodarki wodno – ściekowej i osadowej na terenie Aglomeracji Mikołajki” w formule „Zaprojektuj i wybuduj”.
Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia

na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp:
Oświadczenie

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Uporządkowania gospodarki wodno – ściekowej i osadowej na terenie Aglomeracji Mikołajki” w formule „Zaprojektuj i wybuduj”

w imieniu Wykonawcy:

..........................................................................................................................

/wpisać nazwę (firmę) Wykonawcy/

oświadczam, że:

- nie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, co wykonawcy którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.*)

- należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, co następujący wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postepowaniu *):

Lp	Nazwa	Adres
1.
2.

*) niepotrzebne skreślić

_________________ dnia __ __ ____ roku

..........................................................................

Podpis (y) i pieczęć imienna osób uprawnionych

do reprezentowania Wykonawcy

POUCZENIE :

Niniejsze „Oświadczenie" Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, „Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej" składa każdy z członków Konsorcjum lub wspólników spółki cywilnej.