211-pae conference Registration form

Fiabilité des Matériaux et des Structures 2010

6èmes Journées Nationales de Fiabilité

24-25-26 Mars 2010 – Toulouse
Fiche à retourner à

[e-mail]

Patricia Jarry

INSA

INSATRANSFERT–SAIC

135 Avenue de Rangueil

31077 Toulouse Cedex 4 FRANCE

Fax: [phone]
Nom : Prénom :

Organisme / établissement / société :

Adresse professionnelle :

Email : Téléphone : Fax :

Nom, prénom des personnes accompagnantes :

Inscription en tant que	□ Universitaire (tarif 280 €) □ Doctorant (tarif100 €) □ Industriel (tarif 430 €) □ Membre @MRGenCi (réduction 50 €)
Visite technique (départ à 15h, retour à l’INSA à 19h avec passage à l’aéroport – date limite d’inscription : 05/02/2010)	□ Oui □ Non (tarif 25 €)
Personne(s) accompagnante(s)	Visite technique □ Oui □ Non (tarif 25 €) Repas de gala □ Oui □ Non (tarif 50 €)
Total (non assujetti à la TVA)

Les frais d’inscription couvrent la participation aux journées, les résumés des communications, les actes publiés sous forme électronique (clé USB), la restauration et le repas de gala.
Mode de paiement :

□ Chèque à l’ordre de l’Agent Comptable de l’INSA de Toulouse

□ Carte bancaire

□ VISA □ MASTER CARD / EUROCARD

Numéro de carte :

Date d’expiration : Signature :

□ Transfert bancaire

AC INSA – 135, avenue de Rangueil

TRESORERIE GENERALE TOULOUSE : 10071.31000.00001001324 97

BIC : BDFEFRPPXXX

IBAN : FR76 1007 1310 0000 0010 0132 497

N° SIRET : 193 101 524 000 18

N° VAT : FR20 193 101 524