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#46428

A retourner complété LISIBLEMENT à

Claude SCHMITT

80, route de Saint Fortunat – 69370 SAINT DIDIER AU MONT D’OR



avant le 26 février 2016
Ou à l’adresse claude schmitt@ free.fr



Nom : ........... …………..……………...............

Prénom :.......................………….................…

INSA :

LY RE RO TO ST 1

Département d’option :

…..

Année (de sortie) :

………..

Adresse :

(écrire lisiblement)



.................................................. ....................................................

......................................................................... ..................…………..



Tél portable:

.........................

Tél (autre) :

.........................

e-mail (écrire très lisiblement, adresse pour diffusion info du GR) :

....…………………................................







Souhaite occuper un poste dans le bureau du GR 

OUI–NON 1

Si oui, lequel :

…………………..


Est intéressé(e) par :




OUI

NON

Observations

Visites techniques










Soirées conférences, tables rondes, échanges










Sorties culturelles










Relations avec l’école et les départements










Correspondants entreprise










Parrainage élèves de 3ième année










Activités sportives










Sorties familiales










Organisation de manifestations









Remarques et suggestions :



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sera présent à l’assemblée annuelle OUI–NON 1

Sera présent au repas OUI–NON 1

Accompagné(e) par personne(s)
Montant du chèque joint avec cette fiche : .......…......... EUROS



Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à l’Union Régionale des Ingénieurs et Scientifiques de France pour envoi direct d’informations sur les activités ?

OUI–NON 1


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