Adres: Gaziler Mah. Prof. Dr. Ahmet Taner Kışlalı Cad. No: 11 Gİresun/TÜRKİye

GİRESUN ÜNİVERSİTESİ MERKEZİ ARAŞTIRMA LABORATUVARI UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ (GRÜMLAB) Adres: Gaziler Mah. Prof. Dr. Ahmet Taner Kışlalı Cad. No: 11 GİRESUN/TÜRKİYE (Güre Yerleşkesi, GİRESUN) Tel: [phone] Fax: [phone] E-posta: [e-mail] Web: grumlab.giresun.edu.tr
NMR ANALİZ İSTEK FORMU
Talep Eden:						İmza:
Tel:			Fax:			e-posta:
Adres:
 Giresun Üniversitesi (Fakülte, Bölüm):	 Diğer Ünv. (Fakülte, Bölüm):			 Kamu Kurumu:			 Özel Kurum ve Kuruluş:
FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)
İlgili ve Proje No:						Vergi Daire:
Fatura Adresi:						Vergi No:
NUMUNE BİLGİLERİ
Numunenin Etiket adı: Numune Özellikleri: (Toksik;nem,sıcaklık,vs.hassas) Numunenin bozunma sıcaklığı:					Açık Kimyasal Yapısı: Numune Getiriliş Şekli:  Çözücülü  Çözücüsüz Özel bekletme koşulu varsa;
ANALİZ BİLGİLERİ
Analiz Sonucu Gönderim Şekli:  Posta/Kargo  E-posta (Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.) Örnek geri isteniyor mu?  Evet  Hayır Geri Alma şekli:  Elden  Kargo (örnekler analiz sonrası 1 ay saklanacaktır.)					Numune Miktarı (mg): Çözücü: CDCl3 d6-DMSO  D2O  Diğer: Numunenin çözündüğü çözücüyü mutlaka belirtiniz. Çözücülü gönderimlerde, ^13C için minimum 40 mg numune 1 ml d-çözücü içinde çözülerek hazırlanmalıdır. ^1H için 10-20 mg numune 1 ml d-çözücü içinde çözülerek hazırlanmalıdır. Analizi yapılacak numune sayısı 1’den fazla ise ekteki “Numune Bilgi Formu” doldurularak numuneler ile birlikte ulaştırılmalıdır.
Yapılacak Analizler: ^1H (proton)  ^13C (decoupled)  ^13C ( coupled)  ^31P  ^15N  ^19F  D20 ex.  ^13C APT  ^13C DEPT COSY-2D  NOESY-2D  HSQC-2D  HMQC-2D  HMBC-2D  Diğer: Analiz için istenen özel istek ve şartlar:
GRÜMLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK
Analizi Yapan (İsim/İmza):					Onaylayan (İsim/İmza):
Örnek Geliş Tarihi:					Analiz Tarihi:			Sayı:
Analiz Tutarı:					Açıklama:
Bu başvuru formunun imzalanması ile ilgili kişi/kurum grumlab.giresun.edu.tr adresindeki Numune Kabul Şartları’ nda yer alan hükümleri okumuş ve kabul etmiş sayılır.

GİRESUN ÜNİVERSİTESİ MERKEZİ ARAŞTIRMA LABORATUVARI UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ (GRÜMLAB) Adres: Gaziler Mah. Prof. Dr. Ahmet Taner Kışlalı Cad. No: 11 GİRESUN/TÜRKİYE (Güre Yerleşkesi, GİRESUN) Tel: [phone] Fax: [phone] E-posta: [e-mail] Web: grumlab.giresun.edu.tr
NMR-NUMUNE BİLGİ FORMU
Etiket No	Numune Adı	İstenen Analizin Türü					Açıklama (Numuneye özel farklı çözücü isteği, analiz ayrıntıları vb. diğer istek ve açıklamalar)
		^1H	^13C (decoupled)	^13C-APT	D2O	Diğer Anlz. İsteği
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
*Sonuçlar tarih ve etiket numaraları üzerinden rapor edilecektir. Numune adının belirtimesi zorunlu değildir. Numunenizin saklanması, insan sağlığı veya güvenlik açısından varsa riskleri açıklama sütununda belirtiniz. Analiz ile ilgili numuneye özgü isteklerinizi de açıklama kısmında belirtiniz. Örnek sayınız 25'den fazla ise bu tabloyu çoğaltarak sonraki sayfadan devam ediniz.