Anexă din 8 noiembrie 2010


GHID din 8 noiembrie 2010



Yüklə 3,58 Mb.
səhifə28/41
tarix22.01.2018
ölçüsü3,58 Mb.
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   41
GHID din 8 noiembrie 2010

de practică medicală pentru tratament în boala cronică de rinichi - Anexa 7*)



EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011

-----------

*) Aprobat de Ordinul nr. 1.392/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 din 26 aprilie 2011.

DCI: Adefovirum dipivoxilum

DC: Hepsera(R)
Indicaţii

Terapie de linia a II-a (tulpini mutante rezistente la lamivudinum) la pacienţi cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv /negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].


Tratament

Ţinta tratamentului

Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:

*T*


┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ eRFG (mL/min) │

│ ├─────────────┬─────────────┬─────────────┬──────┬──────────┤

│ │ ≥50 │ 30-50 │ 10-29 │ <10 │ HD │

├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┼──────────┤

│ Adefovir │ 10mg │ 10mg │ 10mg │ │ 10mg │

│ │ p.o. │ p.o. │ p.o. │ ? │ p.o. │

│ │ la 24 ore │ la 48 ore │ la 72 ore │ │la 7 zile │

└───────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────┴──────────┘

*ST*
După 3 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.


Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum).

Prescriptori

Medici nefrologi.


Condiţii de prescriere

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Conform protocolului. Necesită aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS. │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

*ST*
DCI: Agalsidasum beta

DC: Fabrazym

Indicaţii

Terapie de substituţie enzimatică în boala Fabry la:

- adulţi de sex masculin (> 16 ani), după confirmarea diagnosticului de boală Fabry;

- copii de sex masculin (> 10-13 ani), în prezenţa manifestărilor semnificative sau la asimptomatici;

- subiecţi de sex feminin (toate vârstele), în prezenţa manifestărilor semnificative sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ.

Confirmarea diagnosticului de boală Fabry implică demonstrarea unui nivel scăzut al activităţii alfa-galactozidazei A în plasmă şi leucocite şi/sau evidenţierea mutaţiei la nivelul genei GLA ce codifică alfa-galactozidaza A (la femei). Manifestări semnificative pentru boala Fabry sunt: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, rată de filtrare glomerulară scăzută sub 80mL/min/1.73mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.
Tratament

Ţinta tratamentului

Ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry.

Doze


Agalsidasum beta 2mg/kg corp pe lună, divizată în două prize: se administrează 1 mg/kg, în perfuzie intravenoasă lentă (ritmul de administrare nu trebuie să depăşească 15 mg/oră), la fiecare 2 săptămâni (două administrări pe lună). Durata tratamentului de substituţie enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieţii.

Criterii de excludere din tratament

1. reacţii adverse severe. Principalele reacţii adverse constatate pe parcursul administrării agalsidasum beta sunt: ameţeli, cefalee, parestezii, anxietate, depresie, vertij, rigiditate, ataxie, angină pectorală, cardiomegalie, hipertensiune/hipotensiune arterială, bradicardie, insuficienţă cardiacă, greaţă şi vărsături, dureri abdominale, bronhospasm, prurit, urticarie, sindrom nefrotic, febră;

2. lipsa de complianţă la tratament sau la evaluarea periodică.


Monitorizare

Presupune determinarea iniţială, la fiecare 6 luni şi în cazul modificării schemei terapeutice sau apariţiei unor complicaţii a următorilor parametri:

- generali: examen fizic, prezenţa de angiokeratoame, greutate, indice de masă corporală;

- ai funcţiilor renale: creatinină şi uree serice, proteinurie, creatininurie, rata de filtrare glomerulară, necesitatea terapiei de substituţie a funcţiilor renale;

- cardiovasculari: presiune arterială, tulburări de ritm, semne de insuficienţă cardiacă, angină pectorală, apariţia unor evenimente cardio-vasculare majore (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral ischemic), rezultat al examinării imagistice cerebrale (dacă a fost efectuată);

- neurologici: durere acută/cronică, depresie, perspiraţie, toleranţă la căldură/frig;

- ai altor organe şi sisteme: hipoacuzie, acufene, vertij, tulburări digestive, dureri abdominale, tuse, sindrom de obstrucţie bronşică;

chestionare de calitate a vieţii şi percepţie a durerii (SF-36, PedsQL, inventar sumar al durerii).

La fiecare 12-24 luni trebuie efectuate investigaţii paraclinice: ECG, ecocardiografie, audiogramă, oftalmoscopie, examen biomicroscopic ocular, acuitate vizuală, spirometrie.
Prescriptori

Medici nefrologi.

Condiţii de prescriere

Conform protocolului (A014E). Necesită aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS.


DCI: Alfacalcidolum

DC: Alpha D3(R)


Indicaţii

1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita ţintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică >30ng/mL; 1,25(OH)2D serică <22pg/mL], care au fosfatemie (≤4,6mg/dL) şi calcemie normale (≤10,5mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică.

2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤5,5mg/dL) şi calcemie normale (≤10,2mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie <20μg/L sau între 20-60μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).
Tratament

Ţinta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).
Doze

Doza de iniţiere:

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă alfacalcidolum: 0,25-0,5μg/zi pe cale orală, administrate în priză zilnică unică, seara la culcare;

2. în BCR stadiul 5 dializă : 0,25μg/zi pe cale orală, de 3 ori/săptămână.


Ajustarea dozei

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă se face la 1-3 luni, în funcţie de iPTH seric:

a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză;

b. dacă iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 25-30%;

c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;

d. dacă iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu alfacalcidolum va fi reluată în doză redusă cu 50%.

2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric:

a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză;

b. dacă iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 1[]g/săptămână, fără a depăşi doza de 4μg/şedinţa de hemodializă;

c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 1[]g/săptămână;

d. dacă iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)

- se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu alfacalcidolum va fi reluată în doză redusă cu 50%.


Întreruperea administrării

Este recomandată:

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:

a. calcemia totală corectată este peste 10,5mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);

b. fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);

c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului).


Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu alfacalcidolum va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).

2. în BCR stadiul 5 dializă când:

a. calcemia totală corectată este peste 10,2mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/mL);

b. fosfatemia este peste 5,5mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/mL);

c. iPTH seric scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu alfacalcidolum va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d. aluminemia creşte peste 60μg/L;

e. nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice).


Monitorizare

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:

a. calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific)

- bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;

b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;

c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;

2. în BCR stadiul 5 dializă:

a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;

b. fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;

c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;

d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori

Medici nefrologi.

Condiţii de prescriere

Conform protocolului (A007E). Nu poate fi prescris prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor trataţi prin dializă.


DCI: Aminoacizi, inclusiv combinaţii cu polipeptide

DC: Ketosteril(R)


Indicaţii

Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor esenţiali este indicat pacienţilor cu Boală cronică de rinichi (BCR) stadiile:

1. 4 şi 5 (eRFG ≤30mL/min/1,73m²), stare de nutriţie bună (SGA A/B, serinemie >3g/dL), complianţă anticipată bună la dietă, pentru încetinirea degradării funcţiei renale şi/sau întârzierea momentului iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiilor renale .

2. 5 dializă cu stare de nutriţie alterată (SGA B/C, serinemie <3g/dL) şi co-morbidităţi (diabet zaharat, insuficienţă cardiacă), pentru ameliorarea stării de nutriţie.


Tratament

Ţinta tratamentului

1. Întârzierea/stoparea reducerii eRFG;

2. Ameliorarea stării de nutriţie (creşterea serinemiei, ameliorarea SGA).


Doze

1. Pacienţi cu BCR stadiul 4-5: 1tb/5kg corp-zi, repartizată în 3 prize, la mese, în asociere cu modificarea dietei: aport de 30-35kcal/kg/zi şi de 0,3g proteine/kg/zi (fără proteine cu valoare biologică mare), pe toată durata tratamentului;

2. Pacienţi cu BCR stadiul 5 dializa: 1tb/5kg corp-zi, repartizată în 3 prize, la mese, în asociere cu o dietă care asigură un aport de 30-35kcal/kg/zi, pe toată durata tratamentului.
Monitorizarea bolnavilor

Presupune urmărirea: parametrilor funcţiei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor metabolici - trimestrial (uree serică şi urinară, calcemie, fosfatemie, bicarbonat seric); parametrilor stării de nutriţie - semestrial (jurnal dietetic, indice de masă corporală, procent din masă corporală standard, masă grăsoasă, SGA), respectiv trimestrial (serinemie, proteină C reactivă).


Criterii de excludere din tratament

1. Apariţia semnelor viscerale ale uremiei (pericardită, tulburări gastro-intestinale, encefalopatie), dezechilibre hidroelectrolitice severe şi reducerea eRFG sub 10mL/min, cu necesitatea iniţierii dializei.

2. Refuzul sau non-complianţa bolnavului faţă de protocolul dietetic/terapeutic.

3 Apariţia semnelor de malnutriţie protein-calorică (SGA C, albuminemie <3g/dL).

4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriţie după 6 luni, la pacienţii cu BCR stadiul 5 dializă.
Prescriptori

Medici nefrologi.

Condiţii de prescriere

Conform protocolului (V004N).


DCI: Azathioprinum

DC: Imuran(R)


Indicaţii

Azathioprinum este recomandat în tratamentul de întreţinere ca:

1. terapie de linia I sau a II-a (după lipsă de răspuns, recăderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3,5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (NGM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)].

2. terapie de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi), proteinurie < 3,5g/24 ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:

a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG ≥50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune în >60% dintre glomerulii examinaţi) şi:

i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanţi (ELISA ≥2UI/mL) sau imunofluorescenţă indirectă;

ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidază (≥6 UI/mL) şi sau antiproteinaza C (≥9 UI/mL).

iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NGIgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.

b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NGIgA) documentată histologic, cu:

i.proteinurie >1g/24 ore şi eRFG >60mL/min, în ciuda terapiei anti- proteinurice

sau

ii.degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an).



c. Nefropatie glomerulară lupică [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti-nucleari ≥1:80 şi/sau anti-dsADN ≥30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării ISN/RPS].

d. Glomerulonefrită membrano-proliferativă (documentată histopatologic - tip I) crioglobulinemică (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30UI/mL; C4 <0,2g/L) asociată infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL) cu:

i. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an)

sau


ii. sindrom nefrotic.
Tratament

Ţinta tratamentului

1. În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la <0,2 g/24 ore şi albumina serică creşte >3,5g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0,2-3,4 g/24 ore sau scade cu >50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat >1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni de tratament cu prednison, în doză de 1mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).

Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.

2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG.
Doze

Vasculite pauciimune

Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.

Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacută

Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA

Terapia de linia a III-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, după 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scăderea eRFG): prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani.


Monitorizare

La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:

1. proteinuria (determinare cantitativă);

2. sedimentul urinar (hematurie);

3. eRFG (determinarea creatininei serice);

4. albumina serică;

5. hemogramă;

6. transaminaze serice.

7. glicemie
Prescriptori

Medici nefrologi.

Condiţii de prescriere

Conform protocolului (L029N; L045M).


DCI: Calcii acetans magnezii carbonans

DC: Osvaren(R)


Indicaţii

Administrarea carbonatului de calciu şi magneziu este recomandată ca terapie de linia întâi în tratamentul hiperfosfatemiei în BCR stadiile 5D, când hiperfosfatemia peste 5,5mg/dL persistă chiar după restricţie dietetică de fosfaţi şi adecvarea dializei.


Tratament

Ţinta tratamentului

Controlul concentraţiei fosfaţilor serici (3,5-5,5mg/dL).
Doze

Doza de iniţiere:

1-8 tablete/zi, în timpul meselor.
Ajustarea dozei este recomandată după 2-3 săptămâni de tratament, în funcţie de fosfatemie şi magnezemie.

Monitorizare

1. calcemia (calciu ionic, calcemie totală corectată), magnezemia, fosfatemia şi produsul fosfo-calcic - săptămânal până la atingerea valorilor ţintă şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;

2. dacă magnezemia creşte, poate fi necesară utilizarea unui dializant cu o concentraţie redusă de magneziu;

3. iPTH - semestrial (în absenţa tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D).
Întreruperea administrării

Este recomandată în caz de scădere a fosfatemiei sub 3,5mg/dL, persistentă chiar după scăderea dozelor la două determinări lunare consecutive, hipercalcemie sau hipermagnezemie.


Prescriptori

Medici nefrologi.

Condiţii de prescriere

Conform protocolului (V003D). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.


DCI: Calcitriolum

DC: Rocaltrol(R)


Indicaţii

Calcitriolum este indicat în:

1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperpara- tiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita ţintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică >30ng/mL; 1,25(OH)2D serică <22pg/mL], care au fosfatemie (≤4,6mg/dL) şi calcemie normale (≤10,5mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică.

2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤5,5mg/dL) şi calcemie normale (≤10,2mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie <20μg/L sau între 20-60μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).


Tratament

Ţinta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).
Doze

Doza de iniţiere:

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60mL/min): calcitriol 0,125-0,25μg/zi pe cale orală;

2. în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializă, în funcţie de nivelul iPTH:

a. 1,5-4,5μg/săptămână pentru iPTH 300-600pg/mL;

b. 3-12μg/săptămână pentru iPTH 600-1000pg/mL;

c. 9-21μg/săptămână per os pentru iPTH >1000pg/mL.

Ajustarea dozei,

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă este recomandată la 1-3 luni interval în funcţie de iPTH seric:

a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză;

b. dacă iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 25-30%;

c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;

d. dacă iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric:

a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză;

b. dacă iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 0,5-1μg/şedinţa de hemodializă, fără a depăşi doza de 4μg la o administrare;

c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 0,5-1μg/şedinţa de hemodializă;

d. dacă iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.


Întreruperea administrării

Este recomandată:

1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:

a. calcemia totală corectată este peste 10,5mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);

b. fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);

c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului).



Yüklə 3,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   41




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə