Anexă din 8 noiembrie 2010



Yüklə 3,58 Mb.
səhifə3/41
tarix22.01.2018
ölçüsü3,58 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41

Aluminiul. Valorile acceptate ale aluminiului (Al) plasmatic la bolnavii dializaţi sunt <20μg/L (<0,7μmol/L) [1,14,16]. Bolnavii cu aluminemie repetat între 20-60μg/L (0,7-2,2μmol/L) trebuie evaluaţi prin test la desferioxamină pentru excluderea intoxicaţiei cu Al [16]. Bolnavii cu valori repetat peste 60μg/L (2,2μmol/L) au, deseori, intoxicaţie cu Al (sensibilitate 82%, specificitate 86% şi valoare predictivă 76% [20]), iar testul la desferioxamină este util pentru a estima severitatea acesteia [16]. În cazul valorilor crescute ale aluminemiei, determinarea bazală trebuie repetată la 2 săptămâni după întreruperea surselor potenţiale (dializant contaminat, chelatori de fosfaţi) [16]. Testul la desferioxamină nu trebuie practicat dacă Al seric este mai mare de 200μg/L, datorită riscului de neurotoxicitate [1]. Interpretarea răspunsului la desferioxamină depinde de statusul fierului [14,16]:

- în caz de deficit de fier, apar creşteri importante ale aluminemiei în absenţa intoxicaţiei cu Al;

- în caz de feritinemie >1000[]g/L, testul la desferioxamină poate fi fals-negativ.

Testul la desferioxamină trebuie, de asemenea, corelat cu valorile iPTH [14]:

- un test pozitiv asociat cu iPTH >650pg/mL semnifică încărcare cu Al, dar susceptibilitate redusă la boala osoasă indusă de aluminiu;

- un test pozitiv asociat cu iPTH <650pg/mL creşte probabilitatea bolii osoase induse de aluminiu, riscul fiind maxim dacă iPTH este <150pg/mL.

Valorile aluminemiei sunt sugestive pentru boala osoasă indusă de Al, însă diagnosticul cert este posibil numai prin biopsie osoasă cu coloraţie specifică pentru aluminiu [20].


Evaluarea anomaliilor scheletului osos (O)
Evaluarea imagistică a scheletului osos
Investigaţii radiologice
Recomandarea 5:

Radiografiile osoase [1]:

[Grad B]

● nu sunt indicate pentru evaluarea de rutină a aMO-BCR;

● sunt utile pentru detectarea:

[Grad C]


- calcificărilor ţesuturilor moi (vasculare şi periarticulare);

[Grad B]


- bolii osoase prin amiloidoză []2-microglobulinică.
Resorbţia osoasă poate fi evidenţiată pe radiografiile unor segmente osoase (mai ales mâini, craniu, clavicule) în faza avansată a osteitei fibroase. Principalele semne radiologice de boală osoasă renală datorată hiperparatiroidismului includ: resorbţia subperiostală, subţierea corticalei, striaţii corticale longitudinale, acro-osteoliza, neoostoza periostală, creşterea masei osului spongios asociată cu osteoscleroză care realizează aspectul dungat de "tricou de rugby" al corpurilor vertebrale, osteoscleroza diploei cu aspect de "sticlă mată" al craniului. Anomaliile radiologice de osteită fibroasă sunt identificate cel mai precoce şi cel mai uşor pe radiografia de mâini [31].

Alte manifestări ale osteodistrofiei renale sunt asociate cu anomalii radiologice osoase sugestive [31]:

- zonele Looser pe ramurile ischio-pubiene ale bazinului şi colul femural sau pseudofracturile coastelor sugerează osteomalacie şi boală osoasă indusă de aluminiu;

- chisturile osoase (zone radiotransparente mari) în oasele carpului, humerus, oasele şoldului şi clavicule sugerează amiloidoza []2-microglobulinică.

Cu toate acestea, numai investigaţiile radiologice osoase şi densitometria osoasă nu permit diferenţierea formelor patogenice de boală osoasă asociată Bolii cronice de rinichi [2].
Tehnici imagistice complementare pentru scheletul osos
Recomandarea 6:

Investigaţiile imagistice complementare ale scheletului osos [1]:

[Grad B]

● nu sunt indicate de rutină;

[Grad C]

● pot fi utile în unele cazuri particulare, ghidat de situaţia clinică, pentru evaluarea complicaţiilor osoase din BCR (fracturi şi bolnavi cu factori de risc pentru osteoporoză) şi pentru evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie.

[Grad C]

Este preferată densitometria minerală osoasă măsurată prin absorbţiometrie duală a razelor X (DEXA) la nivelul radiusului sau colului femural [1,20].


Scintigrama osoasă cu Tc99m-difosfonat evidenţiază aspecte caracteristice pentru osteita fibroasă (captare difuz crescută a radiotrasorului, predominant la nivelul craniului) şi pentru boala osoasă indusă de aluminiu (captare redusă a radiotrasorului în schelet asociată cu creşterea captării în ţesuturile moi şi, posibil, hipercaptare focală corespunzător zonelor Looser). Identifică precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal [31].

Osteodensitometria osoasă (DEXA) la nivelul coloanei vertebrale, şoldului (col femural) şi al antebraţului (radius) permite evaluarea densităţii minerale osoase [31]. Sunt analizate scorul T (numărul de deviaţii standard faţă de masa osoasă medie a populaţiei tinere de referinţă - 30 de ani) şi scorul Z (numărul de deviaţii standard faţă de masa osoasă medie a populaţiei de aceeaşi vârstă, sex şi rasă). Scorul T între -1 şi -2,5 indică osteopenie, iar un scor T mai mic de -2,5 defineşte osteoporoza.

Există controverse în privinţa sediului unde măsurarea densităţii minerale osoase (DMO) oferă cele mai precise rezultate la bolnavii renali cronici. Din cauza artefactelor de determinare consecutive sclerozei osului trabecular, DMO măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare şi radiusului ultradistal, unde predomină osul trabecular, poate avea rezultate fals-negative. În plus, la nivel spinal intervin şi erori datorate calcificărilor aortei abdominale, care sunt frecvente la aceşti bolnavi şi pot fi responsabile de corelaţia redusă între DMO vertebrală şi riscul de fracturi constatată de unele studii la pacienţii cu BCR [20]. O mai bună corelaţie cu riscul de fracturi a fost raportată pentru DMO măsurată în treimea medie a radiusului, unde predomină osul cortical. De aceea, unii autori sugerează drept sedii de elecţie a DEXA la pacienţii cu Boală cronică de rinichi antebraţul (treimea medie a radiusului) şi şoldul (capul femural) [20]. Totuşi, o meta-analiză recentă a şase studii observaţionale cu un număr total de 683 subiecţi dializaţi, a găsit valori semnificativ mai mici ale DMO la bolnavii cu fracturi comparativ cu cei fără fracturi pentru DEXA efectuată la nivelul coloanei lombare, radiusului (treime medie, treime distală şi ultradistal), dar nu la nivelul colului femural [32].

Reiese că nu există încă suficiente dovezi pentru a putea recomanda un sediu preferenţial pentru măsurarea DMO, deşi opinia bazată pe potenţialii factori de eroare menţionaţi ar sugera radiusul (treime medie) şi colul femural.

Echografia calcaneeană pentru evaluarea densităţii minerale osoase este uşor de efectuat, nu expune pacientul la radiaţii şi poate reprezenta o metodă de screening utilă pentru identificare reducerii densităţii minerale osoase la bolnavii dializaţi. Are valoare predictivă negativă mare şi pozitivă mică, astfel că subiecţii cu aspect de osteoporoză la ecografia calcaneeană necesită evaluare prin DEXA [33].

Tomografia computerizată (TC) poate fi utilă la bolnavii cu probleme vertebrale complexe în scopul diferenţierii spondilartropatiei amiloidice de spondilitele bacteriene şi de condrocalcinoza discurilor intervertebrale [31].

Rezonanţa magnetică nucleară oferă informaţii colaterale utile prin evidenţierea tumefacţiei ţesuturilor moi în spondilite şi a leziunilor active din spondilartropatia amiloidică. Poate identifica precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal [31].
Evaluarea morfologică a scheletului osos (biopsia osoasă)
Recomandarea 7:

[Grad A]


Biopsia osoasă din creasta iliacă (analiză histomorfometric ă, dublă coloraţie cu tetraciclină, coloraţie pentru aluminiu) este modalitatea diagnostică cea mai bună a tipului de boală osoasă renală [1].

[Grad B]


Nu este indicată de rutină, dar este recomandată la pacienţii cu RFG <15mL/min/1,73m², în următoarele situaţii [1,2,14]:

● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativă la aluminiu;

● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusă/moderată la aluminiu;

● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxamină (mai ales în doze mari);

● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL);

● la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pentru a confirma boala osoasă cu turnover redus (intoxicaţie cu aluminiu sau alte forme).


Se recoltează os trabecular din creasta iliacă. Sunt analizate: grosimea corticalei, activitatea celulară din corticală şi învelişul endoosteal [34]. Presupune dublă marcare prealabilă cu tetraciclină, pentru evaluarea ratelor de formare şi de mineralizare a osteoidului. Constatările trebuie cuantificate utilizând histomorfometria (vezi Tabelul VI). Standardizarea tehnicilor de procesare şi analizare a fragmentelor prelevate este un deziderat încă nerealizat [1,34].
Tabelul VI. Parametri histomorfometrici frecvent utilizaţi în diagnosticul osteodistrofiei renale (după K/DOQI [1])

*T*


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Parametri tridimensionali Valori normale

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Volum osos/volum tisular 16-23%

2. Grosimea osteoidului 4-20[]m

3. Suprafaţa osteoidului/suprafaţa osului 1-39%

4. Suprafaţa osteoblaştilor/suprafaţa osului 0,2-10%

5. Suprafaţa osteoclaştilor/suprafaţa osului 0,15-1,2%

6. Frecvenţa activării 0,49-0,72/an

7. Volumul fibrozei/volumul tisular 0

8. Timpul de mineralizare < 50 zile

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*ST*
- Valorile scăzute ale parametrului 1 indică osteopenie;

- Valorile crescute ale parametrilor 2-7 indică osteită fibroasă;

- Valori crescute ale parametrilor 2 şi 8 şi scăzute ale parametrului 6 indică osteomalacie;

- Valori scăzute ale parametrilor 2-6 şi absenţa fibrozei indică boală osoasă adinamică.


Sunt necesare şi coloraţii speciale pentru evaluarea depozitelor osoase de aluminiu (suprafaţa aluminiu-pozitivă <5% este nesemnificativă, în timp ce >25% este intens pozitivă) sau a celor de amiloid (roşu de Congo, imunohistochimie). Numai pe această bază, poate fi realizată clasificarea corectă a bolii osoase renale în [1]:

● osteită fibroasă (consecutivă hiperparatiroidismului);

● boală osoasă renală cu leziuni mixte;

● osteomalacie (asociată sau nu intoxicaţiei cu aluminiu);

● boală osoasă adinamică (asociată sau nu intoxicaţiei cu aluminiu).
Evaluarea calcificărilor ectopice (C)
Recomandarea 8:

Explorarea extinderii şi consecinţelor calcificărilor vasculare prin:

[Grad C]

● scorul de calcificare aortică (radiografia lombară de profil) şi

[Grad C]

● măsurarea vitezei undei pulsului este utilă pentru aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate la bolnavii dializaţi [35,36].


Calcificările ectopice, mai ales cele vasculare, sunt o componentă de bază a triadei care defineşte sindromul Anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR [10]. Prevalenţa raportată a calcificărilor vasculare la bolnavii dializaţi a fost de 60-80% [5].

Tomografia computerizată cu rază electronică (EBCT) şi tomografia computerizată helicoidală (spiralată - MSCT) sunt două metode precise de cuantificare a calcificărilor vasculare (cu ajutorul scorului Agatston care este calculat ca un produs între aria plăcii şi coeficientul de densitate). Dezavantajele lor constau în disponibilitatea redusă, costul ridicat şi imposibilitatea de a localiza calcificările în peretele arterial (în medie sau intimă) [5]. Sunt recomandate preferenţial pentru desfăşurarea studiilor clinice prospective longitudinale [37].

Explorarea radiologică uzuală este o metodă semicantitativă care permite evaluarea prevalenţei calcificărilor vasculare şi, într-o oarecare măsură, diferenţierea celor mediale de calcificările intimei. Este recomandată pentru evaluarea aMO-BCR în practica medicală curentă la pacienţii cu BCR [37]. Pot fi utilizate radiografii plane de bazin, mâini sau coloană lombară de profil, pe baza cărora sunt calculate scoruri de calcificare.

De exemplu, Adragao şi col au propus un scor de calcificare al arterelor musculare (iliace, femurale, radiale şi digitale), unde este mai probabilă calcificarea liniară a mediei, utilizând radiografia de bazin antero-posterioară şi radiografia de mâini [35]. Ambele radiografii au fost împărţite în câte patru cadrane printr-o linie verticală mediană (trasată prin apofizele spinoase, respectiv linia de delimitare a celor două mâini) şi câte o linie orizontală trasată prin extremitatea superioară a capului femural, respectiv prin extremitatea superioară a metacarpienelor. Prezenţa calcificărilor liniare în fiecare cadran a fost notată cu 1, iar absenţa acestora cu 0. Suma tuturor cadranelor a furnizat scorul final, care putea varia de la 0 la 8. Într-un studiu observaţional prospectiv cu durată de 37 luni, autorii au constatat că scorul ≥3 este factor predictiv independent al mortalităţii cardio-vasculare, al spitalizărilor de cauză cardio-vasculară şi al evenimentelor cardiovasculare non-fatale la bolnavii dializaţi [35].

Scorul de calcificare aortică obţinut printr-o radiografie lombară de profil a fost, de asemenea, demonstrat a avea valoare diagnostică şi prognostică în populaţia dializată. Scorul este calculat prin sumarea punctelor atribuite pentru calcificările pereţilor anterior şi posterior ai aortei abdominale situate în dreptul primelor 4 vertebre lombare: prezenţa şi extinderea calcificării este evaluată separat pentru peretele anterior şi, respectiv posterior al aortei, în dreptul fiecărui corp vertebral L1-L4 şi este cuantificată între 0-3 [38]:

● 0 - absenţa calcificării;

● 1 - calcificare mică (pe o lungime mai mică de o treime din corpul vertebral);

● 2 - calcificare moderată (pe o lungime între 1/3 şi 2/3 din corpul vertebral);

● 3 - calcificare extinsă (pe o lungime mai mare de două treimi din corpul vertebral).

Scorul de calcificare aortică astfel calculat poate varia între 0 şi 24, scorul maxim pentru segmentul aortei corespunzător fiecărui corp vertebral fiind 6 (3 pentru peretele anterior şi 3 pentru cel posterior). Recent, a fost demonstrat că prezenţa calcificărilor aortice este asociată cu creşterea riscului de mortalitate cardio-vasculară şi de orice cauză la bolnavii dializaţi [36].

Explorarea ecografică permite, de asemenea, o evaluare semicantitativă. Ecocardiografia poate evidenţia calcificările valvulare, iar ecografia Doppler a arterelor mari (carotide) poate evalua severitatea calcificărilor vasculare.

Atât explorarea radiologică uzuală cât şi cea ecografică au sensibilitate relativ redusă, dar sunt utile pentru identificarea calcificărilor vasculare în practica medicală curentă [5].

Tonometria de aplanare permite o estimare indirectă a extinderii calcificărilor arterelor mari prin evidenţierea consecinţelor acesteia: creşterea presiunii şi vitezei undei pulsului ca urmare a scăderii elasticităţii şi complianţei arteriale. Creşterea vitezei undei pulsului (PWV) este un indicator al rigidităţii vasculare consecutivă calcificărilor vasculare după cum reiese şi din demonstrarea corelaţiei existente între aceste anomalii [39]. A fost raportată drept factor predictiv independent al mortalităţii la bolnavii dializaţi [5]. Reproductibilitatea metodei este foarte bună [40], ceea ce permite utilizarea sa atât în evaluarea curentă a bolnavilor dializaţi cât şi în studii clinice prospective.
Evaluarea imagistică a glandelor paratiroide
Recomandarea 9:

[Grad B]


Ecografia glandelor paratiroide este indicată la bolnavii cu BCR şi hiperparatiroidism secundar sever care nu răspunde la tratamentul medical cu derivaţi activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situaţie în care trebuie suspectată hiperplazia nodulară a paratiroidelor, cu indicaţie de paratiroidectomie.
Ecografia este cea mai simplă şi mai utilă metodă de apreciere a dimensiunilor şi formei glandelor paratiroide, elemente care sunt corelate cu prezenţa hiperplaziei nodulare [15]. Deşi la dimensiuni mai mari de 1cm ale glandelor răspunsul la terapia medicală a hiperparatiroidismului este puţin probabil, nu există în prezent dovezi certe care să susţină indicaţia de paratiroidectomie atunci când paratiroidele au diametrul >1cm.

Ecografia Doppler color furnizează, în plus, informaţii despre vascularizaţia glandelor paratiroide ceea ce poate indica prezenţa hiperplaziei nodulare (sugerată de vascularizaţia bogată în interiorul glandei).

Alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide nu sunt recomandate de rutină înaintea paratiroidectomiei. Dacă postoperator persistă semne de hiperparatiroidism sau acestea reapar la distanţă în timp după intervenţie, trebuie suspectată existenţa unor glande paratiroide ectopice, supranumerare, a căror vizualizare necesită tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, scintigrafie sau arteriografie selectivă [15,31].
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ANOMALIILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI
Recomandarea 10:

Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR are următoarele ţinte:

[Grad C]

● fosfatemie [1,41,42,43]:

- 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) când RFG este >15mL/min/1,73m²;

[Grad B]


- 3,5-5,5mg/dL (1,13-1,78mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73m²;

[Grad C]


● calcemie corectată [1]:

- în limitele normale ale laboratorului când RFG este >15mL/min/1,73m²;

[Grad C]

- 8,4-9,5mg/dL (2,1-2,37mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73m²;

[Grad C]

● calciul ionic: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L) [1,22];

[Grad C]

● produs fosfo-calcic (Ca x P): <55mg²/dL² (4,44mmol²/L²) [1,41,42];

● iPTH:

[Grad C]


- 40-110pg/mL (4,4-12,1pmol/L)*) la RFG de 15-60mL/min/1,73m² [1];

---------

*) Valorile ţintă ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primă generaţie (Nichols Advantage Intact)
[Grad C]

- 150-300pg/mL (16,5-33pmol/L)*) la RFG mai mic de 15mL/min/1,73m² [1,17,44,45]

---------

*) Valorile ţintă ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primă generaţie (Nichols Advantage Intact)


Impactul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asupra supravieţuirii şi calităţii vieţii pacienţilor cu Boală cronică de rinichi este considerabil. O analiză retrospectivă a unei populaţii de peste 40000 bolnavi hemodializaţi a arătat o contribuţie semnificativ mai mare la riscul de deces a anomaliilor multiple ale metabolismului mineral şi osos definite prin hiperfosfatemie ≥5mg/dL, hipercalcemie ≥10mg/dL şi iPTH ≥600pg/mL (17,5%) faţă de alţi potenţiali factori de risc modificabili, precum anemia (<11g/dL) sau dializa ineficientă (URR<65%), care au contribuit cu 11,3% şi, respectiv, 5,1% [6].

Ca urmare, corectarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos urmăreşte reducerea morbidităţii şi mortalităţii asociate acestora. Susţinerea bazată pe dovezi a valorilor recomandate pentru parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos provine, în majoritate, din studii populaţionale cu caracter observaţional retrospectiv, care au raportat asocieri cu riscul de deces sau îmbolnăviri. Lipsesc studii clinice intervenţionale, controlate, care să demonstreze ameliorarea supravieţuirii sau reducerea riscului de morbiditate consecutiv menţinerii unui parametru de laborator între anumite valori, astfel încât nu există date certe privind o relaţie de cauzalitate. Mai mult, există puţine studii observaţionale de cohortă în populaţia cu BCR înaintea iniţierii dializei. De aceea, gradul de importanţă a dovezilor ştiinţifice rămâne, în majoritate, la nivelul C, mai ales pentru stadiile 3-5 ale BCR.

Noi studii epidemiologice susţin, cel puţin parţial, limitele recomandate de către grupurile de experţi. Nivelul seric al fosfatului a fost asociat cu creşterea incidenţei bolilor cardio-vasculare în populaţia generală fără BCR sau afectare cardio-vasculară preexistentă, într-o manieră liniară, la valori peste 3,5mg/dL riscul cardio-vascular fiind cu 55% mai mare [46]. O asociere similară a fost raportată pentru produsul fosfo-calcic, dar nu pentru calcemie [46]. Creşterea semnificativă a riscului de mortalitate în asociere cu fosfatemia >3,5mg/dL (valoare situată în intervalul de normalitate) a fost găsită şi într-o populaţie de pacienţi cu BCR non-dializaţi [9]. La bolnavii dializaţi, riscul relativ de deces într-un studiu cuprinzând peste patruzeci de mii de subiecţi a fost semnificativ mai mare odată cu creşterea fosfatemiei >6mg/dL sau scăderea acesteia <3mg/dL, cu creşterea nivelului iPTH >600pg/mL şi la valori ale calcemiei (corectate sau nu) peste 9,5mg/dL [6]. Într-un model dependent de timp, care a analizat relaţia dintre media trimestrială a parametrilor metabolismului mineral şi riscul relativ de mortalitate după ajustare pentru administrarea vitaminei D, malnutriţie şi inflamaţie, creşterea riscului de deces a fost semnalată pentru calcemie <8,5 şi >10,5mg/dL, parathormon seric <150pg/mL şi pentru fosfatemie <3 sau >6,99mg/dL [8].

Deşi unele valori raportate în studiile observaţionale recente sunt diferite faţă de cele propuse în ghidurile publicate, în absenţa unor studii terapeutice randomizate şi controlate, care să demonstreze cauzalitatea, este prematură modificarea limitelor deja recomandate pentru parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos în Boala cronică de rinichi.

Evoluţia recentă a metodelor de determinare a iPTH poate influenţa ţintele terapeutice recomandate. Metodele curente se bazează pe tehnica de prima generaţie, cu anticorp care recunoaşte aminoacizii 15-34 ai moleculei, astfel încât nu discriminează fragmentele 7-84 ale PTH de molecula intactă 1-84, responsabilă de activitatea biologică. De aceea, este recomandat ca laboratoratoarele de analize medicale să precizeze pe buletinul cu rezultate tehnica utilizată şi limitele normale pentru dozarea iPTH, iar interpretarea încadrării unui bolnav în limitele recomandate de ghiduri să ţină cont de aceasta. Deoarece valorile normale ale metodelor Nichols de a doua generaţie (cu anticorp împotriva aminoacizilor 1-6) sunt în jur de 7-36pg/mL [1], dar există o variabilitate notabilă între metode şi laboratoare, valorile recomandate ale iPTH ar putea fi exprimate în funcţie de limitele de referinţă ale tehnicii de laborator (Opinie):

● pentru BCR stadiile 3-5 ar fi indicat iPTH <1,5-2 x limita superioară a normalului;

● pentru bolnavii dializaţi ar fi indicat iPTH între 2,5-4,5 x limita superioară a normalului.
MIJLOACELE TERAPEUTICE ÎN ANOMALIILE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI
Restricţia dietetică de fosfaţi
Recomandarea 11:

Controlul dietetic al hiperfosfatemiei:

[Grad C]

● nu are utilitate dovedită în Boala cronică de rinichi stadiile 3-5, situaţie în care poate favoriza instalarea malnutriţiei;

[Grad B]

● este prima măsură terapeutică indicată la bolnavii dializaţi.

[Grad B]

Dacă fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintă la această categorie de bolnavi, aportul de fosfaţi trebuie redus la 800-1000mg/zi (adaptat necesarului proteic) [1].


Are eficacitate moderată datorită complianţei inegale a bolnavilor şi datorită faptului că secţiile de nefrologie şi dializă nu sunt, de obicei, încadrate cu dieteticieni [47,48].

În BCR stadiile 3-5 (în predializă), recomandarea dietei sărace în fosfaţi pentru corectarea hiperfosfatemiei a fost propusă de ghidul K/DOQI ("aportul dietetic de fosfaţi trebuie restrâns la 800-1000mg/zi, adaptat nevoilor proteice în stadiile 3-5 ale BCR când fosfatemia este >4,6mg/dL" [1])şi de ghidul Australian CARI ("restricţia dietetică de fosfaţi este utilă în asociere cu carbonatul de calciu, dar trebuie asigurat un aport proteic de 0,8-1mg/kg pe zi" [49]). Totuşi, dovezile ştiinţifice pentru această recomandare par insuficiente. Din studiul MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) reiese că dieta hipoproteică (surogat al restricţiei aportului de fosfaţi) nu a încetinit semnificativ declinul ratei de filtrare glomerulară după 2 ani de urmărire, iar un alt studiu a demonstrat că dieta hipoproteică intensivă la un grup de pacienţi cu BCR stadiul 4 a avut o influenţă minoră asupra fosfatemiei, care a scăzut după 3 luni de intervenţie cu numai 0,3mg/dL [50]. Alimentele bogate în proteine de origine animală nu sunt unica sursă de fosfaţi ingeraţi. O cantitate apreciabilă provine din aditivii alimentari (până la 1000mg/zi) şi din suplimentele dietetice [51]. De aceea, poate fi recomandată evitarea alimentelor conservate şi preparate industrial cu aditivi alimentari în scopul scăderii aportului dietetic de fosfaţi, fără a reduce concomitent aportul proteic. Din păcate, conţinutul în fosfat ca aditiv alimentar nu este menţionat în mod obişnuit pe eticheta alimentelor comercializate, astfel că alimentele bogate în fosfaţi sunt greu de identificat.



Yüklə 3,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə