Anexă din 8 noiembrie 2010



Yüklə 3,58 Mb.
səhifə40/41
tarix22.01.2018
ölçüsü3,58 Mb.
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   41

de mai puţin de 6 luni ................... 2

între 7-12 luni .......................... 3

între 13-24 luni ......................... 4

de mai mult de 24 luni ................... 5
27. Luaţi în prezent în mod regulat (cel puţin 4 zile pe săptămână)

medicamente prescrise de medicul Dvs. curant? Vă rugăm să nu luaţi în

calcul şi medicamentele eliberate fără prescripţie medicală (ca aspirina

sau antiacidele).


(încercuiţi un singur număr)

Nu ................ 2 -> treceţi la întrebarea 24

Da ............................................ 1
23a. Câte tipuri de medicamente luaţi în prezent?

Număr de medicamente prescrise de medicul Dvs. ..........................


28. În ultimele 6 luni, câte zile în total aţi fost internat într-un spital

(oricare)? Dacă nu aţi fost internat nici o zi, vă rugăm să scrieţi 000.

Număr de zile ...................................
29. În ultimele 6 luni, câte zile aţi primit îngrijiri medicale într-un

spital, dar fără a fi internat (aţi venit acasă în aceeaşi zi)? Dacă nu aţi

primit îngrijiri medicale în această perioadă, vă rugăm să scrieţi 000.

Număr de zile ......................


Ne interesează modul în care aţi înţeles principiile terapiei de substituţie

a funcţiilor renale+


30. Ce înseamnă Kt/V ?

răspuns corect .............................. 1

răspuns parţial corect ...................... 2

nu ştiu ..................................... 3

nu mă interesează ........................... 4
----------

+ Pacientul răspunde în faţa cadrului medical


31. De ce este importantă greutatea cu care veniţi între două dialize ?

răspuns corect .............................. 1

răspuns parţial corect ...................... 2

nu ştiu ..................................... 3

nu mă interesează ........................... 4
F. Corectitudinea tratamentului
32. De la începerea dializei, de câte ori aţi discutat cu un nutriţionist ?

(încercuiţi un număr pe fiecare rând)

niciodată ........................................... 1

o singură dată ...................................... 2

de multe ori ........................................ 3

sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4


33. De la începerea dializei, de câte ori aţi discutat cu un psiholog ?

(încercuiţi un număr pe fiecare rând)

niciodată ........................................... 1

o singură dată ...................................... 2

de multe ori ........................................ 3

sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4


34. Cât de des sunteţi consultat de medicul Dvs. ?

(încercuiţi un număr pe fiecare rând)

foarte rar .......................................... 1

o dată pe lună ...................................... 2

la două-trei săptămâni .............................. 3

o dată pe săptămână ................................. 3

la fiecare şedinţă de dializă ....................... 4
35. Aţi discutat cu medicul Dvs. posibilitatea efectuării unui transplant

renal? (încercuiţi un număr pe fiecare rând)

da .................................................. 1

nu .................................................. 2

nu ştiu sigur ....................................... 3
36. Aţi fost evaluat pentru un transplant renal?

(încercuiţi un număr pe fiecare rând)

da .................................................. 1

nu .................................................. 2

nu ştiu sigur ....................................... 3
37. Sunteţi în prezent pe o listă de aşteptare pentru un transplant renal?

(încercuiţi un număr pe fiecare rând)

da .................................................. 1

nu .................................................. 2

nu ştiu sigur ....................................... 3
G. Obiceiuri
38. Menţinerea condiţiei fizice este importantă pentru Dvs ?

deloc ............................................... 1

nu prea importantă .................................. 2

destul de importantă ................................ 3

foarte importantă ................................... 4
39. Ce faceţi pentru a vă menţine într-o condiţie fizică bună ?

nimic ............................................... 1

destul de puţine .................................... 2

exerciţii fizice regulate ........................... 2


40. Care credeţi că ar fi efectele exerciţiilor fizice asupra vieţii Dvs ?

nu mă interesează ................................... 1

probabil favorabile ................................. 2

favorabile .......................................... 3


41. Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice ?

zilnic sau aproape zilnic ........................... 1

de 4-5 ori pe săptămână ............................. 2

de 2-3 ori pe săptămână ............................. 3

o dată pe săptămână ................................. 4

mai puţin de o dată pe săptămână .................... 5

aproape niciodată sau niciodată ..................... 6
42. Sunteţi fumător ?

activ >20 ţigări/zi ................................. 1

activ 10-20 ţigări/zi ............................... 2

fost fumător ............................... pachete-an

nefumător ........................................... 4
43. Consumaţi alcool ?

consumul mediu în ultimele 4 săptămâni .............. mL etanol


H. Altele
44. V-a ajutat cineva să completaţi acest chestionar?

(încercuiţi un singur număr)

nu .................................................. 1

da .................................................. 2


48a. Dacă v-a ajutat cineva, vă rugăm să precizaţi în ce fel v-a ajutat?

da nu


a. v-a citit cineva toate întrebările sau o parte din ele? ...... 1 .... 2

b. completat cineva chestionarul în funcţie de răspunsurile

Dvs.? ........................................................ 1 .... 2
45. Care este data de astăzi? ____________ / ___________ / ___________

ziua luna anul


46. Cam câte minute v-a luat să completaţi acest chestionar?

minute .................................................

*ST*
VĂ MULŢUMIM PENTRU PARTICIPAREA DVS. LA ACEST STUDIU.
VĂ RUGĂM SĂ ÎNAPOIAŢI ACEST CHESTIONAR PERSOANEI CARE VI L-A ÎNMÂNAT !

ANEXA 7
Fişă de evaluare psihosocială a pacientului dializat


──────────────────────────────────────────────────────────────────

Centrul de dializă

A. Date demografice

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Numele şi prenumele
Sexul ........................................ ____

1. masculin 2. feminin


Data naşterii _____/_____/_____/
Domiciliul.......................................... ____
1. urban 2. rural

Etnia ................................................ ____

1. român 2. maghiar 3. german 4. ţigan 5. evreu 6. altele

Religia............................................... ____

1. ortodox 2. catolic 3. protestant 4. alta (specificaţi) 5.
ateu
Practicant activ al religiei ...................... ____

1. nu 2. ocazional 3. frecvent


B. Nivel educaţional şi situaţia

profesional-financiară


Studii............................................ _____
1. 8 clase sau mai puţin

2. câteva clase de liceu

3. diplomă de absolvire a unei şcoli profesionale

4. diplomă de absolvire a liceului şi bacalaureat

5. scoală postliceală sau cîţiva ani de facultate

6. diplomă de absolvire a unei facultăţi

7. doctorat
Nivelul ocupaţional în prezent ................ _____
1. angajat cu normă întreagă

2. angajat cu jumătate de normă

3. pensionar de vârstă

4. pensionar de boală

5. urmează o şcoală

6. întreţine casa / gospodăria

7. altele (specificaţi)
Ocupaţia principala pre-IRCT ________________
Estimarea venitului lunar al familiei ..... _____

(se va lua în calcul venitul pacientului, al partenerului de

viaţă şi al tuturor persoanelor care fac parte din familie şi

cu care locuieşte)


1. mai puţin de 200 RON

2. între 200 - 500 RON

3. între 500 -1000 RON

4. mai mult de 1000 RON


C. Situaţia familială şi socială
Stare civilă ..................................... _____
1. căsătorit

2. necăsătorit

3. recăsătorit

4. divorţat

5. separat

6. văduv
Locuieşte singur ..................................... _____


1. nu 2. da

Dacă "nu", specificaţi identitatea persoanelor cu care

imparte locuinţa

_______________________________________________

Persoana semnificativă pentru pacient

_______________________________________________

(pe cine se bazează pacientul pentru suportul emoţional:

numele, relaţia)


Copii ............................................... _____

1. da, minori 2. da, majori 3. şi/şi 4. nu


Sex, vîrstă, stare civilă

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________


Informaţii despre părinţi (vîrstă, stare de sănătate)
_______________________________________________
Nr. fraţilor..............................................

D. Istoricul bolii renale

Diagnosticat cu IRC - data ___/___/___/
Boala renală de bază ________________________
Tratament şi controale regulate pre-dializă ____

1. da 2. nu (cauze externe) 3. nu (cauze ce ţin de pacient)

Pentru 2 şi 3, explicaţi

_____________________________________________________


Data iniţierii TSFR ___/___/___/
Iniţierea HD ..........................................._____

1. pe fistulă 2. pe cateter


Comorbidităţi..........................................______

1. nici una 2. cardiace 3. diabet 4. altele (specificaţi)


Diureza............................................. _____

1. absentă 2. prezentă

Cantitatea (în ziua fără dializă) ______________________
E. Istoricul terapiei de substituţie a funcţiilor renale
Pentru pacienţii hemodializaţi
Aţi făcut vreodată dializă peritoneală? ......................______

1. nu 2. da

Perioada: de la _______ / _______ până la _______ / _______

luna anul luna anul


Pentru pacienţii dializaţi peritoneal
Aţi făcut vreodată

hemodializă ................................................______

_

1. nu 2. da



Perioada: de la _______ / _______ până la _______ / _______

luna anul luna anul


Pentru toţi pacienţii
Aţi efectuat vreodată un transplant de rinichi? .............______

1. nu 2. da


De câte ori aţi fost transplantat? .........................._______
Când aţi primit ultimul transplant ? _______ / ______ /_______/
Cât timp a supravieţuit acest ultim transplant ? ............._______
F. Obiceiuri

Cît de ocupat sunteţi pe parcursul unei zile?

foarte

ocupat ........................................................... 1



destul de ocupat ................................................. 2

moderat .......................................................... 3

putine activitati ................................................ 4

inactiv .......................................................... 5


Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice (în timpul liber)?

zilnic sau aproape zilnic .................................... 1

de 4-5 ori pe săptămână ...................................... 2

de 2-3 ori pe săptămână ...................................... 3

o dată pe săptămână .......................................... 4

mai puţin de o dată pe săptămână ............................. 5

aproape niciodată sau niciodată .............................. 6
Sunteţi fumător ?

activ >20 ţigări/zi .......................................... 1

fost fumător ................................................. 2

nefumător .................................................... 3


Consumaţi alcool?

da, frecvent (zilnic) ........................................ 1

da, ocazional (săptămânal) ................................... 2

da, rar (lunar) .............................................. 3

nu ........................................................... 4
Hobby-uri

___________________________________________________________________________

G. Evaluarea psihologică (examenul funcţiilor cognitive, evaluarea personalităţii şi a stilului de coping)
Metode şi instrumente utilizate:
Rezultate:
Sănătatea

şi

calitatea vieţii


Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM 1.3)
Acest studiu investighează punctul dumneavostră de vedere asupra propriei sănătăţi. Informaţiile obţinute ne vor permite să înţelegem cum vă simţiţi şi în ce măsură sunteţi capabili să vă îndepliniţi activităţile de zi cu zi.
Vă mulţumim pentru că aţi acceptat să răspundeţi la aceste întrebări!

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM)
Versiunea în limba română 1.3
Copyright (c) 1993, 1994, 1995 by RAND and the University of Arizona
Întrebările 1-11 aparţin Societăţii Române de Nefrologie pentru SF-36 Health Survey în versiune română.

Reproduse cu permisiunea New England Medical Center. Copyright 1993 New England Medical Center.


Studiul Calităţii vieţii la pacienţii dializaţi
Care este scopul acestui studiu?
Acest studiu se realizează in colaborare de către medicii din dializă şi pacienţii lor. Scopul său este evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu boli renale.
Cum trebuie răspuns
Vă rugăm să completaţi un chestionar privitor la starea Dv. de sănătate, la cum vă simţiţi şi cum percepeţi mediul în care trăiţi.
Vă rugăm să răspundeţi la toate întrebările bifând cifra corespunzătoare răspunsului ales. Dacă nu ştiţi prea bine cum să răspundeţi, alegeţi răspunsul cel mai apropiat de situaţia Dvs..
Confidenţialitatea asupra informaţiilor
Confidenţialitatea răspunsurilor este foarte importantă pentru noi. Nu trebuie să vă scrieţi numele pe chestionarul completat. Orice informaţie care ar putea permite identificarea Dv. va fi tratată ca fiind strict confidenţială. În acest sens, după completare, chestionarul va fi închis în plic şi nu va fi desfăcut decât în momentul analizării lui, proces ce va avea loc în alt centru decât cel în care efectuaţi dializa. Chestionarul Dv. va fi amestecat cu cele ale altor participanţi la studiu, în momentul redactării raportului privind rezultatele studiului. Informaţiile primite vor fi utilizate exclusiv în cadrul acestui studiu şi nu vor fi făcute publice în alte scopuri fără consimţământul Dvs.
Ce beneficii voi avea participând la studiu?
Răspunsurile Dvs. ne vor ajuta să înţelegem cum resimţiţi îngrijirile ce vă sunt acordate, precum şi ce impact au acestea asupra stării de sănătate a pacienţilor. Ele ne vor permite să apreciem calitatea îngrijirilor ce vă sunt acordate.
Sunt obligat să particip?
Nu sunteţi obligat să răspundeţi la chestionar şi puteţi chiar refuza să răspundeţi la orice întrebare. Îngrijirea medicală nu va fi influenţată de acordul Dv. de a participa la acest studiu.

Sănătatea dumneavoastră


Acest chestionar include o gamă largă de întrebări asupra sănătăţii şi vieţii Dvs. Ne interesează ce părere aveţi despre fiecare din aceste probleme.
1. În general, aţi putea spune că sănătatea Dvs. este: (bifaţi o singură căsuţă, cea care descrie cel mai bine situaţia Dvs. - [x])

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

excelentă foarte bună bună accptabilă proastă


▼ ▼ ▼ ▼ ▼
[]1 []2 []3 []4 []5
*ST*
2. Comparativ cu un an în urmă, cum aţi aprecia în general sănătatea Dvs. în clipa de faţă?

*T*


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

mult mai bună ceva mai bună aproximativ la ceva mai rea mult mai rea

acum decât acum decât fel ca acum decât acum decât acum

acum un an acum un an un an un an un an


▼ ▼ ▼ ▼ ▼
[]1 []2 []3 []4 []5

*ST*
3. Următoarele întrebări se referă la activităţile pe care Dvs. le-aţi putea desfăşura de-a lungul unei zile obişnuite. Sănătatea Dvs. de acum vă împiedică în efectuarea acestor activităţi? Dacă da, cât de mult? (bifaţi o singură căsuţă de pe fiecare rând - [x])

*T*

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐



Mă împiedică Mă împiedică Nu mă

mult puţin împiedică


▼ ▼ ▼
a. Activităţi solicitante (alergare, []1 []2 []3

ridicarea unor obiecte grele,

participarea la sporturi grele)
b. Activităţi moderate (mutarea []1 []2 []3

unei mese, împingerea unui

aspirator, practicarea unui joc

mai puţin solicitant - popice)


c. Ridicarea sau transportul unor []1 []2 []3

cumpărături curente


d. Urcarea mai multor etaje pe []1 []2 []3

scări
e. Urcatul unui singur etaj pe []1 []2 []3

scări
f. Aplecatul, îngenuncheatul []1 []2 []3
g. Mers pe jos mai mult de 1 km []1 []2 []3
h. Mers pe jos câteva sute de []1 []2 []3

metri
i. Mers pe jos cca 100 de metri []1 []2 []3


j. Propria îmbăiere sau îmbrăcare []1 []2 []3

*ST*

4. În ultimele 4 săptămâni, aţi avut vreuna din următoarele probleme în munca sau activităţile Dvs. zilnice ca urmare a stării Dvs. de sănătate fizică?

*T*


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Da Nu
▼ ▼


a. Aţi redus timpul acordat muncii sau altor []1 []2

activităţi?


b. Aţi realizat mai puţine activităţi decât []1 []2

aţi fi dorit?


c. Nu aţi putut face orice tip de activitate []1 []2

sau muncă aţi fi dorit?


d. Aţi avut dificultăţi în desfăşurarea []1 []2

activităţilor sau muncii Dvs. (de exemplu

a necesitat mai mult efort)?

*ST*
5. În ultimele 4 săptămâni, aţi avut vreuna din următoarele probleme în munca sau activităţile Dvs. zilnice ca urmare a unor probleme emoţionale (cum ar fi deprimare sau nelinişte)?

*T*

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐



Da Nu
▼ ▼

a. Aţi redus timpul petrecut muncind sau cu alte []1 []2

activităţi?
b. Aţi realizat mai puţine activităţi decât aţi fi []1 []2

dorit?
c. V-aţi desfăşurat munca sau ativitatea mai puţin []1 []2

atent decât de obicei?

*ST*
6. În ultimele 4 săptămâni în ce măsură starea Dvs. de sănătatea fizică sau problemele emoţionale au afectat activităţile Dvs. sociale obişnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte persoane?

*T*

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐



deloc puţin moderat mult foarte mult
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
[]1 []2 []3 []4 []5

*ST*


7. Cât de tare aţi simţit dureri corporale în ultimele 4 săptămâni?

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

deloc foarte slab slab moderat intens foarte

intens

▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼


[]1 []2 []3 []4 []5 []6

*ST*
8. În ultimele 4 săptămâni, cât de mult a influenţat durerea resimţită munca Dvs. obişnuită (atât munca în afara casei cât şi activităţile casnice)?

*T*

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐



deloc puţin moderat mult foarte mult
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
[]1 []2 []3 []4 []5

*ST*
9. Aceste întrebări se referă la felul în care v-aţi simţit şi la lucrurile care vi s-au întâmplat în ultimele 4 săptămâni. La fiecare întrebare vă rugăm să alegeţi răspunsul care se apropie cel mai mult de felul în care v-aţi simţit.


*T*

Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 săptămâni ...

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Tot Majori- O mare O parte O mică Nicio

timpul tatea parte din timp parte dată

timpului din din

timp timp

▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼


a. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6

plin de viaţă?


b. Aţi fost foarte []1 []2 []3 []4 []5 []6

nervos?
c. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6

atât de deprimat

încât nimic să nu

vă poată înveseli?
d. Aţi fost calm []1 []2 []3 []4 []5 []6

şi liniştit?


e. Aţi avut multă []1 []2 []3 []4 []5 []6

energie?
f. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6

descurajat şi

întristat?


g. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6

extenuat?


h. Aţi fost o persoană []1 []2 []3 []4 []5 []6

fericită?


i. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6

obosit?

*ST*
10. Cât de mult timp în ultimele 4 săptămâni, sănătatea Dvs. fizică sau problemele emoţionale v-au influenţat activităţile Dvs. sociale (de exemplu întâlniri cu prietenii, rudele, etc)

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Tot timpul În cea mai Uneori Rareori Deloc

mare parte

din timp


▼ ▼ ▼ ▼ ▼

[]1 []2 []3 []4 []5

*ST*
11. Vă rugăm să alegeţi răspunsul care descrie cel mai bine cât de adevărată sau falsă este pentru Dvs. fiecare dintre următoarele afirmaţii?

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Absolut În mare Nu ştiu În mare Absolut

adevărat parte parte fals

adevărat fals


▼ ▼ ▼ ▼ ▼
a. Mi se pare că mă îm- []1 []2 []3 []4 []5

bolnăvesc mai uşor

decât alţi oameni
b. Sunt la fel de sănătos []1 []2 []3 []4 []5

ca orice cunoscut

de-al meu
c. Mă aştept ca starea []1 []2 []3 []4 []5

sănătăţii mele să se

înrăutăţească
d. Sănătatea mea este []1 []2 []3 []4 []5

excelentă


*ST*
Boala dumneavoastră de rinichi


12. În ceea ce vă priveşte, cât de adevărată sau falsă este fiecare din următoarele afirmaţii?

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Absolut În mare Nu ştiu În mare Absolut

adevărat parte parte fals

adevărat fals


▼ ▼ ▼ ▼ ▼
a. Boala mea de rinichi []1 []2 []3 []4 []5

îmi influenţează prea

mult viaţa
b. Îmi petrec prea mult []1 []2 []3 []4 []5

timp ocupându-mă de

boala mea de rinichi
c. Mă simt frustrat []1 []2 []3 []4 []5

deoarece trebuie să

mă ocup de boala mea

de rinichi


d. Mă simt ca o povară []1 []2 []3 []4 []5

pentru familia mea


*ST*
13. Aceste întrebări se referă la felul în care v-aţi simţit şi la lucrurile care vi s-au întâmplat în ultimele 4 săptămâni. La fiecare întrebare vă rugăm să alegeţi răspunsul care se apropie cel mai mult de felul în care v-aţi simţit.

*T*


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 săptămâni ...




Yüklə 3,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   41




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə