Bulletin d’inscription



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#19686

Bulletin d’inscription

1ème Congrès Francophone de Génie des Procédés CFGP-2016

27-29 Avril 2016

http://www.ensas.uca.ma/cfgp2016

Veuillez renvoyer ce formulaire dûment rempli avant le 28 Février 2016.

  • Fax : (212) 05 24 66 80 12

  • Mail : cfgp2016@gmail.com

  • Courrier : Ecole Nationale des Sciences Appliquées Route Sidi Bouzid – BP 63 46000 –Safi Maroc




Informations

Nom :




Prénom :




Fonction :




Université / Entreprise :




Laboratoire / Département :




Adresse postale :




Ville :




Pays :




Téléphone :




Fax :




E-mail :




Participation

(Cochez la case correspondante/Check one box)




Présentation de communication orale




Présentation de communication par affiche




Réservation de stand d’exposition




Participation autant qu’auditeur

Thèmes :





Payement

(Cochez la case correspondante/Check one box)




Etudiant (1)

Universitaire

Industriel

Participant résident au Maroc

 1000 MAD

 2000 MAD

 3000 MAD

Participant résident en dehors du Maroc 

 100€

 200 €

 300 €

Communication supplémentaires

25 € par communication




PERSONNES ACCOMPANANTS




de Personnes

Total

Cocktail de réception, 27 Avril 2014

Gratuit

Déjeuner, 27 Avril 2016

25 Euros

N° ------------------------

------------------Euros

Déjeuner, 28 Avril 2016

25 Euros

N° ------------------------

------------------Euros

Déjeuner, 29 Avril 2016

25 Euros

N° ------------------------

------------------Euros

Dîner Gala, 28 Avril 2016

40 Euros

N° ------------------------

------------------Euros

Total

----------------------------------------------------Euros







TOTAL

------------------------------------------Euros

(2) Par virement bancaire à l’ordre de : ASS ACT SCIENTIFIQUES CULT ECOLE NAT S. APPLIQUEE

RIB : 117-590-21116 1680145 000 3-45

Banque : Banque Populaire

Agence : Miftah El Kheir

Par chèque bancaire à l’ordre de : ASS ACT SCIENTIFIQUES CULT ECOLE NAT S. APPLIQUEE.

En espèces au bureau d’inscription (ENSA Safi).


Date et signature Cachet de l’Université ou l’Entreprise



(Obligatoire) (si paiement par Institution)


  1. Joindre une pièce justificative (photocopie carte d’étudiant ou d’une attestation d’inscription).

  2. Merci d’indiquer votre nom dans tous les transferts bancaires en spécifiant CFGP2016. Le reçu de transfert bancaire doit être envoyé par mail à: cfgp2016@gmail.com

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