Chirurgie pediatrică importanţa enzimuriei în evoluţia clinică a infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative la copil jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac



Yüklə 390,08 Kb.
səhifə1/5
tarix01.08.2018
ölçüsü390,08 Kb.
  1   2   3   4   5

CHIRURGIE PEDIATRICĂ




IMPORTANŢA ENZIMURIEI ÎN EVOLUŢIA CLINICĂ A INFECŢIEI DE TRACT URINAR ÎN UROPATIILE MALFORMATIVE LA COPIL

Jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac

Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică USMF “Nicolae Testemiţanu”


Summary

Importance of enzymuria in clinical development of the infection of

reno-urinary system in children with congenital malformations

The urinary infections represent the main reason because of which the children with congenital renourinary abnormalities call the doctor. This article is based on the prospective study upon the diagnosis and treatment of 297 children with urinary infections associated or not with congenital renourinary abnormalities. It was evaluated the urine tested for Pseudocolinesterase, Lactatedehidrogenase and their pathogenic role in the mechanism of the development of the infection of reno-urinary system in children with congenital malformation.


Rezumat

Infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă cu impact major asupra prognosticului vital al copiilor şi primul motiv pentru care copilul cu anomalie congenitală renourinară se adresează la medic. Lucrarea are un caracter prospectiv şi analizează 297 copii cu malformaţii congenitale renourinare asociate sau nu cu infecţie de tract urinar. S-au evaluat activitatea Pseudocolineste-razei, Lactatdehidrogenazei în urină şi rolul lor patogenic în mecanismul dezvoltării infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative la copii.


Actualitatea temei

Rinichiul, în cadrul insuficienţei renale cronice, fiind agresionat prin diverse mecanisme de către multipli factori etiologici şi de risc (ischemice, toxici, obstructivi, etc.) dezvoltă leziuni renale polimorfe cu diferite grade de alterare a tubilor renali (edem interstiţial, infiltrare, infarcte etc.) [1, 2].

Un criteriu important în evaluarea diagnostică şi terapeutică a lezării ţesutului renal în diverse uro-renopatii malformative s-a practicat evaluarea excreţiei enzimelor cu urina [3].

Enzimuria reflectă gradul şi localizarea afectării nefronului, permite de a estima activitatea şi dinamica procesului patologic la etapele timpurii preclinice ale evoluţiei multor boli. Studiile recente demonstrează că lezarea segmentelor glomerulare şi tubulare ale nefronului condiţionează creşterea permeabilităţii membranelor celulare, iar în cazurile grave – la citoliză, ceea ce la rîndul ei fovorizează sporirea activităţii enzimelor cu urina [4, 5].

Starea aparatului glomerular poate fi apreciată după activitatea Pseudocolinesterazei (PCE), prezenţa căreia în urină ne indică la gradul de creştere a permeabilităţii filtrului glomerular. PCE în normă lipseşte în ţesutul renal şi în condiţii fiziologice practic nu trece prin filtrul glomerular.
Scopul acestui studiu este să optimizeze metodele de diagnostic clinic, biochimic pentru ameliorarea tratamentului medico-chirurgical, a infecţiei recidivante, prognosticului precoce şi la distanţă în infecţiile de tract urinar în uropatiile malformative la copii.
Obiectivele lucrării constau în specificarea rolului enzimuriei în patogenia infecţiei de tract urinar la copii.

Material şi metode de cercetare

Studiul a fost efectuatat pe un lot de 297 pacienţi cu vărsta cuprinsă între 0-18 ani, care s-au aflat la tratament în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică “Natalia Gheorghiu”, clinica de Urologie Pediatrică în perioada 1999-2010 cu diagnosticul de infecţie de tract urinar în diverse uropatii malformative şi cărora s-a practicat pentru diagnostic şi tratament tehnici special individualizate. S-a constatat preponderenţa copiilor din mediul rural, fapt care se datorează adresabilităţii către medic mai mare şi în fazele clinico-evolutive avansate a acestora faţă de pacienţii din mediul urban. În privinţa repartizării pe sexe, a fost aproximativ acelaşi număr de pacienţi: sexul feminin –

50,7 %, cel masculin - 47,3 %, fapt întâlnit şi în literatura de specialitate. Ca maladii asociate s-au înregistrat afecţiuni ale tractului digestiv la 98 pacienţi, pulmonar la 11 pacienţi.

Nivelul enzimuriei în dinamică s-a efectuat la 6 etape de studiu (internare, pre-, postoperator, a 4 – zi după operaţie, externare şi la 3, 6 luni postoperator) la 58 pacienţi cu rinichi dublu şi în «potcoavă», la 38 - cu multichistoză, rinichi hipoplazic, chist renal şi 68 cu hidronefroză, la 25 pacienţi cu nefrolitiază, carbuncul renal pe rinichi displazic, pielo­nefrită cronică, la 29 pacienţi cu megaureter obstructiv, la 11 pacienţi cu megaureterohidronefroză refluxantă, la 68 cu reflux vezico-renal şi la 50 copii practic sănătoşi.

Este dovedit că în condiţii fiziologice prin membrana glomerulară intactă trec numai proteinele cu masa moleculară mică şi medie (50 – 80 kDa).

La pacienţii cu afectarea membranei glomerulare cauzată de un proces inflamator pot penetra mediul glomerular proteinele cu masa moleculară înaltă, inclusiv, enzimele.

Reieşind de la aceste premize s-a decis că, cercetarea activităţii în urină a enzimelor macromoleculare poate avea o importanţă diagnostică, fiind totodată şi un criteriu suplimentar pentru stabilirea gradului de alterare a permeabilităţii membranei bazale glomerulare. În acest scop a fost selectată Pseudocolinesteraza (PCE) – enzima cu o masă moleculară înaltă – 400 kDa, care nu se conţine în ţesutul renal şi elementele figurate ale sângelui, şi care în condiţii fiziologice este prezentă în serul sanguin în cantităţi relativ înalte.
Rezultate obţinute

Evaluarea activităţii PCE în urină la pacienţii cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative este prezentată în tabelul 1.

Din datele expuse, reesă că PCE a fost majorată esenţial în toate grupele de studiu iniţial la internare, la etapele pre- şi postoperator, a tratamentului medico-chirurgical, la externare, la 3 şi 6 luni postoperator. În megaureterohidronefroza refluxantă gr. IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V la internarea pacienţilor activitatea pseudocolinesterazei depăşea limitele martorului de 17 ori (274,3±75,27 nmol/s.mmol creatinină, contra 15,7±2,31 în lotul martor); postoperator de treisprezece ori (210,9±87,5 nmol/s.mmol creatinină), la externare de 9 ori (151,3±64,5 nmol/s.mmol creatinină) şi la 6 luni postoperator de 8 ori (128,3±63,7 nmol/s.mmol creatinină). Rezultatele studiului denotă că în infecţiile de tract urinar ca carbuncul renal pe rinichi displazic, rinichiul “dublu”, rinichi “în potcoavă” activitatea Pseudocolinesterazei a fost majorată de 3 - 4 ori. Putem nota că în toate cele 7 grupe luate în studiu, activitatea enzimei date creştea postoperator, ce ne indică nu numai la prezenţa acutizării procesului inflamator în rinichi, dar şi la un grad înalt de hipoxie tisulară şi endotoxicoză.

Reieşind din faptul că Pseudocolinesteraza se sintetizează în ficat, fiind mai apoi secretată în plasma sanguină şi că, în condiţii fiziologice ea nu se elimină prin rinichi din cauza masei moleculare mari, prezenţa ei în urină ne indică la o afectare majoră a aparatului glomerular renal condiţionată, după cum a fost confirmat şi prin examen patomorfologic, de degradarea membranei glomerulare bazale (MBG) cu eliberarea crescută de hidroxiproline, degradare în care un rol important îl joacă potenţarea proteazelor eritrocitare, catepsinei D, elastazei şi tripsinei stabilite în cercetările personale.

Tabelul 1

Dinamica activităţii pseudocolinesterazei (PCE) în urină la pacienţii

cu infecţii de tract urinar în uropatiile malformative


Grupele studiate

Internare

Preoperator

Postoperator

În proces de tratament

Externare

Control

Martor

15,7 ± 2,31 nmol/s.mmol creatinină

1.Rinichi dublu, rinichi „în potcoavă”

64,0±7,7*

(408%)


41,9±5,3*

(267%)


42,8±13,4* (273%)

51,4±9,7* (327%)

37,0±10,0* (236%)

26,0±5,7* (166%)

2.Hipoplazia renală, multichistoză

56,3±8,4* (359%)

48,5±8,5* (309%)

34,4±7,9* (219%)

34,3±4,4* (219%)

29,0±5,8* (185%)

23,2±2,8* (148%)

3.Carbuncul renal, urolitiază pe rinichi displazic

73,3±7,8* (467%)

70,3±8,3* (448%)

57,7±7,0* (368%)

46,6±7,8* (297%)

26,4±6,7* (168%)

18,9±3,8 (120%)

4.Hidronefroză


43,6±6,6* (278%)

44,0±8,7* (280%)

56,9±10,9* (362%)

51,3±5,4* (327%)

38,6±10,7* (246%)

24,4±2,9* (155%)

5.Megaureter obstructiv

58,2±8,9* (371%)

80,8±10,9* (324%)

59,1±11,3* (376%)

58,2±5,7* (371%)

37,6±9,6* (239%)

23,6±8,5 (150%)

6. Megaureter refluxant, R.V.R gr. II-III

40,2±7,2* (256%)

36,4±9,5* (231%)

52,2±6,7* (332%)

34,8±17,6 (222%)

29,5±10,9 (188%)

30,3±9,7 (193%)

7.Megauretero-hi­dronefroză re­flu­xantă gr. IV-V., R.V.R gr. IV-V.

274,3±75,2* (1747%)

174,6±66,3* (1112%)

210,9±87,5* (1343%)

148,7±75,9* (947%)

151,3±64,5* (964%)

128,3±53,7* (817%)

O altă cauză a apariţiei PCE în urină o deţine ischemia şi hipoxia tisulară renală, intoxicaţia endogenă exprimată, de gradul II-III care în coroborare produce o reducere a sintezei de heparan-sulfat-proteoglicani, a colagenului IV şi lamininei din peretele membranei glomerulare (MBG). Toate aceste fenomene contribuie la creşterea permeabilităţii filtrului glomerular. Evaluarea activităţii date în urină poate servi drept confirmare a faptului că infecţiile de tract urinar în uropatiile malformative la copil sunt însoţite de sindromul permeabilităţii glomerulare crescute.

Studiile notează că pentru megaureterohidronefroza refluxantă de gr. IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V a fost caracteristic un grad mai expimat, mai sever de tulburare a permeabilităţii filtrului renal, pe când pentru celelalte infecţii de tract urinar în uropatiile malformative este caracteristic un grad moderat al modificărilor permeabilităţii glomerulare. Infecţiile severe şi endotoxemia sunt complicaţii obişnuite în uropatiile malformative la copil şi pot explica nivele înalte ale PCE şi ale altor componente biochimice care reflectă perfuzia tisulară inadecvată şi un metabolism anaerob. În infecţiile de tract urinar se poate vorbi de leziuni renale polimorfe cu grade diferite de alterare a tubilor urinari (tubulorezis, tubulonecrozis, infarcte, infiltrate, edem interstiţial, adeziunea celulelor descuamate între ele – fenomenul celulă- celulă etc.).

Studiile morfologice au stabilit rolul obstrucţiei tubulare în patogenia ischemiei, leziunilor renale şi la faptul că nu există o concordanţă perfectă între leziunile renale şi manifestările clinice. Semnele clinice au putut fi cu greu sistematizate deoarece pot fi întâlnite şi în alte maladii, în suferinţa altor organe şi sisteme (dezechilibre hidroelectrolitice, stări septice). Astfel în infecţiile de tract urinar în uropatiile malformative interpretarea manifestărilor clinice va fi obligatoriu corelată cu datele biologice oferite de examenele de laborator.

Valorile enzimei citoplasmatice – lactatdehidrogenazei (LDH) la diferite etape ale procesului de tratament sunt prezentate în tabelul 2.

Activitatea (LDH) la internare a fost sporită de 2,8 ori în megaureterohidronefroza refluxantă de gr IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V, (8,7±1,82 nmol/s.mmol creatinină), de 3 ori în carbuncul renal pe fundal de displazie renală (9,6±1,81 nmol/s.mmol creatinină), de 2 ori în megaureterul refluxant de gradul II-III (6,0±0,57 nmol/s.mmol creatinină).

Activitatea enzimei date a sporit postoperator de 2,9 ori în megaureterohidronefroza refluxantă de gr. IV-V, refluxul vezico-renal gr. IV-V (9,0±1,31 nmol/s.mmol creatinină), de cca 2 ori – în reflux vezico-renal gr. II-III (6,2±0,67 nmol/s.mmol creatinină) şi de 2,9 ori în megaureterohidronefroza obstructivă (8,9±1,04 nmol/s.mmol creatinină). La externare activitatea LDH a rămas sporită în toate grupele de studii, dar mai semnificativ în megaureterohidronefroza refluxantă gr. IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V constituind (5,1±0,84 nmol/s.mmol creatinină), la 3 luni postoperator în grupul de pacienţi dat LDH a depăşit indicele martorului de 1,9 ori (6,0±0,34 nmol/s.mmol creatinină).

Tabelul 2



Dinamica activităţii lactatdehidrogenazei (LDH) în urină la pacienţii

cu infecţii de tract urinar în uropatiile malformative la copil


Grupele studiate

Internare

Preopera-tor

Postopera-tor

În proces de tratament

Externare

Control

Martor

3,1 ± 0,45 nmol/s.mmol creatinină

1.Rinichi dublu, rinichi „în potcoavă”

4,4±0,66*

(142%)


3,9±0,56 (126%)

4,6±0,16* (148%)

4,2±2,49 (135%)

3,9±3,09 (126%)

4,4±0,75* (142%)

2.Hipoplazia renală, multichistoză

3,9±0,37 (126%)

3,3±0,38 (106%)

4,0±0,85 (129%)

3,9±0,45 (126%)

3,2±1,02 (109%)

3,2±0,37 (109%)

3.Carbuncul renal, urolitiază pe rinichi displazic

9,6±1,81* (309%)

8,1±4,12* (261%)

5,8±0,31* (187%)

3,8±0,62 (123%)

3,4±0,73 (110%)

3,0±1,84 (97%)

4.Hidronefroză


4,3±0,53* (139%)

3,8±0,62 (123%)

4,6±1,09*

(148%)


4,1±0,53* (132%)

3,7±0,61 (119%)

3,8±0,15* (123%)

5.Megaureter obstructiv

8,4±1,01* (271%)

8,0±1,12* (258%)

8,9±1,04* (287%)

3,6±1,27 (116%)

3,5±0,79 (113%)

3,4±0,73 (110%)

6. Megaureter refluxant. R.V.R gr. II-III

6,0±0,57* (194%)

7,5±0,95* (242%)

6,2±0,67* (200%)

5,3±0,78* (171%)

5,0±0,57* (161%)

4,5±0,27* (145%)

7.Megauretero-hidronefroza refluxantă gr.IV-V.,

R.V.R gr. IV-V.



8,7±1,82* (281%)

8,1±1,91* (261%)

9,0±1,31* (290%)

6,6±1,24* (213%)

5,1±0,84* (165%)

6,0±0,34* (194%)

Sporirea activităţii LDH- enzimă citoplasmatică cu masa moleculară medie de cca 140 kDa, ne indică la o hipoxie tisulară marcantă, la o creştere majoră a permeabilităţii membranelor celulare, nu se exclude, ca rezultat a dezintegrării lor parţiale şi la o instabilitate metabolică renală.



Discuţii

Toate studiile sunt de acord că există o relaţie direct proporţională între creşterea activităţii LDH şi severitatea infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative. Coroborarea activităţii LDH cu ureea sangvină – produsul final al catabolismului proteinelor, al creatininei – un indicator fidel al stabilirii catabolice, al acidului uric şi al altor acizi organici emanaţi permite un diagnostic obiectiv al stării funcţionale a rinichilor cît şi al intensităţii catabolismului proteic, de aportul hidric, azotat, al hipoxiei şi tulburărilor de irigare a rinichilor.


Concluzii

  1. Diagnosticul infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative este dificil, în special la nou-născut deoarece manifestările clinice pot mima o varietate de afecţiuni de altă geneză.

  2. În vederea asigurării unui prognostic funcţional cât mai bun, selecţia metodelor de diagnostic paraclinic trebuie să fie riguroasă. Estimarea activităţii PCE şi LDH apare ca o metodă eficientă şi de elecţie, de diagnostic deja în fazele precoce ale infecţei de tract urinar în uropatiile malformative şi permite o abordare rapidă şi sigură a gradului de alterare a celulelor renale.

  3. Managementul corect, pre-, intra-, postoperator, la distanţă al pacientului cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative presupune un diagnostic complex cu estimarea enzimuriei care ar deţine un rol cheie în evoluţia clinico-paraclinică.


Bibliografie

  1. Jahnukainen T., Chen M., Celsi G. Mecanism of renal damage owing to infection. Pediatr Nephrol 2005; 20:8: p.202-205.

  2. Fine L., Bandyopadbay D., Norman J. Is they’ re a common mechanism for the progression of different types of renal disease other than proteinuria? Twards the unifyring theme of chronic hypoxia. Kidney Int 2008; 57: Suppl 75: p.127-134.

  3. Westhuzen J., Endre Z., Reece G. et al. Measurement of tubular enzymuria facilitates early detection of acute renal impairment in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2009; 18: p.543-551.

  4. Махачев Б.М., Корсунский А.А., Гаджимирзаев Г.А. Значение ферментурии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей. Рос Мед Журн 2005; 6: p.29-30.

  5. Лавренова Т.П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек (обзор литературы). Лаб дело 1990; № 5, с.4-9.


SCOLIOZA DISPLAZICĂ LA COPII ŞI ADOLISCENŢI OPTIMIZAREA TACTICII DE TRATAMENT

Nicolae N. Şavga, Nicolae Gh. Şavga

Catedra Chirurgie Pediatrică, Laboratorul Infecţii chirurgicale la copii

USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary

Dysplastic scoliosis in children and teenagers – optimisation of medical tactics

The authors present the treatment experience of 337 children (aged between 9 to 15 years) with dysplastic form of scoliosis. 276 patients have conservative treatment, 61 were operated with application of different surgical methods. Cotrel- Dubousset apparatus application is the most effective with corrected-fixation purpose.


Rezumat

Autorii prezent expirieţa în tratament a 337 bolnavi cu maladia scoliotică displazică, vîrstă a fost de la 9 pînă la 15 (media-11,4ani). 276 pacienţi s-au tratat conservator, iar 61 – chirurgical. Construcţie metalică de tip Cotrel-Dubousset este mai efectivă din poziţia posibilitaţii de corecţie şi păstrarea stabilitatii.


Actualitatea temei

Corecţia deformităţiilor scoliotice displazice rămâne a fi o problemă dificilă a vertebrologiei contemporane. Ea are scop de a coreja deformaţia şi de a stopa progresarea ei creând condiţii mai favorabile pentru funcţia viscerolor.


Scopul studiului

Optimizarea tacticii de tratament la copii şi adoliscenţi cu maladie scoliotică displazică.


Material şi mеtode de cercetare

Drept material pentru cercetărea prezentă au servit rezultate investigăţiilor clinice, instrumentale, şi a tratamentului a 337 bolnavi cu maladia scoliotică displazică aflaţi la tratament în clinica de chirurjie pediatrică la baza ICŞOMşiC pe parcursul anilor 1988-2007. 276 pacienţi au fost trataţi conservativ iar 61 bolnavi chirurgical. Vîrstă a fost de la 9 pînă la 15 (media-11,4ani). La investigaţia clinică s-au luat în considiraţie datele anamnestice data instalării şi dinamica diformităţii, anamneza obstreticală, datele despre rude, prezenţa în familie a maladiilor ereditare şi diformităţi a aparatului locomotor. S-a determinat gradul de decompensare a diformităţi, folosind proba firului cu plumb. Metoda radiologică este cea mai informativă în procesul de investigaţie a pacienţilor. Ea permite obiectivizarea schimbările configurale şi structurale a vertebrelor, discurilor, dinamica diformităţi. S-a efectuat radiografia în poziţia orizontală şi ortostatică. Aprecierea ungiului diformităţi scoliotice s-a efectuat după metoda Lipman-Kobb, iar gradului diformităţi după Ceaclin, pentru examinarea rotaţiei patologice şi standartizarea rezultatelor a fost utilizată metoda Uşacov. Apriciere potenţialuli de creştere şi gradului de maturizare a scheletului s-a efectuat conform testului Risser. S-a luat în consideraţie simptomul Movşovici şi semnul Conn. In timpul aprecierii tacticii de tratament s-a luat în consideraţie indexele de stabilitate propus de către A.I.Cazmin şi indexul Harrington. Determinarea curbei de bază şi cei compensatorie a fost semnul de bază pentru precizarea tipului de scolioză. La indicaşii pentru diagnosticul diferenţial, concretizarea caracterului viciului, suspecţia la mielodisplazie şi diastomielie s-a folosit RMN şi TC. La 61 bolnavi cu scolioză de gradul 3 şi 4 a fost studiată starea sistemului respisator pînă la tratament chirurgical şi la diferite etape după intervenţie chirurgicală. Rezultatele cercetării ne demonstrează scaderea volumului pulmonar şi tulburări de ventilaţiei în perioada preoperatorie.



Tratamentul conservator. Tratamentul conservator a avut scop de a micşora tempul de progresarea şi de a stabiliza deformitatea. La baza tratamentului conservator stau 2 principii: 1 – regim de cruţătoare; 2 – metode fizice de tratament. Au fost utilizate metodele contemporane de chinetoterapie, gimnastică curativă, procedee fizioterapeutice. La 93 pacienţi o fost scolioza gr.I, la 147 – gr.II, la 36 – gr.III.


Yüklə 390,08 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə