Convention mediterranenne

44^ème congrès annuel du club E.E.A.

ROUEN 2-3-4 juin 2004



BULLETIN D’INSCRIPTION

à retourner à :

Florence Aubry - Congrès E.E.A.

INSA de Rouen - Avenue de l’Université

76801 Saint-Etienne du Rouvray - Cedex

Tél : [phone] / Fax : [phone]

e.mail : [e-mail]


CONGRESSISTE

 M.  Mme  Melle

Nom : …………………………………………………………Prénom :…………….………………………………………

Organisme : ………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Code postal : ……………………………………Ville : ………………………………………… Pays : …………………

Téléphone : …………………………………Fax : ………………………………E-mailL………………………….……..

ACCOMPAGNANT(E)

 M.  Mme  Melle

Nom : ………………………………………………..Prénom : ……………………………………………………………..

FORFAIT CONGRESSISTE (1)

Avant le 13/05/04 Après le 13/05/04

Droits d’inscription au Congrès………………………………  190 €  220 €
Pour des tarifs de groupe, nous consulter.

Tous les repas du midi ainsi que le dîner de gala sont inclus dans le forfait. Cependant, pour une meilleure organisation, merci de nous indiquer à quels repas vous serez présent.

 Déjeuner du mercredi 2 juin

 Déjeuner du jeudi 3 juin

 Dîner de gala du jeudi 3 juin

 Déjeuner du vendredi 4 juin

TARIF ACCOMPAGNANT(E) (2)

L'inscription comprend les déjeuners, la soirée de gala et la visite de Rouen.
Montant : 120 €
Pour une meilleure organisation, merci de nous indiquer à quels repas la personne accompagnante sera présente.
 Déjeuner du mercredi 2 juin

 Déjeuner du jeudi 3 juin

 Dîner de gala du jeudi 3 juin

 Déjeuner du vendredi 4 juin

TOTAL FORFAIT CONGRESSISTE ET ACCOMPAGNANT(E)

Forfait (1)	Accompagnant(e) (2)	Total à payer
……………… €	……………… €	……………… €

MODE DE REGLEMENT : Aucune demande d’inscription ne sera validée sans règlement ou bon de commande.

 par bon de commande ci-joint

 par chèque à l’ordre de l’agent comptable de l’INSA de Rouen

 par virement bancaire à l'agent comptable de l'INSA de Rouen

RIB : Code banque : 10071

Code guichet : 76000

N° de compte : 00003000151 clé 82

Domiciliation : TPROUEN TG

CONDITIONS D'ANNULATION : En cas d'annulation de votre participation au congrès, une somme de 30 Euros sera retenue pour frais administratifs (sauf dans le cas d’une annulation pour force majeure).

MOYEN DE TRANSPORT

 VOITURE  TRAIN  AVION
Arrivée à Rouen le …………………à …..…..h …

Départ de Rouen le …………….....à ……….h …

Souhaitez-vous un fichet réduction congrès
SNCF  OUI  NON

AVION  OUI  NON

VISITES DE LABORATOIRES
Il est prévu d’organiser une visite de laboratoires le vendredi 4 juin à partir de 14 heures. Si vous souhaitez y participer, merci de nous l’indiquer :
Visites de laboratoires  OUI  NON