Curs 4 Dermatoze alergice Urticaria. Angioedemul. Eczeme. Eritemul polimorf

CURS 4

• Dermatoze alergice Urticaria. Angioedemul. Eczeme. Eritemul polimorf

URTICARIA

Definiţie:

• Definiţie:

• Urticaria este o reacţie inflamatorie cutanată alergică sau non-alergică, caracterizată clinic de leziuni edematoase monomorfe, fugace, migratorii şi pruriginoase.

• Etiopatogenie:

• mecanism imunoalergic – mastocite activate prin legarea IgE eliberează mediatori vasoactivi care activează receptorii cutanaţi
• H1 prurit, eritem şi edem
• H2 accentuarea pruritului şi edemului
• mecanism non-alergic – reacţie anafilactoidă sau de intoleranţă cu severitate doză-dependentă

Urticaria acută:

• Urticaria acută:

• idiopatică (> 50% din cazuri)
• alergică:
• la medicamente (Peniciline, Cefalosporine, Tetracicline, Sulfamide) – survine după 36 ore de la administrarea drogului
• la alimente – survine în decurs de câteva minute/ore de la ingestie
• la înţepături de viespi sau albine – necesită expuneri multiple
• boala serului – după administrare parenterală de ser terapeutic

non-alergică – se poate manifesta ca:

• non-alergică – se poate manifesta ca:
• reacţie anafilactoidă (de intoleranţă) – după prima expunere la:
• aspirină, AINS,
• aditivi alimentari,
• substanţe de radiocontrast,
• soluţii macromoleculare,
• anestezice, medicamente (morfină, codeină, polimixine, ciprofloxacin, rifampicina),
• vin roşu, alimente (brânză, peşte, tomate, ananas, avocado, ouă, căpşuni)
• urticarie indusă de infecţii nespecifice, virale (EBV, VHB), bacteriene (streptococi, Campylobacter jejunii)

Urticaria cronică (evoluţia leziunilor mai mult de 6 săptămâni), cu următorii factori potenţial declanşatori:

• Urticaria cronică (evoluţia leziunilor mai mult de 6 săptămâni), cu următorii factori potenţial declanşatori:

• medicamente (salicilaţi, AINS, IECA)
• aditivi alimentari
• infecţii virale, bacteriene dentare, sinusale, urinare, colecistice, infestaţii cu protozoare, helminţi
• inhalanţii: polenuri, spori de mucegai, praf de casă, fum de ţigară
• bolile de sistem: boli autoimune ale ţesutului conjunctiv, tiroidite autoimune, limfoame
• ciclul menstrual şi sarcina
• implanturile: materiale metalice de osteosinteză, proteze dentare metalice, amalgamuri dentare
• factori psihici: depresia, anxietatea

Manifestări clinice:

• Manifestări clinice:

• erupţie monomorfă care debutează sub forma unor macule eritematoase, pruriginoase ce se transformă rapid în arii reliefate edematoase, roz-palide, variabile ca număr, dimensiuni şi formă, localizate oriunde pe tegument;
• leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedează în câteva ore
• sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn
• devin mai pronunţate seara sau în perioada premenstruală

urticaria poate fi însoţită de angioedem: tumefiere palidă sau cu tentă roz a feţei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor, regiunea cervicală, extremitatea membrelor, aria genitală sau la nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui, laringelui) + senzaţie de tensiune, vărsături, dureri abdominale, diaree, artralgii, vertij, sincope.

• urticaria poate fi însoţită de angioedem: tumefiere palidă sau cu tentă roz a feţei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor, regiunea cervicală, extremitatea membrelor, aria genitală sau la nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui, laringelui) + senzaţie de tensiune, vărsături, dureri abdominale, diaree, artralgii, vertij, sincope.

Forme clinice particulare de urticarie:

• Forme clinice particulare de urticarie:

• Urticaria vasculitis

• leziuni persistente > 24 ore, însoţite de arsuri, prurit sau sensibilitate dureroasă, remise cu leziuni reziduale echimotice sau discromice +/- angioedem, semne generale şi atingeri sistemice (artralgii migratorii, dureri abdominale, greţuri, vărsături, limfadenopatie, splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere oculară sau interesare pericardică şi pleurală)

Uneori manifestare a unei boli autoimune a ţesutului conjunctiv sau a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabilă cu ingestia de medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare

• Uneori manifestare a unei boli autoimune a ţesutului conjunctiv sau a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabilă cu ingestia de medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare
• Histopatologic: leziuni de venulită

Urticaria fizică şi colinergică – grup distinct de manifestări urticariene declanşate de factori fizici (dermografism, urticaria la presiune, urticaria la vibraţii, la frig, aquagenică) sau ca răspuns la hipersudoraţia indusă de căldură (urticaria colinergică)

• Urticaria fizică şi colinergică – grup distinct de manifestări urticariene declanşate de factori fizici (dermografism, urticaria la presiune, urticaria la vibraţii, la frig, aquagenică) sau ca răspuns la hipersudoraţia indusă de căldură (urticaria colinergică)

Explorări:

• Explorări:

• - în urticaria acută:

• dozarea IgE specifice
• prick-teste cu alergenul suspectat

• - în urticaria cronică:

• teste de provocare pentru aditivi alimentari

- alte investigaţii:

• - alte investigaţii:

• hemoleucogramă, VSH
• proteine, electroforeza proteinelor
• imunoelectroforeza
• dozarea complementului (fracţiunea C4)
• funcţia tiroidiană

Abordare terapeutică

• Abordare terapeutică

• evitarea/înlăturarea factorilor cauzali cunoscuţi
• tratament patogenic:
• antihistaminice
• stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante)
• corticoizi sistemici în cure scurte şi doze medii
• steroizi anabolizanţi
• cazurile severe: ciclosporină, plasmafereză, IgG i.v.
• tratamentul angioedemului: Adrenalină i.v., i.m. sau inhalator

ECZEMA

Definiţie

• Definiţie

• Eczema este o reacţie inflamatorie a pielii declanşată de factori exogeni, endogeni sau asociaţi şi caracterizată clinic printr-o pleiadă de leziuni succesive (eritem, edem, vezicule, eroziuni exudative, cruste) iar histologic printr-un proces de spongioză epidermică şi un infiltrat limfo-histocitar perivascular superficial.

Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi clasificate în:

• Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi clasificate în:

• eczeme exogene declanşate de factori din mediul ambiental, factorii predispozanţi fiind nesemnificativi;
• eczeme endogene induse de procese desfăşurate în interiorul organismului şi patronate de mecanisme imunoalergice cu amprentă individuală;
• eczeme mixte.

Din punct de vedere evolutiv eczemele se pot clasifica în:

• Din punct de vedere evolutiv eczemele se pot clasifica în:

• Eczema acută debutează brusc prin prurit, eritem însoţit de edem cu limite flu, constituind plăci sau placarde, pe acest fond se dezvoltă vezicule; fiind superficiale (intraepiteliale), sub acţiunea gratajului sau spontan veziculele se deschid creând eroziuni exudative (fază de zemuire). Histologic predomină edemul intercelular, spongioza şi veziculaţia.
• Eczema subacută se manifestă clinic prin eritem şi edem estompate, leziuni eroziv-crustoase şi scuamoase, iar histologic domină acantoza (spongioza şi veziculaţia diminuând). Stadiul subacut precede remisiunea unei eczeme acute care semnifică restitutio ad integrum.
• Eczema cronică poate îmbrăca aspectul unei eczeme uscate (cu plăci/placarde eritemato-scuamoase, cu scuame furfuracee sau pluristratificate şi leziuni de grataj) sau a unei eczeme lichenificate în care plăcile/placardele sunt infiltrate, cu accentuarea cadrilajului pielii, cu tentă pigmentară/cenuşie. Histologic în eczema cronică domină modificările inflamatorii dermice.

Mecanisme patogene:

• Mecanisme patogene:

• dermitele de contact (iritative şi alergice- reacţii de sensibilizare de tip întârziat (imunitatea mediată celular) şi reacţiile imune tipI.
• Factori patogenici neimunologici sunt multipli:
• tulburări digestive (hipo-, anaclohidrii, diskinezii colecistice, disbacterioze intestinale), malabsorbţia;
• alterarea calităţilor de barieră protectoare ale pielii;
• profilul psihologic anxios, depresiv, hiperreactiv.

O trăsătură particulară a eczemelor este diseminarea la distanţă de punctul de origine.

• O trăsătură particulară a eczemelor este diseminarea la distanţă de punctul de origine.

• Este posibil ca erupţia secundară generalizată să evolueze spre o eritrodermie.

• Diseminarea poate fi explicată de:

• contactul continuu a noi arii cutanate cu un alergen extern specific;
• ingerarea sau injectarea unui alergen care anterior a indus sensibilizare prin aplicare topică;
• răspunsul imun mediat celular anormal faţă de Ag cutanate autologe (hiperiritabilitatea condiţionată);
• hipersensibilizare bacteriană (în cazul eczemelor bogat colonizate microbian).

• Din punct de vedere clinic erupţia secundară poate fi constituită din papule edematoase, papulo-vezicule grupate în plăci sau simple macule eritematoase care au o distribuţie simetrică.

Eczemele exogene

• Eczemele exogene

• Eczema microbiană şi micotică

• Dermatita de contact

• Eczemele endogene şi mixte

• Eczema numulară

• Eczema mâinii

• Eczema gravitaţională

• Eczema asteatotică

• Eczema seboreică

• Eczematidele

• Dermatita atopică

• Lichen simplex

Eczeme endogene şi mixte

• Dermatita atopică (DA)

• dermatoză cronică inflamatorie cu manifestări clinice polimorfe dominate de prurit, expresie a unor interacţiuni complexe între factori genetici, imunologici, biochimici, farmacologici, ambientali

• incidenţă în continuă creştere (1 din 5 copii UE)

• debut în copilărie (55% debut la 4 luni - 1 an)

• calitatea vieţii este afectată sever

• mai sever decât psoriazisul cutanat
• egal cu diabetul zaharat

Etiopatogenie

• predispoziţie genetică spre

• hiperreactivitate imună mediată de IgE
• manifestări de tip astm bronşic, rinită, conjunctivită

• mecanism imunologic:

• Creşterea nivelului seric al IgE dirijate împotriva unor alergene alimentare, aeroalergene sau de contact (răspuns imun mediat IgE cu participarea limfocitelor Th2)

Creşterea producţiei de interleukine de către LTh2 alergen-specifice activarea eozinofilelor şi diminuarea hipersensibilităţii întârziate

• Creşterea producţiei de interleukine de către LTh2 alergen-specifice activarea eozinofilelor şi diminuarea hipersensibilităţii întârziate
• Deficit al imunităţii celulare şi susceptibilitate crescută la infecţii virale şi fungice

• Principalele alergene :

• Aeroalergene (praful de casă, polenurile de graminee, mucegaiurile, fanerele şi scuamele de animale)
• Alergene alimentare (ou, peşte şi crustacee, lapte, arahide, nuci, alune, migdale, mango, banane, kiwi, grâu şi soia)
• Alergene de contact (metale: nichel, crom, cobalt, parfumuri, lanolină, esterii acidului PAB, balsam de Peru, topice medicamentoase: neomicină, clorhexidină, propilenglicol)

Manifestări clinice

• Dermatita atopică infantilă:

• Debut după luna a 3-a de viaţă
• Localizare de elecţie: la nivelul obrajilor respectând centrul feţei
• Leziuni eritemato-papulo-veziculoase care evoluează cu exudaţie şi se pot suprainfecta

Manifestări clinice

• Dermatita atopică juvenilă:

• În continuarea evoluţiei celei infantile sau manifestare inaugurală de atopie
• Leziuni flexurale (plica cotului, poplitee, plica pumnului), la nivelul regiunilor laterocervicale, feţelor dorsale ale mâinilor şi picioarelor, regiunea cefei
• Aspect de eczemă subacută cu limite flu, care episodic devine exudativă

Manifestări clinice

• Dermatita atopică a adultului:

• Aspect de eczemă cronică lichenificată cu dispoziţie flexurală dar şi la nivelul feţei (periorbital, perioral), toracelui antero-superior, faţa dorsală a mâinilor

Alte manifestări de atopie

• Xeroza cutanată

• Hiperkeratoza foliculară

• Pigmentaţie periorbitară

• Hiperliniaritate palmară

• Dermografism alb

• Pliu suplimentar al pleoapei inferioare (semnul Dennie-Morgan)

• Manifestări oculare (keratoconjunctivită, keratoconus, cataractă subcapsulară)

Forme particulare de dermatită atopică

• Pulpita fisurară +/- onicodistrofii

• Dermatoza juvenilă plantară (eczemă a antepiciorului la copii între 3 şi 14 ani)

• Prurigo cu leziuni papuloase mici pe feţele de extensie ale membrelor

• Cheilitis sicca (eritem, fisuri, descuamaţie a semimucoasei buzelor)

Criterii de diagnostic

• Criteriul major: prurit

• Criterii minore:

• Istoric de leziuni la plicile mari, perimaleolar, laterocervical

• Istoric personal de astm bronşic sau febră de fân

• Istoric de xerodermie în ultimul an

• Dermatită flerurală vizibilă sau, la copiii sub 4 ani, eczemă a obrajilor şi frunţii

• Debut înaintea vârstei de 2 ani

Complicaţii:

• Complicaţii:

• Infecţioase:
• Bacteriene (stafilococ auriu)
• Virale (epidermoviroze proliferative, viroze postvaccinale severe şi post-infecţie herpetică – eczema herpeticum)
• Fungice (Trichophyton rubrum)

• Markerii prognosticului sever:

• Debut precoce
• Istoric familial
• Asocierea cu rinită sau astm bronşic

Examinari paraclinice

• Tulburari vasomotorii

• - dermografism alb

• - reactia la acetilcholina pozitiva

• - reactia la histamina negativa

Examinari paraclinice

• Modificari biologice:

• - eozinofilie >40%

• - cresterea IgE

• - dozarea histaminemiei

• - hemoleucograma, trombocitoza, Ca, Mg,

• probe hepatice

Examinari paraclinice

• Prick-teste cutanate:

• - la trofoalergeni

• - la pneumalergeni

• - antigene microbiene si micotice

Diagnostic diferential

• Eczema seboreica a sugarului

• Dermatita exfoliativa a nou nascutilor

• Dermatita de contact

• Eczemele micotice

• Dermatita seboreica a adultului

• Eczema numulara

• Neurodermita cronica a adultului

Tratament

• Profilaxie – regim igieno-dietetic, climatoterapie, consiliere privind profesia

• Tratament

• General:
• antihistaminice anti H1 nesedative, corticoterapie sistemica (cure scurte la pacienţi cu leziuni exudative extinse),
• Ciclosporina (cazurile severe),
• imunomodulatoare cu factori timici (timostimulina şi timopentina)
• Local:
• Combaterea xerozei cutanate prin emoliente
• Combaterea inflamaţiei şi pruritului prin pansamente umede, corticosteroizi topici (Elocom administrat o singura data/zi), sau inhibitori selectivi ai citokinelor inflamatorii

ERITEMUL POLIMORF

• Definiţie

• Eritemul polimorf este o condiţie cu determinism plurietiologic caracterizată printr-o erupţie acută, autolimitată de leziuni eritemato-papulo-veziculo-buloase cu aspect sugestiv „în ţintă”, cu interesare cutanată şi/sau mucoasă şi evoluţie recidivantă.

Etiopatogenie

• Etiopatogenie

• Factorii etiologici demonstraţi ca responsabili de apariţia bolii sunt diverşi:

• infecţii bacteriene şi virale (streptococii, herpes simplex, hepatită B, mononucleoză infecţioasă);
• infecţii fungice profunde şi cu micoplasme;
• medicamente (sulfonamide, carbamazepină, fenotiazine, barbiturice, fenilbutazona);
• neoplazii (limfoame, carcinoame);
• boli autoimune (lupus eritematos), sarcoidoza;
• disfuncţii hormonale (în sarcină, premenstrual)
• predispoziţie genetică + mecanism imunoalergic tip III sau tip IV

Manifestări clinice

• eritem polimorf eritemato-papulos:

• leziuni papuloase eritemato-violacee cu centrul deprimat, cianotic sau purpuric, luând aspectul caracteristic „în cocardă” sau „în ţintă”

• pruriginoase

• diametru de 0,5-1 cm,

• localizate electiv la nivel acral: faţa dorsală a mâinilor, picioarelor, gambe, genunchi, coate, antebraţe şi mai rar la nivelul feţei, pavilioanele urechilor

• erupţia se instalează brusc, evoluează în pusee 2-3 săptămâni şi se poate remite spontan cu hiperpigmentări reziduale

• atingerea mucoaselor este rară

eritem polimorf veziculo-bulos:

• eritem polimorf veziculo-bulos:

• leziuni mai puţin numeroase cu centrul ocupat de o veziculo-bulă şi periferia eventual veziculoasă („herpes iris”);

• atingerea mucoaselor (orală, nazală, conjunctivală, genitală) este mai frecventă însă.

• pe mucoasa bucală apar leziuni erozive rotund-ovalare cu rest epitelial periferic din plafonul veziculo-bulelor, dureroase şi însoţite de sialoree.

• uneori, interesarea membranelor mucoase domină tabloul clinic.

• precedată de semne prodromale (infecţie a căilor aeriene superioare, herpes simplu) iar în perioada de stare sunt prezente febra, artralgiile, mialgiile.

sindromul Stevens-Johnson, formă buloasă severă, cu evoluţie şi prognostic severe şi, de aceea, considerat ca eritem polimorf major (spre deosebire de formele clinice precedente, de eritem polimorf minor).

• sindromul Stevens-Johnson, formă buloasă severă, cu evoluţie şi prognostic severe şi, de aceea, considerat ca eritem polimorf major (spre deosebire de formele clinice precedente, de eritem polimorf minor).

• mai frecvent la sexul masculin

• debutează după un prodrom scurt (febril, cu angină eritematoasă, artralgii) sau brusc cu alterarea stării generale, febră ridicată (39-400C) şi erupţie eritemato-buloasă cutanată cu tendinţă la generalizare, interesând şi trunchiul, precum şi manifestări la nivelul mucoaselor care domină tabloul clinic

pe membranele mucoase orale (interesate în 100% din cazuri) apar leziuni buloase şi erozive: pe semimucoasa buzelor (aspect fisurat cu cruste hematice), mucoasa jugală, linguală, pilierii anteriori, faringe (eroziuni roşii de aspect difteroid acoperite de depozite alb-cenuşii – false membrane); semnele funcţionale – importante (hipersalivaţie, dureri importante la masticaţie, vorbit, deglutiţie);

• pe membranele mucoase orale (interesate în 100% din cazuri) apar leziuni buloase şi erozive: pe semimucoasa buzelor (aspect fisurat cu cruste hematice), mucoasa jugală, linguală, pilierii anteriori, faringe (eroziuni roşii de aspect difteroid acoperite de depozite alb-cenuşii – false membrane); semnele funcţionale – importante (hipersalivaţie, dureri importante la masticaţie, vorbit, deglutiţie);

pe mucoasa oculară (afectată în 90% cazuri), leziunile buloase determină keratită, ulcer cornean, irită, uveită care în evoluţie pot lăsa sechele (sinechii, opacităţi corneene, cecitate);

• pe mucoasa oculară (afectată în 90% cazuri), leziunile buloase determină keratită, ulcer cornean, irită, uveită care în evoluţie pot lăsa sechele (sinechii, opacităţi corneene, cecitate);

• la nivelul mucoasei genitale leziunile eroziv-buloase întreţin la sexul feminin o vulvovaginită purulentă şi pot determina o balanită erozivă şi fimoză la sexul masculin;

• la nivelul mucoasei ano-rectale, leziunile erozive postbuloase determină tenesme

Alte manifestări patologice ale sindromului Stevens-Johnson:

• Alte manifestări patologice ale sindromului Stevens-Johnson:

• afectarea renală cu hematurie sau insuficienţă renală acută consecutivă unei necroze tubulare;
• manifestări respiratorii: tuse seacă iniţial şi apoi cu expectoraţie mucopurulentă şi sanguinolentă; tabloul clinic îmbracă aspectul unei pneumopatii interstiţiale sau al unei bronhopneumonii;
• manifestări la nivelul SNC: meningism, hemoragii cerebrale în focar cu hemiplegii sau sindroame meningoencefalice (în 10% din cazuri).

Evoluţia eritemului polimorf major este spre vindecare spontană în 3-6 săptămâni. Riscul letal este de 5-15% prin complicaţiile infecţioase, afectarea renală şi a SNC, dezechilibrul hidro-electrolitic.

• Evoluţia eritemului polimorf major este spre vindecare spontană în 3-6 săptămâni. Riscul letal este de 5-15% prin complicaţiile infecţioase, afectarea renală şi a SNC, dezechilibrul hidro-electrolitic.

• Recurenţele sunt mai frecvente în formele clinice papuloase şi veziculo-buloase, cauza cea mai frecventă fiind herpesul simplu recurent.

Diagnostic diferenţial

• Diagnostic diferenţial

• Leziunile membranelor mucoase trebuie distinse de:

• pemfigus vulgar;
• pemfigoidul cicatricial al mucoaselor;
• lichenul plan eroziv;
• boala Behçet;
• gingivostomatita herpetică.

Tratament

• Tratament

• forme clinice minore:

• tratament antialergic nespecific (antihistaminic, preparate de calciu şi vitamina C)
• eventual antibioterapie pentru prevenirea suprainfecţiilor bacteriene.

• sindromul Stevens-Johnson precum şi formele severe veziculo-buloase necesită:

• corticoterapie sistemică,
• antibioterapie,
• eventual reechilibrare hidroelectrolitică
• tratament topic antiseptic (coloranţi), epitelizante.

• Leziunile orale impun gargară cu antiseptice (soluţie clorhexidină), apă oxigenată 1:4 pentru îndepărtarea detritusurilor epiteliale, coloranţi şi corticosteroizi în orabase.

• În eritemul polimorf recurent postherpetic se poate administra aciclovirul