Davolash fakulteti fakultet va gospital jarroxlik kafedrasi «tasdiqlayman»



Yüklə 111,12 Kb.
tarix07.07.2018
ölçüsü111,12 Kb.
#55992

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
DAVOLASH FAKULTETI

FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI


«TASDIQLAYMAN»

O‘quv ishlari bo‘yicha prorektor

professor Teshaev O.R.

____________________

«27» avgust 2015y.


Ma'ruza mavzusi:
O‘TKIR IChAK TUTILIShI
Davolash fakultetlarining 4-5 kurs talabalari uchun

Toshkent – 2015

TOShKeNT TIBBIYoT AKADeMIYaSI
DAVOLASh FAKULTeTI

FAKULTeT VA GOSPITAL JARROXLIK KAFeDRASI




«TASDIQLAYMAN»

Davolash fakulteti dekani

professor Zufarov P.S.

____________________

«27» avgust 2015y.


Ma'ruza mavzusi:

O‘TKIR IChAK TUTILIShI
Davolash fakultetlarining 4-5 kurs talabalari uchun

Jarroxlik UMK yig‘inida

ko‘rib chiqilgan va ma'qullangan

protokol № 1

«27» avgust 2015y.dan

Toshkent – 2015

O‘KITISh TeXNOLOGIYaSI



Talabalar soni- 80-100

Davomiyligi – 2 soat

O‘kuv mashguloti shakli

Ma'ruza - vizuallashtirish


Ma'ruza rejasi

1. O‘tkir ichak tutilishi termini.

2. O‘tkir ichak tutilishi klassifikatsiyasi.

3. O‘tkir ichak tutilishi klinika, diagnostika, diff. diagnostika.

4. O‘tkir ichak tutilishi davo prinsiplari.



O‘kuv mashguloti maksadi: O‘tkir ichak tutilishi semiotika bilan tanishdirish, diagnostika va davoni o‘rganish

O‘kituvchining vazifalari:

1. O‘tkir ichak tutilishi kasalligi bilan o‘rgatish.



O‘kuv faoliyatining natijalari:

Talaba bilishi kerak:

1. Kasalligni etiologiya, patogenez va klinikani.

2. O‘tkir ichak tutilishi diagnostikasini.

3. Differensial diagnostikani va simptomlarni aniklish.

4. Xirurgik davo prinsiplarni tanglash.


O‘kitish usullari va texnikasi

Ma'ruza – vizuallashtirilgan, texnika: blits-so‘rov, yo‘naltirilgan savollar, “xa-yo‘k” texnikasi

O‘kitishvositalari

Kompyuter proektori, vizual materiallari, axborot ta'minoti

O‘kitishshakllari

Kollektiv

O‘kitishsharoitlari

Texnik o‘kitishvositalari bilan ishlashga moslashtirilganauditoriya

MA'RUZA TeXNOLOGIK XARITASI



Muddat, boskichlar

Faoliyat

O‘kituvchining

talabaning

1boskich

Kirish


(5 min)

1. Maruza mavzuining nomi, maksadi, rejalashtirilgan natijalari va o‘tkazish rejasi ma'lum kilinadi

1. Eshitadi.

2 boskich

Bilimlarning dolzarbligi

(20 min)


2.1. Talabalarni jonlantirish uchun yo‘naltirilgan savollarberiladi:

1. O‘tkir ichak tutilishi nimaligini?

2. O‘tkir ichak tutilishi sabablari va rivojlanish mexanizmi.

Blits-so‘rov” o‘tkazadi.

2.2. Ekranga ma'ruzaning maksadini chikaradi va u bilan tanishib chikishni tavsiya etadi.

Slayd mazmunini izoxlaydi. 1-slayd.

2.3. Ekranga2-slaydni chikaradi.


2.1. Savollarga javob beradi.

2.2. 1-slaydmazmunini o‘rganadi.


2.3. 2-slaydmazmunini o‘rganadi.

3 boskich

Axborot berish (55 min)



3.1. Rejadagi masalalar bo‘yicha vizual materiallar va yo‘naltirilgan savollarni ko‘llagan xolda ma'ruza materialini birin ketin bayon kiladi: Rejaning 1-masalasi bo‘yicha: O‘tkir ichak tutilishi nima ma'noligini bildiradi.

Rejaning 2-masalasi bo‘yicha: O‘tkir ichak tutilishi tasnifi, rivojlanish mexanizmi.

Rejaning 3-masalasi bo‘yicha: O‘tkir ichak tutilishi simptomlari.


3.1. Berilgan materialning mazmunini muxokama kiladilar, oydinlashtiradilar va savollar beradilar.
Asosiylarini yozib oladilar.

4 boskich

Yakuniy


(10 min)

4.1. Savol beradi:

  1. O‘tkir ichak tutilishi klinik belgilari

  1. O‘tkir ichak tutilishi klinik simptomlari.

4.2. Mustakil tayyorlanish uchun topshirik beradi: Noma'lum etiologiyali keratitlar

4.1. Savollarga javob beradi.
4.2. Eshitadilar, yozib oladilar.

Ma'ruza maksadi: O‘tkir ichak tutilishi semiotika bilan tanishdirish, diagnostika va davoni o‘rganish.
Ma'ruzaning tarbiyaviy maksadi.

Ma'ruza talabada mustakil fikr yuritishga, uz maksadiga erishishda mexnatsevar bulishni, kat'iyyatlikni, javobgarlik xissini va shaxs sifatida shakllanishni rivojlantiradi. Davlat mikyosiga ega bulgan bu ogir kasalliklarni davolash va profilaktikasida kelajakda vrach sifatida uning majburiyatlari va rolini shakllanishiga katta ta'sir kursatadi.


Ma'ruzada kuriladigan masalalar.

1. O‘tkir ichak tutilishi nimaligini – terminologiya.

2. O‘tkir ichak tutilishi klassifikatsiyasi.

3. O‘tkir ichak tutilishi klinikasi, diagnostika va diff. Diagnostika.

4. Xirurgik davo prinsiplari

5. Asoratlar va o‘lim.


Mavzuni kiskacha asoslab berish.
O‘TKIR IChAK TUTILIShI

O‘tkir ichak tutilishi (ichakning o‘tkir tutilishi, ileus, utkir ileus) – ichak yo‘lidagi tarkibiy kism passajining buzilishi bilan rivojlanuvchi xolat.

Korin bo‘shligi a'zolarining o‘tkir xirurgik kasalliklari o‘rtasida o‘tkir ichak tutilishi 3,5-9% ni tashkil etadi. Ko‘pincha ichak tutilishi 40-60 yoshda uchraydi. Ichak tutilishi ayollarga karaganda erkaklarda ko‘prok uchraydi. Yoz va kuz oylarida (iyul-oktyabr) o‘tkir ichak tutilishi bilan kasallanganlar soni ko‘prok uchraydi, chunki bu davrda o‘simlik ozukalari tarkibidagi kletchatka tushishi xisobiga ichaklar ko‘prok zo‘rikadi.

O‘tkir ichak tutilishi bilan bemorlarni davolashning natijalari avvalo kasallikni o‘z vaktida aniklashga boglik. Operatsiyadan keyingi o‘lim ko‘rsatkichi kasallik boshlanishidan boshlab 6 soatgacha kasalxonaga yotkizilgan bemorlar orasida 2,1—3,1% ni, 24 soatdan kechikib yotkizilganlar orasida 16,4—19,9% ni tashkil kiladi (Zaytsev V. T. muallifdoshlari bilan, 1989).

O‘tkir ichak tutilishidagi xar xil aspektlarni o‘rganish uzok tarixga ega. Bu kasallik xakidagi birinchi tushunchani Gippokrat bergan. Uning fikricha, ileus ichaklardagi gazlar xisobiga xosil bo‘ladigan yalliglanishlar natijasidagi kelib chikadigan xolat. Galen o‘z ishlarida ichak tutilishiga yalliglanish xisobiga ichaklar peristaltikasi buzilishi sabab bo‘lishiga e'tibor kilgan. Bu olimlar laborator, patalogoanatomik tekshiruvlarsiz xamda zamonaviy anatomiya va fiziologiya bilimlariga ega bo‘lmay, ichak tutilishi patogenezida zaruriy elementlar – ichak xarakatini buzilishi, gaz va suyukliklar natijasida ichaklar kengayishini ko‘rsatib o‘tishgan. XVII asr boshlarida Riolan o‘tkir ichak tutilishida mexanik, obstruktiv va strangulyasion turlari mavjudligini isbotladi. Bu esa ileusni operativ davolash urinishlar boshlanishiga olib keldi.

Xozirgi kunda V.P. Petrov va I.A. yeryuxin (1985) taklif etishgan klassifikatsiyasi ko‘llaniladi.


Utkir ichak tutilishi klassifikatsiyasi:

  1. Kelib chikishi bo‘yicha – tugma va orttirilagan.

Tugma ichak tutilishiga rivojlanish nuksonlari, ingichka va yo‘gon ichaklar atreziyalari sabab bo‘ladi.

  1. Kelib chikish mexanizmi bo‘yicha – mexanik va dinamik.

2.1. Mexanik ichak tutilishi obturatsion (tutkich tomirlarini sikib ko‘ymasdan) va strangulyasion (tutkich tomirlarini sikib) va aralash (strangulyasion va obturatsion kombinatsiyasi) turlariga bo‘linadi.

2.2 Dinamik ichak tutilishi spastik va paralitik turlariga bo‘linadi.

3. Tutilish joyiga karab – yukori (ingichka ichak) va pastki (yo‘gon ichak).

4. Klinik kechishi bo‘yicha – to‘lik va kisman, o‘tkir va surunkali.

Ichakning dinamik (funksional) tutilib kolishi deganda ichakning motor faoliyati buzilishi bilan o‘tadigan patologik xolatlar tushuniladi, bunda mexanik to‘sik bo‘lmagani xolda uning tutilib kolishi sodir bo‘ladi.

Dinamik ichak tutilishiga korin bo‘shligidagi o‘tkir yalliglanish kasalliklari (appenditsit, xoletsistit, pankreatit, peritonit va boshkalar), korin orti soxasining yalliglanish kasalliklari (paranefrit), shikastlar va travmatik jarroxlik amaliyotlar, korin bo‘shligi a'zolarida kon aylanishni o‘tkir buzilishlari (talok infarkti, tutkich tomirlarini trombozi) sabab bo‘lishi mumkin. Undan tashkari dinamik ichak tutilishga metabolik o‘zgarishlar (diabetik, uremik koma), zaxarlanishlar (morfin, ko‘rgoshin bilan) olib kelishi mumkin.

Dinamik ichak tutilishi spastik va paralitik turlariga bo‘linadi.

Mexanik ichak tutilishida dinamik ichak tutilishidan farkli ravishda ichak bo‘ylab tarkibiy kismni passajini buzilishi mexanik to‘sik borligi bilan boglik.

Obturatsion ichak tutilishida (5-8% tashkil etadi) jarayonga ichak tomirlari ko‘shilmagani xolda ichak bo‘shligining ichkaridan bekilib kolishi ro‘y beradi. Uning sabalari o‘smalar, gijjalar, fitobezoarlar, o‘t toshlari, yot jismlar, najas toshlari bo‘lishi mumkin. Obturatsion tutilishi ichakni tashkaridan, yakin joylashgan a'zolardan chikkan usmalar, kistalar, xamda chandiklar xisobiga xam rivojlanishi mumkin. Lekin bunda tutkich tomirlari sikilmagan xolda bo‘lishi kerak.

Strangulyasion ichak tutilishida esa aksariyat ichak bo‘shligini tashkaridan sikib ko‘yishdan tashkari tutkich tomirlari sikilishi kuzatiladi. Bu esa ichakning kisilgan kismida kon aylanishini buzilishiga ko‘prok olib keladi. Ichak tutilishini bu turida ko‘prok destruktiv jarayon kuzatildi, endotoksikoz va peritonit tezrok rivojlanadi. Strangulyasion ichak tutilishi ichak tutilishni xamma turlari ichida 15-40% xolatlarida uchraydi.

Strangulyasion ichak tutilishiga ichaklar buralib kolishlari, tugun xosil bo‘lishi, churra darvozasida ichak kisilishlar kiradi.

Mexanik ichak tutilishining aralash turida obturatsiya xamda strangulyasiya birgalikda keladi. Bu xolatga yakkol misol deb invaginatsiyani keltirish mumkin. Invaginatsiya ko‘prok yosh bolalarda uchraydi. Unda ichakni bir kismi va uning tutkichi yonida joylashgan ichakka kirib koladi. Bunda ichak mexnik to‘sik rolida ishtirok etadi, tutkichi kisilib kolishi xisobiga tutkichs tomirlarda kon o‘tish to‘xtaydi.

Oxirgi vaktlarda aralash ichak tutilishiga ayrim mutaxasisslar chandikli ichak tutilishini kirita boshladilar. Chunki chandikli jarayonda xam ayna aralash ichak tutilishga xos xolat kuzatiladi.

Ichakning mexanik ayniksa strangulyasion o‘tkir tuti­lib kolishida kasallikning bir xil ogirlikda kechmasligini xisobga olib, yukori va past tutilib kolishni fark kilish muxim (yukori tutilib kolish birmuncha ogir kechadi).



Etiologiyasi va patogenezi. O‘tkir ichak tutlishini etioligik omillari ichida moyillik va olib keltiruvchi sabablarini achratish mumkin.

Moyillik xolatlar o‘tkir ichak tutilishi paydo bo‘lishiga asos bo‘lib koladi. Ular tugma va orttirilgan bo‘lishlari mumkin.

Tugma moyillik xolatlarga ichak tuzilishini anatomik anomaliyalari: ichakning ayrim kismlarini uzun yoki keng bo‘lishi (megakolon – kengaygan ichak, dolixosigma – uzun ichak), ichak burilishini noto‘lik bo‘lishi, tugma stenozlar, okklyuziyalar xamda ichakning nerv-mushak apparatining tugma nuksonlari (Girshprung kasalligi) kiradi.

Orttirilagan xolatlarga korin bo‘shligida bajarilgan jaroxlik amaliyotdan keyin va yalliglanishlardan keyingi paydo bo‘lgan chandiklar, orttirilgan churralar, o‘smalar, o‘t toshlari, fitobezoarlar, gijjalar, najas toshlari kiradi.

Moyllik xolatlarga balanssiz, noto‘gri ovkatlanishlar kirishi tasdiklangan.

Bir necha moyillik xolatlar bo‘lishiga karamay o‘tkir ichak tutilishi fakat olib keluvchi sabablar bo‘lganida rivojlanadi. Ular ichiga korin bo‘shligida birdan bosim oshib ketishi, ogir jismoniy zo‘rikish, ko‘p mokdorda ovkatlanish kiradi.

O‘tkir ichak tutilib kolishi bilan kasallangan bemorlarni davolash natijalari kasallikni o‘z vaktida aniklashga boglik.

Klinikasi va diagnostikasi.

O‘tkir ichak tutilishini diagnostika kilish kasallik anamnezi va bemor shikoyatlarini to‘gri taxlil kilish, umumiy xolatga va patologik jarayonning lokal ko‘rinishlariga, shuningdek turli xil ko‘shimcha yoki maxsus tekshirish usullari natijalariga baxo berishga asoslanishi kerak.

Ichak mexanik tutilib kolishining eng xarakterli simptomi - korinning tutib-tutib ogrishidir.

Ichakdagi suyuklikning so‘rilishiga to‘sik paydo bo‘lganligiga organizm muxofaza reaksiyasi bilan javob beradi, bu to‘lgoksimon ogrik ko‘rinishida yuzaga chikadigan kuchli peristaltika bilan ifodalanadi.

To‘sik xajmi ogrik xurujlarining kuchi, tezligi va davomliligi o‘zgarib turishi mumkin.

Obturatsion tutilib kolish uchun, masalan, u yo‘gon ichakda bo‘lsa, ogrik unchalik kattik bo‘lmaydi. Bemordan so‘rab-surishtirganda ogrik uni bir necha sutkadan bun bezovta kilayotganini aniklasa bo‘ladi. Aksincha tutilib kolishning strangulyasiya shakllari (buralib kolish va ayniksa tugun xosil kilish) deyarli to‘satdan keskin ogrik paydo bo‘lishi bilan kechadi, bunda nisbatan kiska fursatlar ichida birin-ketin ogrik xurujlari bo‘lib turadi.

Ogrik asta-sekin orta boradi, parez rivojlangandan keyin to‘sikdan yukorida u doimiy bo‘lib koladi. Bu peristaltikaning susayib ketishi bilan boglik. Buralgan joy kanchalik yukori joylashgan bo‘lsa, ogrik xuruji davomliligi shunchalik kam va xurujning o‘zi ogirrok bo‘ladi.

Ogrik reaksiyasini sinchiklab taxlil kilish kator xollarda mexanik tutilib kolishni dinamik tutilib kolishdan ajratibgina kolmay, balki uning strangulyasion turini obturatsion turidan ajratish imkonini beradi. Obtu­ratsion tutilib kolishda xurujlar yo‘k paytida bemorlar deyarli ogrik sezmaydilar. Strangulyasion tutilib kolishda esa bemorlarda xuruj bo‘lmagan vaktida xam ogrik saklanib koladi, chunki ularda ogrik sindromi ikkita yo‘l bilan kelib chikadi: keskin to‘lgoksimon ogrik peristaltik to‘lkinlar natijasi bo‘lsa, to‘lgoksimon ogrik bo‘lmay turgan vaktlardagi simillagan doimiy ogrik - jarayonga tortilgan ichak tutkich segmenti tomirlari va nervlarining kisilishi okibati xisoblanadi.

Kasallikning boshida ayrim bemorlar ogrik paydo bo‘lgan yoki yo‘kolgan joyni yetarli darajada ko‘rsatib bera oladilar. Birok ko‘pincha ogrik butun korin bo‘ylab yoyiladi yoki kindik yoxud bel soxasida joylashadi.

Ogrik sindromi xarakteri va xususiyatlarini bemorni birinchi marta ko‘zdan kechirishning o‘zidayok aniklab olishga xarakat kilish kerak. Bemorning vakti-vakti bi­lan bezovtalanib turishi, yuz kiyofasidan ogrikdan iztirob chekayotganini paykash, peristaltik shovkinlarning shundokkina eshitilib turishi xurujsimon ogrik borligidan dalolat berishi mumkin. Xaddan tashkari ozgan bemorlarda ba'zan korin devori orkali ichak peristaltikasini ko‘rish mumkin.

Birok peristaltika xolati to‘grisidagi batafsil axborotni olish uchun korin bo‘shligini auskultatsiya kilish kerak bo‘ladi. Bunda uning fakat kuchayishi yoki sekinlashishini emas, balki paydo bo‘lgan joyi, shuningdek tarkalish zonasini xam kayd kilishga muvaffak bo‘ladi.

Korinni vakti-vaktida eshitib turish kasallik dinamikasi to‘grisida ma'lum darajada xulosa chikarishga imkon beradi. Korin bo‘shligini auskultatsiya kilishda aniklanadigan «tushayotgan tomchilar» simptomi (Spasokukotskiy simptomi) ichak o‘tkir tutilib kolishining xarakterli patognomonik belgisi xisoblanadi. Bu singib ketgan nom simptomining kelib chikishiga unchalik muvofik kelmaydi: gan «tushayotgan tomchilar» ustida emas, balki o‘zida suyuklik yoki gaz saklab turgan biror bo‘shlikka suyuklik yoki xavo pufakchalari kuyilishi to‘grisida borayapti.

Bu simptom ichakning shishib chikkan kovuzloklarida suyuklik va ozod gaz borligidan dalolat berib, ularda o‘tkazuvchanlikning bo‘zilganligini ko‘rsatadi. U to‘lik sustlashib kolgan va tez orada yo‘koladigan peristaltika vaktidagina aniklanadi. Bu simptomning topilishi xirurgga ichakning o‘tkir tutilib kolishi diagnozini kuyishga to‘lik asos bo‘la oladi.

Ayrim xolatlarda korinni auskultatsiya kilganda nafakat ichak peristaltikasi yo‘kolishi, balki yurak urishi va nafas olish eshitiladi (Loteissen simptomi).

«Ogrik boskichi» tugagandan va peristaltika yo‘kolgandan keyin ichakning mexanik tutilib kolishi emas, balki funksional tutilib kolishi birinchi o‘ringa chikadi. Dam bo‘lgan korinda doimiy tutash ogrik bo‘lgan, intoksikatsiya xodisalari ortib borayotgan bu davrda - kasallikning dastlabki tabiatini aniklash goyat kiyin.

Odatda, xirurg ichakning mexanik tutilib kolishining asorati - peritonit deb diagnoz ko‘yadi.

O‘tkir ichak tutilishda ko‘ngil aynishi va kusishning mustakil diagnostik axamiyati yo‘k. Chunki korin bo‘shligi a'zolarining deyarli xar bir o‘tkir kasalligida ko‘ngil aynishi va kusish bo‘ladi. Lekin kusish xarakteri ichak tutilib kolishining xar xil turlarida bir xil bo‘lmaydi. Odatda past strangulyasion tutilib kolishning boshlanishi bir yoki ikki marta reflektor kusish bilan o‘tadi. Yukori tutilib kolishda bemor ko‘p kusadi, kusish uni xoldan toydiradi, ko‘ngil bexuzur bo‘ladi, ko‘pincha xikichok tutishi va kekirish bezovta kiladi.

Mexanik va funksional tutilib kolishning kechikkan muddatlaridagi kusish birmuncha xarakterli, bunda peritonit belgilari paydo bo‘lishi motorika buzilib, ichak bo‘shligida yigilib borayotgan suyuklik yukoriga otilib chikadi. Shunga ko‘ra kusish xech kachon axvolni yengillashtirmaydi. Kasallik zurayib ketgan xollarda ichakning to‘sikdan yukori kismidagi suyukligi chirib parchalanishi natijasida axlat aralash kusish degan xolat ro‘y beradi.

Ichak tutilib kolishining patognomonik simptomi ichning kechikib kelishi yoki kelmasligi va yel chikmasligi xisoblanadi. Ayrim mualliflar ma'lumotlariga ko‘ra bemorlarning 60-70% ichning sira kelmasligi va yel chikmasligini, 16% - kisman ich kelmasligini kayd kilgan.

Ich kelmasligi va yel chikmasligining diagnostik axamiyatiga to‘gri baxo berish uchun kasallikning xar bir xodisasiga aloxida yondoshish kerak. Bu simptom ikkita xolda: chambar ichak terminal bo‘limida mexanik to‘sik bo‘lganda (sigmasimon chambar ichak buralishi, chambar ichak chap yarmi bo‘shligining to‘lik obturatsiyasi) va xazm trakti to‘lik adinamiyasida (falaji) bo‘ladi. Ichakda ajralmalar chikmasligi aksariyat uning tutilib kolganidan darak beradi.

Birok bemorda ich kelishi va yel chikishi bu patologiyani inkor etmaydi. Yil sayin ichakning bitishmalar sababli tutilib kolish xollari ko‘payib borayapti, bu aksariyat ingichka ichak kovo‘zloklaridagi jarayon bilan chegaralanib koladi. Shuning uchun bitishma jarayoniga ko‘shilmagan yo‘gon ichak bo‘shalib turishi mumkin. Shu munosabat bilan bemordan so‘rab-surishtirishda necha marta ich kelishi, uning o‘zicha kelish-kelmasligini aniklash muxim. Aksariyat ko‘shimcha ragbatlantiruvchi tadbirlardan keyingina juda oz mikdorda ich kelishi va yel chikishi kuzatilib turadi.

Korinni ko‘zdan kechirish ko‘p xollarda diagnoz ko‘yishda xal kiluvchi omil bo‘lishi mumkin. Korinda xar kanday xarakterdagi ogrik bo‘lgan bemorning korin devoridagi jarroxlik amaliyotdan keyingi chandiklar ichakning bitishmalardan tutilib kolganligini ko‘rsatadi. Bir muncha mualliflar ma'lumotlariga ko‘ra korin bo‘shligidagi bitishmalar 75—80% xollarda mexanik tutilib kolishga, 30—45% xollarda funksional (dinamik) tutilib kolishga sababchi bo‘ladi.

Korin dam bo‘lishi ichak tutilib kolishining muxim simptomi xisoblanadi. Darxakikat, ich kelmasligi va yel chikmasligi tez orada korin xajmining kattalashuviga olib keladi. Birok ko‘rsatib utilgan belgiga tankidiy baxo berish lozim. Aftidan, korinning dam bo‘lib shishib chikishi ichak tutilib kolishining erta belgisi bo‘lmasa kerak.

Ichakning mexanik tutilib kolishining xarakterli bel­gisi Val simptomi xisoblanadi. Val simptomi shishib chikkan ichak kovuzlogi tufayli chegaralangan meteorizm paydo bo‘lishidir.

Korinni paypaslab ko‘rish va perkussiya kilish korin bushligidagi o‘zgarishlar to‘grisida eng to‘lik tasavvur be­radi. Perkussiya yordamida sigmasimon chambar yoki ko‘richak buralganda kisilgan kovuzlok chegarasini aniklash - yukori chegaralangan timpanit simptomi (Kivul simptomi), peritonit sababli funksional tutilib kolishda korin bo‘shligida ozod suyuklik borligidan paykash mumkin.

Ichak tutilib kolganligini aniklashda korinni pal­patsiya kilish auskultatsiya singari katta axamiyatga ega. Xirurg korinni paypaslab ko‘rishda korin pardasi ta'sirlanish simptomlari bor-yo‘kligini, «chaykalish shovkini» (Mate-Sklyarov simptomi) borligini aniklashga xarakat kilib ko‘rishi kerak.

O‘tkir ichak tutilishida korin, odatda, yumshok bo‘ladi va ichak devori destruksiyasida va peritonit rivojlangandan keyingina muskullari tarang tortadi. Birok bu simptom anik namoyon bo‘lish davri odatda kiska bo‘ladi, chunki tez orada meteorizm paydo bo‘ladi.

Shishib chikmagan korinni paypaslab ko‘rishda invaginatsiyada kolbasasimon shish, yalliglanish infiltrati va boshka tuzilmalar anikdanishi mumkin.

«Chaykalish shovkini» ichak o‘tkir tutilib kolishining patognomonik simptomi xisoblanadi. Uni ichak kovuzloklarida ma'lum mikdorda dimlangan suyuklik paydo bo‘lganda va kamrok xollarda bitta kovuzlok kisilib kolganda aniklash mumkin.

Tugri ichakni barmok bilan, ayollarda esa kinni tekshirish zarur. Bu tadbir kovuk bo‘shatilgandan keyin bajarilishi kerak. Ichakning obturatsion tu­tilib kolishida o‘sma yoki obturatsiya kiladigan boshka to‘zilma aniklanishi mumkin. Birok u yoki bu patologik tuzilmalar aksariyat kasallikning kechikkan boskichlarida topiladi. Kichik chanok bo‘shligida suyuklik yigilishi kin gumbazi orka kismining osilib kolishi yoki kalkib turishi, tekshirishda ogrishi bilan yuzaga chikadi.

Sigmasimon chambar ichak uchun xarakterli belgi - to‘gri ichak sfinkteri ochik turgan xolatda uning ampulasi bo‘sh xolatda (ballonsimon kengayish) bo‘lib, unga Obu­xov kasalxonasi simptomi deyiladi.

Instrumental tekshirish usullari.

O‘tkir ichak tutlishi bilan bemorlarga tashxis ko‘yishda rentgenologik tekshirish kata axamiyatga ega. Rentgenologik tekshirish ichak tutilib kolishining xarakterini va darajasini aniklashga imkon beradi.

Ichak tutilishida rentgenologik tekshiruv asosini (kontrast moddalar ko‘llamasdan) ichak kovuzloklarida yel va suyuklik satxlarini (Kloyber kosachalari) aniklash mumkin. Rentgenologik tekshiruvida normada korin bushligi gomogen korongilashgan, fakat chap diafragma ostida me'daning gaz pufagi va undagi suyuklik satxini ko‘rish mumkin; chambar ichakning chap yarmi xam odatda ozrok mikdorda gaz tutadi. Ingichka ichak kovuzloklarida gaz bo‘lmaydi.

Kloyber kosachalarini aniklash uchun bemorni verti­kal xolatda turganda tekshirish kerak. Birok bemor axvolining ogirligidan xamma vakt shunday kilishga imkon bo‘lavermaydi. Bunday xollarda tekshirishni lateropozitsiyada o‘tkazish, ya'ni bemorni o‘ng yoki chap yonboshi bilan yotgan xolatida tekshirish maksadga muvofik bunda rentgen nurlari orka tomondan yunaltirilishi lozim.

Kloyber kosachalarini joylashishi va shakliga karab ichak tutilishini joyini aniklash mumkin. To‘sik ingichka ichakda bo‘lsa Kloyber kosachalari kichik bo‘lib, suyuklik satxining gorizontal kengligi uning ustidagi gazning vertikal o‘lchamidan uzun bo‘ladi. Gaz fonida shillik kavat burmalari yaxshi ko‘rinadi (Kerkring burmalari). Ular spiral shakllga ega buladi. Kloyber kosachalari ko‘prok korin bo‘shligining o‘rtasida joylashgan bo‘lib, soni ko‘p bo‘ladi.

Yo‘gon ichak tutilishida Kloyber kosachalari korin bo‘ligining chetlarida joylashib, soni kam bo‘ladi. Suyuklik satxining gorizontal kengligi uning ustidagi gazning vertikal o‘lchamidan kiska.

Dinamik ichak tutilishida gorizontal suyuklik satxilar xam ingichka, xam yo‘gon ichaklarda bo‘ladi.

Ayrim xollarda rentgenkontrast tekshiruv kilish lozim bo‘ladi. Ularga ayaydigan irrigoskopiya va yarimstakanli bariy sinamasi kiradi.

Bu tekshiruvlardan tashkari zond orkali enterografiya kilish xam mumkin. Bunda kontrast modda to‘gridan-to‘gri 12 barmogli ichakka tushadi va oshkozonda kontrast moddani turib kolishlardan ozod kiladi.

Xozirgi kunda o‘tkir ichak tutilishi tashxisi ko‘yishda ultratovush tekshiruvlari ko‘llanilyapti. UTT da ichak bo‘ligida ichak maxsuloti yigilib kolganini aniklash mumkin.

Konni taxlil kilganda degidratatsiya va gemokonsentratsiya belgilarini aniklash mumkin – gemoglobin va eritrotsitlar ko‘pligi, gematokritni oshishi. Kasallikni oxirgi boskichlarida esa leykotsitoz va EChTni oshishi kuzatiladi. Konni taxlil kilgada ko‘prok uning elektrolitlar mikdori axamiyatga ega. Unda kaliy va xloridlar mikdorini kamayib ketganligi xamda kislota-ishkoriy muxitni alkalozga (kasallik boshlanish davrida) yoki atsidozga (kasallik rivojlanish davrida) o‘zgarganligi aniklanadi.

Differensial diagnostikada bemorni kasallik dinamikasida (2-3 soat ichida) tekshirish katta axamiyatga ega. Ichak mexanik tutilib kolganda peristaltika anik ko‘rinadi (kovuzloklar o‘z joyini o‘zgartiradi), Kloyber kosachalarining joylashgan joyi o‘zgaradi; gaz bo‘lishiga karamay, ingichka ichak diametri yo‘gon ichak diametridan xech kachon oshmaydi. Ichakning funksional tutilib kolishi peristaltik to‘lkinlar bo‘lmasligi bilan xarakterlanadi, gaz va suyuklik yo‘gon va ingichka ichaklarda joylashadi, bu manzara ko‘p soatlar mobaynida amalda o‘zgarmaydi Kloyber kosachalari sonigina oshadi va meteorizm ko‘payadi. Aksariyat ingichka ichak diametri yo‘gon ichak diametridan kattarok.

Kiyin diagnostik xollarda kontrast moddalar yuborib rentgenologik tekshirish tavsiya etiladi.

Korin bo‘shligini odatdagi obzor tekshirishdan farkli ravishda kontrast modda ko‘llanib rentgenoskopiya kilish metodining diagnostik imkoniyatlarini birmuncha kengaytiribgina kolmay, balki tutilib kolgan joyning ko‘rinishi va uning joylashgan o‘rnini anik belgilash imkonini beradi. Bundan tashkari, Kloyber kosachalari, Kerking burmalari kabi simptomlar kontrast modda ko‘llangan sharoitlarda birmuncha ravshan bo‘lib koladi.

Endoskopik tekshirish usullari ichak tutilib kolishi diagnozini aniklashda katta yordam berishi mumkin. Rektoromanoskopiyada, kolonoskopiyada yo‘gon ichakda uning obturatsiyasini keltirib chikaradigan o‘smani aniklash mumkin (kolonoskop yordamida yonbosh ichakning distal kismini ko‘zdan kechirishga muvaffak bo‘ladi).

Shubxali diagnostika xollarida taktik yo‘llanma xammaga ma'lum: bemor kasalxonaga keltirilgan vaktdan boshlab 2 soat ichida o‘tkir ichak tutilishini istisno kilish mumkin bo‘lmasa, bemor axvoli esa yomonlashib boraversa, diagnostik laparotomiya kilishga utiladi.

O‘tkir ichak tutilishida xirurg xatti-xarakati va konservativ davolash usullari. O‘tkir ichak tutilishi bo‘lganda, shuningdek shu kasallikka taxmin kilingan xamma bemorlar shoshilinch jarroxlik bo‘limiga yotkizilish kerak.

Ularga ogrik, giperperistaltikaga karshi kurash, intoksikatsiyani bartaraf kilish va gomeostaz buzilishlarini (OTSKni to‘ldirish, suv-elektrolit va oksil almashinuvini tiklash) izga solishga karatilgan konservativ davolashni buyurish zarur. Infuzion davolash xajmi bemor axvolining ogir-yengilligi va kasallikning kancha muddatdan buen borligi bilan belgilanadi.

Diagnoz noanik bo‘lganda promedol va narkotik analgetiklar ko‘llanishdan saklanib turish kerak.

Konservativ davolash bemorni tekshirish bilan parallel xolda maksimal xajmda o‘tkaziladi. Ichak tutilib kolishi ogir kechayotgan bemorlarda konservativ davolash operatsiyadan oldingi tayyorgarlik sifatida, ko‘pi bilan 30—40 minut ichida o‘tkaziladi.

O‘tkir ichak tutilishi diagnozi tasdiklangan bemorlarda konservativ davolash ko‘pi bilan 2 soat utkaziladi.

Konservativ davolash kompleksi oshkozon ichak traktini yukori bo‘limlarini me'daga (yoki yaxshisi o‘n ikki barmokli ichakka) zond kiritish vositasida turib kolgan suyuklikni pas­siv okizish yoki past bosim ostida (masalan, suv okimi nasosi yordamida) chikarishni o‘z ichiga oladi. Me'dani 1-2% li natriy gidrokarbonat eritmasi bilan yuvish maksadga muvofik.

Venaga 10% li natriy xloridni sutkasiga 1-2 marta 20 ml dan, 500-1000 ml dan 5-10% li glyukoza eritmasiga insulin ko‘shib (4g kuruk glyukoza moddasiga 1 TB xisobida), elektrolit, ayniksa kaliy almashinuvini normaga solish yo‘li bilan motorikani tiklasa bo‘ladi. Kaliy tankisligi nerv impulslarining sinaptik tuzilmalarga o‘tishiga yomon ta'sir kiladi; ichak atoniyasining gipokaliemiya natijasida rivojlanishi yaxshi ma'lum. Birok kaliy darajasining o‘zigina emas, balki kaliy, natriy va kalsiy ionlarining normal nisbati xam muxim.

Konservativ davolashning ta'sirchanligiga baxo berishga bemorning umumiy xolati (shikoyatlari, gemodinamika ko‘rsatkichlari va b.) va, nixoyat, korin tomonidan bo‘lgan o‘zgarishlar (o‘lchami, peristaltika borligi, korin pardasining ta'sirchanligi, motorika ragbatlantirilgandan keyin ich kelishi va b.), davolash jarayonidagi rentgenologik manzara dinamikasi mezon bo‘lib xisoblanadi. Utkazilayotgan davolashning naf bermasligi, ustiga-ustak bemor umumiy xolatining yomonlashuvi (meteorizm oshishi, intoksikatsiya) operatsiya kilishga ko‘rsatma bo‘ladi.

Ichakdagi destruksiya simptomlarida (keskin lokal ogrik korin pardasi ta'sirlanishining lokal simptomlari, defans, meteorizm, kusish, peristaltika bo‘lmasligi, «chaykalish shovkini» va b.) asosiy davolash tadbiri sifatidagi operatsiyaga mutlok ko‘rsatmalar vujudga keladi. Konservativ davolashni operatsiyadan oldingi jadal tayyorgarlik doirasida o‘tkaziladi, xolos.

Ichak parezi va funksional tutilib kolishini (falajlik) patogenetik davolash. Ichakning dinamik parali­tik tutilib kolishi korin bo‘shligining xar xil xirurgik patologiyasida, intoksikatsiyada, operatsiyadan keyin va shu kabilarda uchraydi.

2-3 kun davom kiladigan ichak parezi laparotomiya bilan birga o‘tadi va operatsiyadan keyingi davr kulay kechganda o‘zicha barxam topadi. Parez va ichak funksional tutilib kolishining ogir formalari metabolik bo‘zilishlar, ayniksa kaliy ionlari tankisligi, simpatikotoniya sababli; buyrak usti bezlari pustlok moddasi gormonlari yetishmasligi, ichak tutkich kon aylanishi buzilishi, organlar ichidagi tomirlar va ichak tutkich terminal venalari trombozi, peritonit va boshkalar sababli kelib chikkan.

Ichak mexanik tutilishini xatto ilk davrda operatsiya kilish ichak xarakat aktivligi buzilishlarini darxol bartaraf etmay, balki avvaliga parez manzarasini kuchaytiradi.

Peridural anesteziya ichak parezida uning motorikasiga ragbatlantiruvchi ta'sir ko‘rsatadi. Peridural bo‘shlikka xar 4 soatda 10 ml 2,5% li trimekain eritmasi yuborish ichak xarakat funksiyasini faollashtiradi. Peridural anesteziyani ichakning funksional tutilib kolishi barxam topguncha, ya'ni 3-5 sutkagacha ko‘llaniщda yaxshi natijaga erishiladi.

Peridural anesteziya bilan elektr stimulyasiyani birga olib borish, shuningdek simpatolitik vositalar ko‘llanish (zobarin, guanidin, ornil) ichak peristaltikasini ragbatlantirishning ta'sirchan usullari xisoblanadi.

Davom ettirilgan peridural anesteziya xizmati yaxshi yo‘lga ko‘yilgan bo‘limlarda elektr stimulyasiya bilan birga ichakning, funksional tutilishini profilaktika kilish va davolash uchun ko‘llanish tavsiya kilinadi. Simpato­litik vositalarni esa oddiy va xammaga ma'lum bo‘lganidan funksional ichak tutilishida xamma joyda ko‘lla­nish mumkin.



O‘tkir ichak tutilishini xirurgik davolash.

Ichak tutilganda yoki unga shubxa kilinganda zarur tadbirlardan biri korin bo‘shligining xamma organlariga kiriladigan yo‘lni vujudga keltirish xisoblanadi. Buni avvalo miorelaksantlardan foydalanib o‘tkaziladigan endotraxeal narkoz bilan ta'minlanadi.

Bemorning ichagi bitishmadan tutilib kolganda xirurg navbatdagi operatsiya kilinishidan kiyin axvolda koladi. Shunga o‘xshash xar bir xolda masala individual xal kilinadi, birok xar kanday yo‘l orkali kirishda odatda o‘zaro va parietal korin pardasi bilan yopishgan ichak kovuzlogini katta masofada ozod kilishga to‘gri kelishini unutmaslik kerak. Shuning uchun eski chandik bo‘yicha uni kesib o‘rta yo‘l bo‘ylab kirishdan foydalanish kerak. Bunda eng muximi ozod korin bo‘shligiga kirish vaktida ichak kovuzlogini jaroxatlab ko‘ymaslik xisoblanadi.

Laparotomiya bajarilgandan keyin korin bo‘shligi taftish kilinadi. Strangulyasion tutilib kolishda xazm trakti birin-ketin taftish kilishning xojati yo‘k. To‘sikdan pastda ichak puchaygan xolatda bo‘ladi.

Kasallik manzarasi tutilib kolishning turi, paydo bo‘lgan vakti, ilgari boshdan kechirilgan operatsiyalar yoki peritonitdan keyin bitishma jarayonining yuzaga chikkanligi darajasiga boglik xolda birmuncha fark kiladi.

Agar diagnostik xato tufayli laparotomiya ichak funk­sional tutilishining boshlangich boskichida o‘tkazilgan bo‘lsa, operatsiyaning fakat diagnostik kismi bilan chegaralanib kolish mumkin emas. Bunday operatsiyadan keyin bemorlarning axvoli operatsiyadan keyingi parez xisobiga xamisha yomonlashadi. Parezga karshi ko‘rashish va funksi­onal tutilib kolishni profilaktika kilish maksadida shu sharoitda nazariy asoslangan muolaja ichakni dekompres­siya kilinadi. Ichak tutkichga 100 ml gacha 0,25% li novo­kain eritmasini yuborish peristaltikaning tiklanishiga yordam beradi.

Ichakning o‘tkir tutilib kolishida operatsiya xajmi kuyidagicha bo‘ladi:

1) ichak tutilishini tiklash va tutilib kolishga bevosita olib kelgan sababni imkon boricha bartaraf etish;

2) ichakni dimlangan suyuklikdan xoli kilish va opera­siyadan keyingi davrda uning bemalol okib ketishini ta'minlash – nazoenteral dekompressiiya;

3) korin bushligini sanatsiya va drenaj kilish.

Shunday kilib, eng muximi ichak bo‘ylab passajni tiklash lozim. Birok bu tutilib kolishni keltirib chikargan sababni tugatish degan ma'noni bildirmaydi. Tabiiyki, tutilib kolishni tiklash uchun to‘sikni bartaraf etish eng ma'kul variantdir. Birok bu shartni bajarish bemor axvolining ogir-yengilligiga to‘lik boglik. Xar kanday operatsiyaning asosida radikallik yo‘lida bemorga ziyon yetkazmaslik yotishi kerak. Shuning uchun tegishli operatsiya xajmini tanlash uchun xirurg bemor axvoliga ob'ektiv baxo berishi lozim. Shubxasiz, ko‘pgina sharoitlarda xirurg, odatda, ichak rezeksiyasini kilib tutilib kolish sababini bartaraf etishga majbur. Birok operatsiyaning keyingi - tiklanish boskichini bemor axvolining ogir-yengilligi bi­lan takkoslashi va birlamchi anastomoz ko‘yishi yoki ileostomani bajarishi kerak xolos. Bemorning axvoli nechoglik ogir bo‘lsa, operatsiya radikalligi shunchalik kamrok bo‘lishi kerak.

Ichakning buralib, tugun xosil kilib, kisilib yashab ketishga layokatsiz kovuzloklari odatda birlamchi rezeksiya kilinishi kerak. Ichakning yashashga layokatsizligiga shubxa bo‘lganda, ayniksa strangulyasion egatlar, kon kuyilgan kismlari bo‘lganda shubxali kismlarini xam rezeksiya kilish kerak bo‘ladi.

Ichakning yashashga layokatliligini aniklashning ko‘pgi­na usullari taklif kilingan. Klinik amaliyotda ichakni issik izotonik natriy xlorid eritmasiga xullangan sal­fetka bilan 10-15 minutgacha isitishdan foydalaniladi, shuningdek ichak tutkichga 20-40 ml ilik novokain eritmasi yuboriladi. Agar ichakning yashashga layokati saklanib kolgan bo‘lsa, xozirgina aytib o‘tilgan muolajadan keyin ichakning seroz koplami pushti rangga kiradi, turgor va anik peristaltika paydo bo‘ladi, ichak tutkich tomirlarining urib turishi aniklanadi.

Ichakning o‘tkir tutilib kolishida ichak devoridagi, ayniksa ko‘zdan kechirib bo‘lmaydigan shillik pardasidagi degenerativ o‘zgarishlar darajasi bir xil emas: to‘sikdan yukori joydagi kovuzloklarda o‘zgarishlar xamisha ko‘prok. Shuning uchun ichak obstruksiya joyidan 40-50 sm yukorida va uning pastidan 10-15 sm olib tashlanganda rezeksiya texnik jixatdan to‘gri bajarilgan xisoblanadi. Ko‘rsatib o‘tilgan masofalarni ichakning yashashga layokatli va layokatsiz kismlari orasidagi chegaradan o‘lchash kerak.

Ichakni soglom to‘kimalar chegarasida rezeksiya kilish anastomozning bitib ketishiga kafil bo‘ladi.

Tutilib kolishning strangulyasion formalari orasida sigmasimon chambar ichakning buralishi eng ko‘p - deyarli 50 foiz bemorlarda uchraydi. Kasallikning eskiligi va morfologik o‘zgarishlar, bemorlarning yoshi va axvolining ogir-yengilligi xisobga olinganda ba'zan optimal taktik yechimni tanlash kiyin bo‘ladi. Xirurg ko‘p uchratib turadigan ayrim xollarni ko‘rib chikamiz.

Sigmasimon chambar ichak nekrozi yoki kora sigma. Taktika masalasi soglom to‘kimalar doirasida rezeksiya kilish foydasiga xal kilinadi. Nekrozlangan kovuzlokni korin bo‘shligidan korin pardasiga olib chikib, bemor axvoli imkon berishi bilan rezeksiya kilish yukori letallikka sabab bo‘lganligi sababli o‘zini oklamadi va xozir ko‘llanilmaydi.

Nekrozlangan ichak rezeksiyasidan keyingi tiklanish boskichi. Ichakning ikkala uchini okmalar ko‘rinishida korin devoriga chikarilgandan keyin eng yaxshi natijalar kuzatiladi. Ichakning distal uchini tikib ko‘yishdan va uning proksimal uchini anus ko‘rinishida chikarishdan iborat bo‘lgan Gartmann operatsiyasi o‘zini yaxshi oklada. Ayrim klinikalardagi ijobiy tajribaga karamay, sigmasimon chambar ichak nekrozida birlamchi anastomoz ko‘yish yaxshi natija bermadi.

Sigmasimon chambar ichakning nekrozsiz buralishida, yukorida ko‘rsatib o‘tilganidek rezeksiya va birlamchi anastomoz axvoli ogir bo‘lmagan, intoksikatsiya belgilari yo‘k yoki juda kam yosh bemorlarda kilinishi mumkin. Bu operatsiyaga yengillashtiruvchi sekostomiya majburiy ko‘shimcha xisoblanadi.

Ichak buralishiga ko‘p vakt bo‘lganligi, intoksikatsiya, boshka organlarning birga keladigan patologiyasi, kundalang va pastga tushadigan chambar ichaklarda ichak suyukligining talaygina yigilib kolishi sigmasimon ichakni rezeksiya kilmasdan buralishi shunchaki to‘grilab ko‘ya kolish uchun asos bo‘ladi.
Amaliyotdan namunalar

Masala. 45 yeshli bemor xirurgik qabul bo‘limiga qorindagi og‘riq, kungil aynashish, qorin shishish, yel ajralmasligi, axlat kemasligiga shikoyatlar bilan murojaat qilgan. Anamnezidan: 2 kuni avval kasallik boshlandi. Xurmo istemol kilgandan keyin yuqoridagi shikoyatlar paydo bo‘ldi. Umumiy ko‘rikda o‘tkir ichak tutilishi belgilari musbat. Bemorga ichak stimulyasiya terapiya qilindi, sifon xuqnadan keyin axlat va yel ajraldi. Utkir ichak tutiligshi bartaraf qilindi. Qoniqarli ahvolda javob berildi.


Demonstratsiya materialari.

  1. Slaydlar

  2. Rasmlar

  3. O‘tkir ichak tutilishibilan bemorlar



Mavzuni kanchalik uzlashtirganligini bilish uchun auditoriyaga beriladigan savollar.

1. O‘tkir ichak tutilishi bilan kechadigan kasalliklarni davolash prinsiplari .

2. O‘tkir ichak tutilishi sabablari va turlari

3. O‘tkir ichak tutilishi klinikasi va davolash.

4. O‘tkir ichak tutilishini davolash usullari.
ADABIYOTLAR:

I. Asosiy:

1. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, Toshkent, 2005.

2. Xirurgicheskie bolezni. Sh.I. Karimov, Tashkent, 2005.

3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.

4. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, N.X.Shamirzaev, Toshkent, 1995.

5. Xirurgicheskie bolezni. Pod red.M.I.Kuzina., Meditsina, 2002.

6. Metodicheskoe posobie po gospitalnoy xirurgii. Nazыrov F.G. s soav.Tashkent 2004g.

7. Klinicheskaya xirurgiya. Pod red. Pansыreva Yu.M. M. «Meditsina», 1988

8. Vorobev A Spravochnik prakticheskogo vracha v 3x tomax. 1990

9. Konden R., Neyxus L. Klinicheskaya xirurgiya Moskva. Praktika 1998

10. Nazirov F.G., Denisov I.I., Ulugbekov E.G. Spravochnik-putevoditel praktikuyuщego vracha. Moskva, 2000.

11. Petrovskiy B.V. red. Rukovodstvo po xirurgii (v 12 tomax) M.Meditsina 1959-1966.
II. Qo‘shimcha:

12. Astapenko V.G. Prakticheskoe rukovodstvo po xirurgicheskim boleznyam. Minsk, 2004.

13. yeroxin I.A., Gelfand B.R., Shlyapnikov S.A. Xirurgicheskie infeksii. Sankt-Peterburg, 2003.

14. Savelev V.S. 50 leksii po xirurgii. Moskva 2004.

15. Osnovы operativnoy xirurgii. Pod red. S.A.Simbirseva, 2002.

16. Prikladnaya laparoskopicheskaya anatomiya: bryushnaya polost i malыy taz. Vind G. Dj. 1999 god

17. Ambulatory colorectal surgery. Ambulatory colorectal surgery / edited by Laurence R. Sands, Dana R. Sands.- New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2009.- 354 p.

18. Diagnosticheskiy spravochnik xirurga – Astafurov V.N. 2003.

19. Atlas drenirovaniya v xirurgii – Gulman M.I. 2004.

20. Odnoryadnыy neprerыvnыy shov anastomozov v abdominalnoy xirurgii – yegiev V.N. 2002g

21. Zdravыy smыsl v neotlojnoy abdominalnoy xirurgii – Moshe Shayn.2003g

22. Neotlojnaya abdominalnaya xirurgiya – Maystrenko N.A.2002g



23. Abdominalnaya xirurgiya – Grigoryan R.A. V 2-x tomax.2006g

24. Xirurgicheskaya operatsiya. Rasstroystvo gomeostaza, predoperats. podgot. - I.Ya.Makshanov. 2002 g.

Yüklə 111,12 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə