Demande de renouvellement d’autorisation d’un programme d’Éducation thérapeutique du patient aupres de l’ars auvergne Rhône-Alpes



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#99026




DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION

D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

AUPRES DE L’ARS Auvergne Rhône-Alpes

La demande de renouvellement d’autorisation instruite sur la base du présent dossier accompagnée du rapport d’évaluation quadriennale du programme doit être adressée, 4 mois avant la date d’expiration de la décision d’autorisation initiale :


 Sous pli recommandé avec accusé de réception, au :



Délégué(e) départemental(e) de l'ARS Auvergne Rhône-Alpes

(Dans le ressort départemental duquel le programme d'ETP est destiné à être mis en œuvre)


Adresse sur le site :

http://www.ars.auvergne-rhone-alpes.sante.fr/Nous-contacter.185591.0.html

‚ et sous format électronique par mail à : ars-ara-prevention-promotion-sante@ars.sante.fr


Le Directeur Général de l’ARS dispose d’un délai de 2 mois à compter de la date de réception d’une demande complète pour se prononcer sur la demande de renouvellement d’autorisation. L’autorisation est réputée acquise au terme de ce délai. La décision de renouvellement d’autorisation est valable pour 4 ans.



Une décision de renouvellement d'autorisation ne vaut pas accord de financement.


« L’évaluation quadriennale, qui se déroule la 4ème d’année d’autorisation, est une démarche de bilan des 3 années de mise en œuvre du programme depuis la date de la dernière autorisation par une ARS. Elle permet aux équipes et aux coordonnateurs de prendre des décisions sur les changements et les conditions nécessaires à la poursuite du programme d’ETP. Elle a pour caractéristiques d’être orientée à la fois sur les résultats attendus de l’ETP ou effets et sur les évolutions du programme dans son contexte de mise en œuvre, et d’être réalisée par l’équipe et le coordonnateur, éventuellement avec une aide extérieure.

L’évaluation quadriennale est communiquée aux bénéficiaires et aux professionnels du parcours. Elle est transmise à l’ARS lors de la demande de renouvellement de l’autorisation1. »

Intitulé du programme :      

Date d’autorisation initiale du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _


N° de décision d'autorisation du programme :      ………………………………………………………………………..
Dates des éventuelles décisions modificatives du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Motifs concernant ces modifications :




1 – La structure porteuse du programme
Nom/Raison sociale :……………………………………………………………………………………………
Adresse du siège social :……………………………………………………………………………………...

…………...………………………………………………………………...........................................................

Statut juridique : ……………………………………………………………………………………...............
N° FINESS :……..…….………………………………………………………………………………………….
Représentant légal de la structure "promotrice" (Nom / Prénom / fonction) :…………………………..

…………...………………………………………………………………...........................................................

Courriel du représentant légal : ………………………………………@ …………………………………...
Adresse de correspondance (si différente du siège social) : …………………………………………………. …………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° FINESS entité juridique ou SIREN :…..…….……………………………………………………………

Téléphone : __ / __ / __ / __ / __ Télécopie : __ / __ / __ / __ / __

Si le programme comporte plus d’une structure d’accueil, fournir, pour chaque structure, ces mêmes informations.


2 - L’équipe
Le coordonnateur du programme 2:

Nom Prénom: ………...……………………………………………….............................................................
Adresse professionnelle :………..……………………………...............................................................

…………...………………………………………………………………...........................................................

…………...………………………………………………………………...........................................................
Téléphone : __ / __ / __ / __ / __

Courriel : ……………………………………………@ …………………………………………..………………...
Fonction : ………...…………...………………………………………………………………...........................

Préciser l'organisme d’appartenance si celui-ci est différent du porteur de programme :………….. ………..............................................................................................................................................

En préciser le statut juridique : …………………………………………………………………………….



Formation spécifique de coordinateur d' ETP3 Oui  Non 

Si non : préciser les expériences en matière de coordination des soins et/ou d’encadrement d’une équipe soignante ou justifier le choix de ce coordonnateur
Le coordonnateur du programme a-t-il changé depuis la décision initiale d’autorisation ?
Oui  Non 
Si oui, en avez-vous fait la déclaration auprès de l’ARS ? Oui  Non 

Si non, quelle a été la date de prise de fonction ? _ _ / _ _ / _ _ _ _

Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le changement du coordonnateur mentionné à l’article R. 1161-3 du Code de la Santé Publique est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS (cf. article 4 de la décision d’autorisation).

Joindre impérativement, la photocopie du ou des documents attestant la formation du coordonnateur.

Précision : L'attestation de formation, délivrée par un organisme de formation, est fournie pour chaque membre de l'équipe et doit notamment mentionner le nombre d'heures et le programme (principaux thèmes abordés) de la formation suivie.
La liste des intervenants dont le coordonnateur :

La composition de l’équipe intervenant de la mise en œuvre du programme d’ETP a-t-elle changé depuis l'autorisation initiale? Oui  Non 




Nom Prénom

Catégorie des intervenants 4

Organisme d'appartenance (préciser le statut juridique)

Rôle dans le programme5

Formation de 40 heures minimum pour dispenser ou coordonner l’ETP

(Joindre l’attestation délivrée par l’organisme de formation)



Engagement à suivre une formation de 40 heures pour dispenser ou coordonner l’ETP

(Joindre un justificatif)




Nouveau membre depuis la décision initiale (oui/non)

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L’équipe comporte-elle un ou plusieurs patients intervenant dans la mise en œuvre du programme 
Oui  Non 

Conformément aux articles L. 1161-1 et L. 1161-4 du code de la santé publique :

«Dans le cadre des programmes (d’éducation thérapeutique), [...] tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l’exploitation d’un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d’un dispositif médical ou d’un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit. Les programmes (d’éducation thérapeutique), [...] ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à l’exploitation d’un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché d’un dispositif médical ou d’un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé...»


Joindre impérativement, pour chaque membre de l’équipe, la photocopie du ou des documents attestant de la formation à l’ETP.

Précision : L'attestation de formation, délivrée par un organisme de formation, est fournie pour chaque membre de l'équipe et doit notamment mentionner le nombre d'heures et le programme (principaux thèmes abordés) de la formation suivie.
3 - Le programme
A quel(s) problème(s) de santé le programme d'ETP s'adresse t'il ? :

Une ou plusieurs des 30 affections de longue durée exonérant du ticket modérateur (ALD 30) Préciser laquelle ou lesquelles :      ……..………………………………………………………………………………………..

 Une ou plusieurs maladies rares. Préciser :      ………………………………………………………….

 Une priorité régionale inscrite au PRS. Préciser :      …………………………………………………..

 Autre. (Préciser) :      …..………………………………………………………………………………........

A qui s'adresse votre programme (plusieurs choix possible) ?

 Enfants de moins de 16 ans

 Adultes de 16 à 65 ans

 Plus de 65 ans



Est-il adapté aux populations précaires ? Oui  Non 

Le programme est-il réalisé ?

 En ambulatoire

 Au cours d'hospitalisation (Hospitalisation complète ;MCO, SSR, PSY ; Hospitalisation de jour)

 Les deux (réalisation « mixte »)



Quelle sont la/les zone(s) géographique(s) couverte(s) par le programme ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Informations relatives à une modification apportée au programme initialement autorisé concernant :


  • les objectifs :

 ……………………………………………………………………………………………………………

  • la population concernée :

…………………………………………………………………………………………………………………

  • les lieux d’accueil :

…………………………………………………………………………………………………………………

  • l’équipe (cf. tableau en point 2) :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

  • l’implication de patients ou d’aidants ressources :

…………………………………………………………………………………………………………………

  • la coordination (cf. point 4) :

…………………………………………………………………………………………………………………

  • la confidentialité (cf. point 5) :

…………………………………………………………………………………………………………………

  • les sources de financement (cf. point 7) :

………………………………………………………………………………………………………………………
Les justificatifs à ces modifications doivent être joints à la demande de renouvellement.

L’annexe 1 est un outil d’aide à la formalisation du descriptif du programme : ne pas la renseigner si aucun changement n’est apparu depuis l’autorisation initiale de mise en œuvre du programme.
Joindre impérativement à la demande de renouvellement le rapport d’évaluation quadriennale :

cf. modèle type de la HAS proposé en annexe 4.


4 - La coordination
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d’information entre les intervenants au sein du programme sont envisagées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d'information avec les autres intervenants du parcours de soins du patient, notamment son médecin traitant, sont prévues.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Coordination avec le médecin traitant :

Quelles sont les modalités éventuelles d’intervention du médecin traitant dans le programme ?

 Elaboration du bilan éducatif partagé Oui  Non 

 Co-construction avec le patient de son programme personnalisé Oui  Non 

 Animation d’ateliers Oui  Non 

 Evaluation individuelle du patient (compétences acquises, suivi éducatif Oui  Non 

Autres, (préciser) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Les documents suivants sont-ils transmis au médecin traitant ? :

La synthèse du bilan éducatif partagé et le programme personnalisé Oui  Non 

L’évaluation des compétences acquises par le patient à l’issue du programme et des préconisations pour poursuivre l’ETP Oui  Non 

Un Dossier Patient Partagé « Education thérapeutique » est-il renseigné ? Oui  Non 



Précisions éventuelles :


Joindre un modèle de courrier au médecin traitant.

5- La confidentialité

Décrire selon quelles modalités la confidentialité des données (y compris informatisées, le cas échéant) concernant le patient est assurée ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Décrire selon quelles modalités le consentement du patient pour l’entrée dans le programme et son accord pour la transmission des données le concernant seront recueillis.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le cas échéant, l’exploitation des données individuelles donnera-t-elle lieu à une demande d’autorisation auprès de la CNIL ? Oui  Non 
Joindre si nécessaire le document d’information du patient mis à jour concernant le programme et une copie de la nouvelle version de la charte d’engagement (cf. annexe 2) signée par l'ensemble des membres de l’équipe actuelle.

6 - L’évaluation du programme

Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quels éléments sera réalisée l'évaluation annuelle du programme d'ETP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quels éléments sera réalisée l'évaluation quadriennale du programme : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le principe d'une évaluation annuelle et d'une évaluation quadriennale de chaque programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) est prévu dans le cahier des charges national. La HAS en a produit les guides méthodologies téléchargeables sur WWW.has-sante.fr repris par la synthèse en annexe 3.
Chaque année, avant le 31 mars de l'année N, avec la confirmation de la poursuite du programme autorisé, son actualisation éventuelle (effectifs, formations …) les indicateurs de l'année N-1, détaillés dans l'annexe 5 seront à transmettre à l'ARS ARA, Pôle Prévention Promotion de la Santé, autorisation des programmes d'ETP.


7– Le financement

Lister les sources de financement et leurs montants :



Sources

Montant

Remarques

……….

……….

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……….

……….

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……….

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……….

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……….

……….

……….

……….

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Dossier envoyé le :      

Signature du représentant de la structure porteuse du programme :      
Signature du représentant de l'association ayant participé à la co-construction ou participant à la mise en œuvre du programme :      
Signature du responsable de l'équipe médicale ayant participé à la co-construction ou participant à la mise en œuvre du programme par une association:      

Annexe 1
Description du programme d’éducation thérapeutique : ce tableau donne le cadre pour une description synthétique du programme tel que mis en œuvre actuellement. Si besoin expliciter les changements survenus depuis l’autorisation initiale



Situation(s) clinique (s) couverte (s)





Patients et proches concernés par le programme d’éducation thérapeutique (distinguer patients hospitalisés ou non/patients adultes ou enfants /programme ambulatoire strict ou pas).




Définir la population cible : âge, gravité de la maladie, le cas échéant genre, critères de vulnérabilité, particularités géographiques




Décrire les critères d’inclusion ou de priorités dans l’accès au programme







Objectifs du programme d’éducation thérapeutique (objectif général et objectifs spécifiques)




Critères de jugement de son efficacité (critères cliniques, qualité de vie, autonomie, critères psycho-sociaux, recours au système de soins, biologiques,…)







Implication ou participation des professionnels et des patients concernés dans l’élaboration du programme







Données d’efficacité disponibles prises en compte dans la formulation du programme







Mode d’entrée dans le programme (orientation par le médecin traitant, par un professionnel de santé de 1er recours, par un médecin spécialiste libéral ou hospitalier, autre modalité, précisez…)







Place de l’éducation thérapeutique dans le parcours de soins du patient (offre initiale, suivi régulier, suivi approfondi), éléments de coordination.







BEP (Bilan Educatif Partagé)

Décrire les modalités de réalisation et annexer le support utilisé









Décrire les modalités d’élaboration du programme personnalisé




L’organisation des séances (nombre de modules différents potentiellement proposés).

Pour chaque séance ou atelier proposé, décrire rapidement les compétences visées, les intervenants, le type d’intervention-collective ou individuelle, la durée prévue et enfin les instruments d’évaluation prévus










Entretien de synthèse : évaluation des compétences acquises, formalisation d’un projet de suivi éducatif…







Les séances dites « d’ETP par téléphone »ne sont pas actuellement reconnues comme des modalités de séances d’ETP à part entière ; ce qui ne remet nullement en question l’intérêt et/ou la nécessité de contacts ou relances téléphoniques dans le parcours éducatif.

Mise en place d’un dossier d’éducation thérapeutique (papier ou informatique)








Annexe 2

Logo de la structure

CHARTE D’ENGAGEMENT POUR LES INTERVENANTS

DES PROGRAMMES D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

AUTORISÉS PAR LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ




INTITULE DU PROGRAMME ETP :

COORDONNATEUR DU PROGRAMME :

Cette charte d’engagement est destinée aux divers intervenants impliqués dans des programmes d’éducation thérapeutique du patient, qu’ils soient professionnels de santé ou non ou patients intervenants. Elle vise à énoncer des principes de fonctionnement communs pour l’ensemble des intervenants quel que soit leur statut.

Préambule: respect des principes législatifs et des règles déontologiques en vigueur

La présente charte s’inscrit dans le respect des articles L.1110-1 à L.1110-11 du code de la santé publique. Elle ne saurait déroger aux obligations professionnelles ni aux codes de déontologie en vigueur. En particulier, chaque professionnel intervenant dans le programme est tenu au respect du code de déontologie propre à sa profession lorsqu’il existe 6(1).



Article 1er

Respect de la personne et non-discrimination

L’éducation thérapeutique est proposée à toutes les personnes atteintes de maladies chroniques qui en ont besoin.

Elle concourt à la nécessaire prise en charge globale (biomédicale, psychologique, pédagogique et sociale) de chaque personne malade. La proposition de participer à un programme d’ETP ne doit faire l’objet d’aucune discrimination, notamment en raison du mode de vie, des croyances, des pratiques en santé, des prises de risque et des comportements des personnes malades.

Article 2

Liberté de choix

La personne malade peut librement choisir d’entrer ou non dans un programme d’éducation thérapeutique. Elle peut le quitter à tout moment, sans que cela puisse constituer, de la part de l’équipe soignante qui assure habituellement sa prise en charge, un motif d’interruption du suivi médical ou de la thérapeutique. Cette liberté de choix suppose notamment que toute personne malade soit informée des programmes d’éducation thérapeutique susceptibles de la concerner et de leur contenu.



Article 3

Autonomie

L’intérêt des personnes malades doit être au centre des préoccupations de tout programme d’éducation thérapeutique. Celui-ci permet à la personne malade d’être véritablement acteur de sa prise en charge et non uniquement bénéficiaire passif d’un programme. La démarche éducative est participative et centrée sur la personne et non sur la simple transmission de savoirs ou de compétences. Elle se construit avec la personne.

Les proches des personnes malades (parents, conjoint, aidants) sont également pris en compte. Ils sont associés à la démarche si le soutien qu’ils apportent est un élément indispensable à l’adhésion au programme ou à sa réussite.

Article 4

Confidentialité des informations concernant le patient

Le programme d’éducation thérapeutique garantit à la personne malade la confidentialité des informations la concernant.

Les non-professionnels de santé intervenants dans un programme d’éducation thérapeutique s’engagent à respecter les règles de confidentialité 7 (2).

L’exploitation des données personnelles des personnes malades doit respecter les dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (3) 8



Article 5

Transparence sur les financements

Un programme d’éducation thérapeutique du patient ne doit pas poursuivre de visée promotionnelle, notamment au bénéfice du recours à un dispositif médical ou un médicament, conformément aux articles L. 5122-1 et L. 5122-6 du code de la santé publique.

Dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient, les différentes sources de financement sont précisées par les promoteurs.

Article 6

Respect du champ de compétence respectif de chaque intervenant

en éducation thérapeutique

Chaque intervenant au sein de l’équipe pluriprofessionnelle d’éducation thérapeutique agit dans son champ de compétence et assume ses responsabilités propres vis-à-vis de la personne malade. Le médecin traitant est tenu informé du déroulement du programme d’éducation thérapeutique.

Fait à : Le :

LES INTERVENANTS

Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :



Nom, Prénom : Signature :

Profession / Qualité :




Annexe 3



Annexe 4 Programme d’éducation thérapeutique du patient : Rapport synthétique d’évaluation quadriennale

L’équipe a la possibilité d’adapter le format proposé


  1. Le programme et l’identification du coordonnateur et de l’équipe

Date d’autorisation du programme :

Date du rapport d’évaluation quadriennale :

Intitulé du programme :

Identification du coordonnateur (nom, qualité, coordonnées : adresse, mail, téléphone)

Composition de l’équipe au moment de l’évaluation quadriennale, y compris les patients intervenants :

Description succincte du programme : population concernée, objectifs :



  1. Déroulement de l’évaluation quadriennale 

Modalités de déroulement de l’évaluation quadriennale (participants, démarche)

  1. Analyse des effets du programme d’ETP et conclusions

La mise en œuvre du programme d’ETP a-t-elle abouti aux changements attendus chez les bénéficiaires ?

Les effets favorables et ce qui les explique 

Les effets défavorables et ce qui les explique 

La mise en œuvre du programme d’ETP a-t-elle eu des conséquences sur le fonctionnement de l’équipe ?



Les effets favorables et ce qui les explique 

Les effets défavorables et ce qui les explique 

La mise en œuvre globale du programme d’ETP a-t-elle permis son intégration dans l’offre de soins locale ?



Les effets favorables et ce qui les explique 

Les effets défavorables et ce qui les explique 
Conclusions de l’analyse des effets du programme

Actions à poursuivre, améliorations et changements à prévoir relatifs au programme et à sa mise en œuvre

D. Analyse des évolutions du programme d’ETP et conclusions
Comment a évolué la mise en œuvre du programme grâce aux évaluations annuelles ?

Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du programme

Comment ont évolué les indicateurs de fonctionnement, de mise en œuvre, de coordination ?



Tendance des indicateurs et raisons de l’évolution positive, négative, stable des résultats

Comment a évolué la structuration du programme ?



Conformité au programme défini au départ ou écarts
Conclusions de l’analyse des évolutions du programme

Actions à poursuivre, améliorations et changements à prévoir relatifs au programme et à sa mise en œuvre


E. Décision prise pour l’avenir du programme

Argumentaire expliquant la décision pour l’avenir du programme et les actions qui accompagnent cette décision dans l’ordre de priorisation de l’équipe


F. Modalités de mise à disposition du rapport d’évaluation quadriennale aux bénéficiaires et aux professionnels de santé du parcours

Source : Evaluation quadriennale d’un programme d’ETP - Guide pour les coordonnateurs et les équipes. HAS 2014.


Annexe 5 : Indicateurs retenus par l'ARS Auvergne Rhône-Alpes (document adressé par l’ARS en début d’année N au coordonnateur du programme)

A renvoyer systématiquement avant le 31 mars à l'ARS pour le bilan de l'activité de l'année N-1 à ars-ara-prevention-promotion-sante@ars.sante.fr


1 Extrait du Guide méthodologique de la HAS pour les coordonnateurs et les équipes, relatif à l’évaluation quadriennale d’un programme d’éducation thérapeutique du patient

2 Tout savoir sur la fonction de coordonnateur de programme d’ETP : consulter le référentiel de compétences pour coordonner un programme d’ETP http://www.inpes.sante.fr/FormationsEpS/pdf/coordonner-ETP.pdf

3 Arrêté du 14 janvier 2015 modifiant l'arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient

4. Professionnels de santé : médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pharmacien, infirmier, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, pédicure-podologue, diététicien, orthophoniste, orthoptiste … (cf. 4ème partie du Code de la Santé Publique / Les professionnels de la santé)

et autres professionnels : psychologue, éducateur, professeur APA, assistant social …

et patients, patient-experts, représentants d’associations de patients

5. Pour les intervenants directs auprès des patients : préciser sur quelle(s) séances(s).

6 Pour les médecins, le CNOM attire leur attention sur les articles R.4127-2, R.4127-4, R.4125-7, R.4127-35 et R.4127- 36, R.4127-56, R.4127-68 du code de la santé publique.

7 2. Conformément aux dispositions de l’article 226-13 du code pénal.

8 3. Modifiée par la loi no 2004- 801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel.

AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ AUVERGNE-RHÔNE-ALPES

241 rue Garibaldi - CS 93383 - 69418 Lyon cedex 03


04 72 34 74 00 - www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr

Version janvier 2018




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