Demande de subvention «coup de pouce» À la métropole de lyon annee 2018

N° Dossier GDA : ……… ………………………………………………

DEMANDE DE SUBVENTION « COUP DE POUCE »

À LA MÉTROPOLE DE LYON - ANNEE 2018



N.B. : Le dépôt d’un dossier dans ce dispositif exclut une subvention au titre d’une politique publique de la Métropole pour le même projet.

Pour connaître la date butoir de dépôt de dossiers, consultez le site grandlyon.com rubrique vie associative.

NOM DE LA STRUCTURE en toutes lettres et conforme à la déclaration officielle :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nom de la personne en charge du dossier de demande :

Prénom :

T

él. : Courriel : ……………………………………………………………………….………………

MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDÉE A LA MÉTROPOLE DE LYON :
Coût du projet : € En pourcentage du coût de l’action : %

Montant total du budget de l’association : €

Avez-vous déjà obtenu une subvention de la Métropole de Lyon pour le même projet ?
En quelle année ?

Faites-vous une autre demande à la Métropole de Lyon pour ce projet cette année ? .......................................

Description du contenu et des objectifs de l'action / événement :

Date de l'événement ou période concernée par le projet :
Public bénéficiaire de l’action / événement :

Communes concernées :

Nombre de bénéficiaires :

Dont public en difficulté : (RSA, handicap, demandeurs d’emplois…)

Dont public payant :

Plan de communication prévu (supports, affichage, plaquettes) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Joindre une plaquette de présentation ou un flyer si disponible

BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’ACTION
Si vous avez vos propres documents financiers, vous pouvez les fournir en lieu et place de ce document. Ils doivent être certifiés par le trésorier.

CHARGES		PRODUITS
Charges d’exploitation		Produits d’exploitation
·  Achats, consommation	……………………	Ventes
Services extérieurs		- Produits/marchandises - Services/activités………………	…………………………………..……
- (Location, entretien, assurance, études et recherches, divers…)	………..…………	Subventions
Autres services extérieurs		(à détailler par organisme)
-(Honoraires, information, communication, transports/déplacements, poste et Télécom, cotisations, divers….)	…....……………	- Union européenne - Commune de…………………………. - Autres (précisez)	…………………… ……………….…. ……………………
·  Impôts et taxes	……………………
·  Charges de personnel
- (Rémunérations, charges sociales, frais de formation salariés et frais de formation bénévoles…)	…..………………
Autres charges éventuelles à préciser : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………	Autres produits : - Cotisations - Dons - Autres à préciser : ……………………………………………	…………………… ……………….…. ……………………
·  Excédent	……………………	Déficit	……………………
TOTAL GÉNÉRAL	……………….	TOTAL GÉNÉRAL	……………….
Emploi des contributions volontaires en nature		Contributions volontaires en nature
		Prestations/Dons en nature	……………………
Mise à disposition de biens et service (locaux, matériel…) Personnel bénévole	…………………………………………	Bénévolat	……………………
TOTAL DES CONTRIBUTIONS EN NATURE	……………………	TOTAL DES CONTRIBUTIONS EN NATURE	……………………

Certifié par le trésorier : Prénom, Nom : Signature :

FACULTATIF : AVIS CONSULTATIF D’UN ÉLU DE LA MUNICIPALITÉ
Nom de la commune  :
Nom de l’élu municipal signataire :

Avis sur le projet proposé et sur l’association :

La commune soutient-elle ce projet/l’association financièrement ?
Date et signature : Cachet de la Mairie :


RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’ASSOCIATION OU LA STRUCTURE

• 
  Objet social et activités de l'association :
  

• 
  Votre association est-elle affiliée à une fédération ? : oui  non 
  

Si oui : nom de la fédération :

N° affiliation :

• 
  Adresse de votre structure :
  

Siège social : Antenne locale :

Code Postal : Ville : Code Postal : Ville :

Tél. : Courriel : site internet :

Nature juridique : Numéro d’enregistrement préfecture :

N° SIRET : /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /-/_ /_ /_ /_ /_ / CODE NAF : /_ /_ /_ /_ /_ /

Date de parution au JO : .................................

Agrément : Ministère de : en date du :

Reconnaissance d’utilité publique – décret n° : en date du :

Reconnaissance d’intérêt général – en date du :

Assujettissement TVA :.......................

(Une copie de la fiche INSEE est à joindre à ce dossier)

Composition du Conseil d’administration et du bureau :

Président	Nom :	Prénom :
	Tél. :	Courriel :
Trésorier	Nom :	Prénom :
	Tél. :	Courriel :
Secrétaire	Nom :	Prénom
	Tél. :	Courriel :

Si nécessaire, vous pouvez nous joindre en annexe la composition détaillée du Conseil d’administration.
Adhérents :

Nombre total d’adhérents : Membres actifs bénévoles :

- Description des activités de l’association

- A quels publics s’adressent vos activités ? (RSA, handicap, demandeur d’emploi…)

- Les activités de votre association entrent-elles dans un dispositif susceptible de lui apporter des financements spécifiques ? (Exemple : politique de la ville, RSA, contrat enfance, jeunesse, contrat éducatif local)


RÉFÉRENCES BANCAIRES

IMPORTANT :
Scotcher ou coller (ne pas simplement agrafer)

sur cet emplacement un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal

libellé obligatoirement au nom de l’ASSOCIATION ou de la structure

Vous pouvez également nous faire parvenir le RIB par scan à l’adresse mail en bas de la page

RAPPEL DES AIDES OBTENUES PRECEDEMMENT

Subvention	2016		2017		demande pour 2018
	en euros	motif de l'aide	en euros	motif de l'aide	en euros	motif de l'aide
Métropole (autres directions à préciser)
Commune (à préciser)
Autres (à préciser)

Je soussigné,……………………………………………….., certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le dossier joint sont exacts et que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants.

Le signataire devra parapher chacune des pages de la demande.

Le Trésorier Le Président ou le représentant légal de la personne morale

Nom : …………………………………………………………… Nom :………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………

Fonction :…………………………………………………………

A……………………………… le ………………………………. A…………………………………le…………………………………………

Signature : Cachet de l’association : Signature :

Dossier à compléter et à remettre complet à la Métropole de Lyon - Délégation Développement économique Emploi et Savoirs Direction Culture et Vie associative, 20 rue du Lac - CS 33569, -69505 Lyon cedex 03 ou [e-mail].

Fournir vos comptes de résultats et bilan de la dernière année clôturée. Si vous ne disposez pas de documents propres à l’association, vous pouvez utiliser les formulaires proposés sur le site : grandlyon.com.

Dispositif Coup de Pouce