DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION PEDAGOGIQUE
Aux Masters 2 Recherche
Sciences, Technologies, Santé
Année universitaire 2012-2013
Dossier à renvoyer à la :
Direction de la Recherche et de la Valorisation de l’INSA de Rouen
Contact : Rachel MAEGHT : 02.32.95.98.64
scolarite@insa-rouen.fr
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Direction de la Recherche et
de la Valorisation
BP 08 Avenue de l’Université
76801 SAINT ETIENNE DU ROUVRAY
PARTIE A COMPLETER PAR L’ETUDIANT
Mle M. Nom : Prénom :
Situation de famille : Nationalité :
Né(e) le : à : Pays :
Joindre un acte de naissance traduit en français et certifié conforme
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Adresse dans le pays d’origine :
N° : Rue :
Ville : Pays :
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Adresse en France :
N° : Rue :
Ville : Pays :
Tél. Mobile : Courriel :
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Personne à joindre en cas d’urgence :
Nom et Prénom : Tél. :
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Sollicite une inscription au Master 2 Recherche pour l’année universitaire 2012-2013
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Mention
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Spécialité
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Parcours
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Chimie
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Chimie
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Chimie
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Polymères et Surfaces
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Informatique, Génie de l’Information et des Systèmes
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Systèmes de Traitement des Informations Multimédia
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Mathématiques
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Mathématiques Fondamentales et
Appliquées
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Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur
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Energie, Fluides et Optiques
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Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur
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Sciences des Matériaux
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Mécanique, Matériaux
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Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur
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Sciences des Matériaux
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Mécatronique
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Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur
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Bâtiment et Travaux Publics
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SITUATION ACTUELLE : Préciser si études en cours (établissement/diplôme), salarié (entreprise), autre :
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TYPE DE BACCALAUREAT : Mention : Obtenu en : Nature de l’option :
Etablissement d’inscription : Ville ou Pays :
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FORMATION UNIVERSITAIRE : indiquer votre n° INE :
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A compléter par les étudiants autres que les élèves ingénieurs INSA
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ANNEE
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FORMATION
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DIPLOME OBTENU
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ETABLISSEMENT D’INSCRIPTION
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STAGE/EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
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Dates
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Entreprises
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Services
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Missions
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Avez-vous l’intention de demander une dispense ou équivalence de diplôme : OUI NON
Si OUI, veuillez compléter le document en fin de dossier.
PIECES A JOINDRE
. 2 photos d’identité (dont une collée sur le document)
. Lettre de motivation
. Curriculum Vitae
. Copie des diplômes obtenus
. Copie des relevés de notes traduits en français et certifiés conformes
Lors de votre inscription administrative, il vous sera demandé de présenter les diplômes originaux
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A, le Signature de l’étudiant,
Cadre réservé au Responsable du Master 2 Recherche
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Avis :
Date et signature, :
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Cadre réservé au Directeur de l’établissement d’inscription
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Avis et remarques éventuelles :
Nom et Prénom :
Date et signature :
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Note importante :
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté par la Direction de la Recherche et du Développement de l’INSA
PRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE EN VUE D’ETUDES SCIENTIFIQUES
SOUMISE A VALIDATION DE NIVEAU RECONNU EQUIVALENT
A compléter par les étudiants qui n’ont pas de diplôme requis pour s’inscrire à un Master 2 Recherche
ETAT CIVIL
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Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Pays : Nationalité :
Adresse dans le pays d’origine :
N° : Rue :
Ville : Pays :
Adresse en France :
N° : Rue : Code Postal :
Ville : Pays :
Email : Tél.
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Titulaire du baccalauréat ou d’un titre réglementairement admis en DISPENSE ou EQUIVALENCE –
Série ou Nature : Obtenu le :
Sollicite une dérogation en vue d’une inscription à un Master 2 Recherche Sciences et Technologies :
Mention : Spécialités :
Etudes suivies après l’obtention du baccalauréat :
Année
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Diplôme
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Etablissement d’inscription
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Résultat
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Baccalauréat
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Fait à, le
Signature de l’Etudiant,
Avis du Responsable de la formation
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Décision du Directeur de l’établissement d’inscription
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Date et signature,
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Date et signature,
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Pièces à joindre :
- Photocopie certifiée conforme des diplômes obtenus
- Traduction légalisée pour les titres étrangers
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