Dossier de pre-inscription pedagogique

DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION PEDAGOGIQUE Aux Masters 2 Recherche Sciences, Technologies, Santé Année universitaire 2012-2013 Dossier à renvoyer à la : Direction de la Recherche et de la Valorisation de l’INSA de Rouen Contact : Rachel MAEGHT  : 02.32.95.98.64 [e-mail]

Direction de la Recherche et

de la Valorisation

BP 08 Avenue de l’Université

76801 SAINT ETIENNE DU ROUVRAY

Partie à compléter par l’étudiant  Mle  M. NOM :        Prénom :       Né(e) le :       à :       Pays :       Courriel :       Département d’Enseignement :       Année d’inscription :       Sollicite une inscription au Master 2 Recherche pour l’année universitaire 2012-2013 Mention Spécialité Parcours  Chimie Chimie  Chimie Polymères et Surfaces  Informatique, Génie de l’Information et des Systèmes Systèmes de Traitement des Informations Multimédia  Mathématiques Mathématiques Fondamentales et Appliquées  Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur Energie, Fluides et Optiques  Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur Sciences des Matériaux Mécanique, Matériaux  Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur Sciences des Matériaux Mécatronique  Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur Bâtiment et Travaux Publics

 Pièces à joindre : Lettre de motivation Copies des relevés de notes cursus ingénieur

A, le Signature de l’étudiant,

Cadre réservé au responsable de la Formation d’origine ou du Directeur de département d’origine

Avis et remarques éventuelles :       Nom-Prénom :       Date et signature :      

Cadre réservé au Responsable du Master 2 Recherche

Avis et remarques éventuelles :       Nom-Prénom :       Date et signature :      

Cadre réservé au Directeur de l’établissement d’inscription

Avis et remarques éventuelles :       Nom et Prénom :       Date et signature :