Enerji SÜleyman demirel üNİversitesi Hİdrojen teknolojileri araştirma ve uygulama merkezi

ENERJİ	SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ HİDROJEN TEKNOLOJİLERİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ Telefon : [phone] e-posta : [e-mail]	ENERJİ
	ATOMİK KUVVET MİKROSKOBU (AFM) ANALİZ İSTEK FORMU

MÜŞTERİ BİLGİLERİ	Ad, Soyad:
	Kurum/Kuruluş/Üniversite, Fakülte, Bölüm:						Tel: e-Posta: Adres:
	Analiz ücreti: ☐ Projeden karşılanacak* ☐ Kendim ödeyeceğim** *Analizden sonra fatura düzenlenir. **Analiz ücreti ödendikten sonra analize başlanır.
FATURA ve PROJE BİLGİLERİ	Vergi Dairesi: Vergi/T.C. No: Fatura Adresi:					Destekleyen Kurum/Birim*: Proje No*: Projenin Tam Adı*: Proje Yürütücüsünün Adı, Soyadı*: İmzası*: *Ücret projeden karşılanacaksa bu alanların doldurulması zorunludur.
DENEY BİLGİLERİ	İSTENİLEN DENEY/ANALİZ							NUMUNE HAZIRLIK
	Vurma Yöntemi ☐ Profilometre ☐ Tercih Edilen İnceleme Alanı : ….. (µm^2) Analiz sonuçlarını; Örnek/Örneklerde belirttiğim test ve analizlerin yapılarak sonuç raporunun/raporlarının tarafıma ☐Elden ☐ Posta ☐ E-Posta ☐ Kargo ile iletilmesini							Mevcut Tip ☐ Yeni Tip ☐ (Tip birim fiyatı 120 T’dir ve herhangi bir indirim uygulanmaz.)
NUMUNE BİLGİLERİ	Numune Sayısı:	…	Numuneler 1’den başlayarak numune sayısına kadar isimlendirilmelidir. Numune sayısı 5’den fazla ise aşağıdaki tabloya ek yapılıp 6 numaralı kod ile devam edilebilir.
	Numune Özellikleri:	Cihaz operatörü ile görüşünüz
	Numune Kodu	Numune Özellikleri (Yukarıdaki numaralandırmayı kullanınız)			Açıklamalar ve Ek Bilgiler (Üretim şekli, Yapılan işlemler vb.)
	1
	2
	3
	4
	5
	Alınması Gereken Güvenlik Önlemleri			☐Yok ☐ Var (Belirtiniz) NOT: İnsan Sağlığına zararlı etkileri varsa önlem alınması açısından mutlaka belirtiniz.
	Numunenin Özel Saklama Koşulları			☐Yok ☐ Var (Belirtiniz)
	Numunelerin Geri İadesini			☐İstiyorum ☐ İstemiyorum

NUMUNE KABUL ŞARTLARI

ATOMİK KUVVET MİKROSKOBU (AFM) NUMUNE KABUL ŞARTLARI Numune sahibi numune gönderirken Deney Hizmet Sözleşmesinde yazılan şartlarla birlikte, aşağıda belirtilen şartlara da uymakla yükümlüdür. Uygun olmayan numune gönderilmesi halinde HİTEM numuneyi kabul etmeme hakkına sahiptir. A. Numunenin Getiriliş Şekli AFM analizleri numune sahibince alınacak randevu ile yapılmaktadır. Numunelerin ENERJİ AUM’ ye getirilmesine kadar geçen sürede muhafazasının sorumluluğu numune sahibine aittir. Numunelerin özel saklama şartları varsa mutlaka Deney İstek Formunda ilgili bölümde belirtilmeli ve önceden ENERJİ AUM’’den saklama olanakları ile ilgili bilgi alınmalıdır. Orijinal numuneyi temsil eden numune/numuneler hacimlerine ve özelliklerine uygun olacak şekilde tercihen polipropilen kaplarda veya cam kaplarda ağzı kapalı olarak teslim edilmelidir. Numune ambalajları, numune bilgileri içeren etikete sahip olmalıdır. Numuneler 1’den başlanarak numune sahibi tarafından mutlaka kodlanmalıdır. Deney Raporunda sadece numune kodları belirtilecektir. B. Ambalaj Şekli ve Numune Miktarı Düzlemsel katı yüzeyler incelenir, numuneler toz ve sıvı olmamalıdır. AFM ile incelenecek yüzey yerleştirme yüzeyine paralel olmalıdır. Yerleştirme yüzeyleri mikroskop camı, silisyum çip gibi düz yüzeyler olmalıdır. Numuneler, bu düz yüzeylere kaplanmalı veya uygun yöntemlerle sabitlenmelidir. Numuneler (incelenecek yüzeyler) için herhangi bir çap sınırlandırılması yoktur. Tek seferde en fazla 45µm x 45µm büyüklüğünde ve daha küçük boyutlarda inceleme yapılabilir. İncelenecek yüzey yapışkan olmamalı, pürüzlülüğü 3 µm’den küçük olmalıdır.. C. Diğer Şartlar AFM analizleri için Atomik Kuvvet Mikroskobu (AFM) Deney İstek Formu (bu form) doldurularak ENERJİ AUM’den randevu alınmalıdır. Analiz ücreti bir projeden karşılanmayacaksa önce analiz ücreti ödenmeli ve dekontla birlikte numuneler ENERJİ AUM’ye getirilmelidir. Analiz ücreti bir projeden karşılanacaksa proje bilgileri ile imzalar eksiksiz olacak şekilde bu formla birlikte numuneler ENERJİ AUM’ ye getirilmelidir. Analiz sonuçları dijital olarak CD, DVD ya da web ortamında teslim edilir.

GÜVENLİK BİLGİLERİ

GÜVENLİK BİLGİLERİ Numunenin çevreye, insan sağlığına veya cihaza zararlı etkisi ☐ Yoktur ☐ Vardır; Madde güvenlik bilgilerini (MSDS(Material Safety Data Sheet)) yazınız: Kullanıcıya, çevreye veya cihaza zarar verme olasılığı olan numuneler açıklamalar bölümünde belirtilmelidir. Gerekli önlemler alındığında zararlı etkileri giderilebilen numuneler deney için kabul edilebilir. İncelenmesini istediğim numune(ler) için gerekli tüm sağlık, toksik ve güvenlik bilgilerini bu formda belirttiğimi beyan ederim. Analiz isteğinde bulunan Ad, Soyad: İmza: Tarih:

ENERJİ BİRİMİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
Evrak Kayıt No:		Bu formda belirtilen Analizler/Deneyler SÜLEYMAN DEMİREL Üniversitesi ENERJİ ARAŞTIRMALARI VE ARAŞTIRMA UYGULAMA MERKEZİNİN imkânları kullanılarak tarafımdan yapılmıştır. Ad, Soyad ve İmza:
Başvuru Tarihi:
Deney Başlama, Bitiş Tarihi ve Çalışma Süreleri:
Toplam Deney Ücreti: